Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Кафедра госпитальной хирургии Заведующий кафедрой: Ташкинов Николай Владимирович История болезни Кураторы: студенты 507 группы педиатрического факультета Бурбужа В.А Самирнова П.И Рига Е.А Хабаровск, 2019г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ: ФИО: Курдюкова Людмила Семеновна Дата рождения: 01.03.1950 Возраст: 69 лет Пол: женский Палата №10 Место жительства: г. Комсомольск-на-Амуре, пр-кт Победы, д. 20, корп. 3, кв. 26 Место работы: Завод им. Гагарина, электромонтажник, пенсионерка Кем направлена больная: КГБУЗ КОМСОМОЛЬСКА-НА-АМУРЕ Онкологический диспансер г. Госпитализирована в плановом порядке Дата и время поступления: 29.08.2019 09:50 Дата курации: 02.09.2019 Клинический диагноз: Полип сигмовидной кишки. Аденома сигмовидной кишки. Жалобы на момент курации: нет Anamnesis Morbi: Считает себя больной с мая 2019г, когда была обследована (в.ч. ФСК) по поводу хронического панкреатита. Выявлено образование в сигмовидной кишке. Гистология от 20.06.2019г. - тубуло-ворсинчатая аденома с очагами тяжелой дисплазии. Госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ-10 для планового оперативного лечения. Anamnesis vitae: Родилась в г. Комсомольск-на-Амуре в полной семье первым ребёнком. Росла и развивалась согласно возрасту. Образованиеэлектромонтажник. Проживает в благоустроенной квартире. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Приём наркотиков отрицает. Краснухой, корью, ветряной оспой не болела. Гемотрансфузии отрицает. ВИЧ, гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания : Хронический панкреатит. Перенесенные олерации: 2007г -лапаротомия. 2011г-холецистэктомия. 2019г-струмэктомия. Аллергический анамнез: аллергическая реакция на фрукты по типу отёка Квинке. Наследственный анамнез не отягощён. В контакте с инфекционными больными не была. Страдает гипертонической болезнью Status praesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, активна , контактна Кожа: кожные покровы бледного оттенка, чистые, увлажнённые; тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, складка на уровне пупка 2 см, питание удовлетворительное, распределена равномерно. Тип телосложения – нормостенический. Череп обычной формы, лицо симметрично, выражения лица спокойное. Склеры белые, инъекция сосудов умеренная, конъюктива красного цвета, чистая. Слизистая оболочка губ розовая, чистая, влажная. Полость рта: Слизистая оболочка мягкого, твёрдого нёба, преддверия, подъязычной области не изменена. Дёсны не кровоточат, отсутствуют зубы в 1, 2, 3 сегментах, множественные очаги разрушения зубной эмали, требуют санации. Язык обычной формы, увлажнённый розового оттенка с сероватым налётом на спинке и корне языка, сосочки умеренно выражены. Шея: цилиндрической формы, симметрична, пульсация сосудов малозаметна. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Периферические лимфатические узлы: пальпируются: 1) Задние шейные – слева 7 мм, справа 8мм. 2) Подчелюстные – слева 4 мм 3) Подмышечные – слева и справа по 3 мм. Безболезненные, эластичные, кожа над ними не изменена. 4) Паховые – справа 7мм, безболезненные, эластичные, кожа над ними не изменена. Отмечается пастозность нижних конечностей. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрична, тонус мышц конечностей обеих половин тела хороший, сила кистей рук 5 баллов. Костная система развита симметрично, болезненности при пальпации нет. Суставы внешне не изменены, температура симметричная, ограниченности в движениях не отмечается. Система органов дыхания Дыхание свободно, выделений из носа нет, болезненности нет. Голос не изменён, болезненности нет. Грудная клетка симметричная, обе половины синхронно участвуют в дыхании. Выраженных изменений позвоночника нет. Тип дыхания грудной, частота 16 движений в минуту, умеренно по глубине, ритмично. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный легочный звук. Дыхание жесткое, симметрично побочных Сердечно- сосудистая система шумов нет, бронхофония проводится При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация определяются. При пальпации: верхушечный толчок положительный, слабый, низкий, ограниченный, нерезистентный. Границы сердца не расширены Сосуды: наполнение лучевых артерий несимметрично (справа), при полном пережатии артерии ее стенка пальпируется. Пульс – ритмичный , 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, обычной величины, формы. Симптом Квинке отрицателен. Наполнение периферических артерий симметричное, при аускультации крупных сосудов шумов нет. АД: 130/80 Пищеварительная система: Осмотр: живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания не участвует, кожа бледного оттенка, послеоперационный рубец в околопупочной области, выпячивание в околопупочной области 1х2 см. Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области грыжевого выпячивания в околопупочной области, содержимое грыжевого выпячивания вправляется в брюшную полость, размер около 5 см, кашлевой толчок положителен. Симптомы Щёткина-Блумберга, Менделя отрицательны. При глубокой пальпации: • В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 2см, длина 5 см, эластичная, гладкая, безболезненная неурчащая. • В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, длина 3 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. • В правой фланковой области восходящая кишка пальпируется диаметром 3 см, длина 5 см, эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. • Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. • Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. • Большая кривизна желудка при исследовании методом аускультативной аффрикции находится на 2,5 см выше пупка, не пальпируется, область пальпации безболезненна, без утолщений. Малая кривизна – не пальпируется, безболезненна, без утолщений. Тело желудка – при пальпации безболезненно. • Пилоро-дуоденальная зона: кишка не пальпируется, симптом «tractia duodenale» отрицателен. • Поджелудочная новообразований. железа: область пальпации безболезненна, без Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена, перкуторный звук тимпанический, симптом «волны» отрицателен. Стул регулярный, 1 раз в сутки, кал оформленный, без примесей. Печень: размеры печени по Курлову – 9х7х8 см, нижний край пальпируется: острый, безболезненный, без признаков бугристости. Желчный пузырь: симптомы Кера, Курвуазье, Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательны. Селезёнка: перкуторно размеры 9х5 см, при пальпации нижний край селезёнки не пальпируется. Симптом «плавающей льдинки» отрицателен. Мочеполовая система: Область почек не изменена, лёжа и стоя почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Почки при пальпации на спине и на правом и левом боку не пальпируются. Надлобковая область не изменена, при пальпации безболезненна. Половой член не изменён. Яички и мошонка без патологии. При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы: сфинктер нормотоничен, Ампула прямой кишки пуста. Предстательная железа эластичной консистенции, безболезненна при пальпации. Междолевая борозда хорошо прощупывается. Слизистая оболочка над простатой легко смещается, безболезненная без признаков инфильтрации парапроктической клетчатки. Нервно-психическая сфера: Сознание ясное, эмоционально стабилен. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Субъективно зрение и слух без патологии. Местный статус: В околопупочной области определяется грыжевое выпячивание до 5 см, вправимое в брюшную полость, безболезненное при пальпации, грыжевые ворота до 3 см, кожа над грыжевым выпячиванием физиологической окраски, симптом кашлевого толчка положительный. Предварительный диагноз: На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого выпячивания, данных объективного обследования: наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа» План обследования: 1. Обзорная R-грамма брюшной полости. 2. Общий анализ мочи; 3. Общий анализ крови; 4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT; 5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); 6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ; 7. ЭКГ; 8. Флюорография грудной клетки; Результаты обследования: ОАК: гемоглобин 160 г/л; эритроциты 4,81х1012/л; ЦП 0, 99; Тромбоциты 220х109/л; лейкоциты 8,26х109/л. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,47 ммоль/л; общий белок 72,0 г/л; билирубин общий 12,6 мкмоль/л; ОАМ: цвет – соломенно-желтый, полная прозрачность; плотность 1,016; реакция щелочная; белок отрицателен; глюкоза отрицателен; ЭКГ: Ритм синусовый 80-85 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Крупноочаговые рубцовые изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Обоснование клинического диагноза: Диагноз рецидивная вправимая пупочная грыжа установлен на основании жалоб на выпячивание в области пупка, проявляющееся в положении стоя, кашле, натуживании. Из анамнеза: в марте 2017 г. был прооперирован по поводу ущемлённой пупочной грыжи операцией грыжесечения по Мейо. Около 1 месяца назад появилось выпячивание в области пупка, вправимое в брюшную полость. Из данных объективного осмотра: в околопупочной области определяется грыжевое выпячивание до 5 см, вправимое в брюшную полость, безболезненное при пальпации, грыжевые ворота до 3 см, кожа над грыжевым выпячиванием физиологической окраски, симптом кашлевого толчка положителен. Дифференциальный диагноз: В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Возраст больного, четкая связь с анамнезом: «Оперирован в марте 2017 года, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке, произошло ущемление пупочной грыжи. Последнее рецидив около месяца назад, когда впервые появилось грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции, вправимое в брюшную полость, кашлевой толчок положителен. Данные анамнеза и осмотра позволяют с уверенностью поставить диагноз. 1. Прежде всего грыжи необходимо дифференцировать от омфалоцеле, которое определяется уже при рождении и не закрыто кожей. 2. От пупочных и околопупочных грыж необходимо также отличать: - закрытую эвентрацию - выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией); - липому - доброкачественную жировую опухоль, которая характеризуется подвижностью, мягко-эластичной консистенцией, безболезненностью, отсутствием связи с окружающими тканями. 3. Хотя фактически околопупочная грыжа является грыжей белой линии живота, они кодируются по-разному.. Лечение: Основные операции, применяющиеся в настоящее время для лечения пупочных грыж у взрослых - аутопластические способы, предложенные Сапежко (1900) и Мауо (1901). Другие способы фасциальноапоневротической и мышечно-апоневротической пластики практически не применяются вследствие низкой надежности или чрезмерной сложности почти. Широкое распространение получили ненатяжные методы пластики с применением сетки. Если кожа над пупком не мацерирована и не инфицирована, ее можно сохранить. Всех пациентов следует предупреждать, что, возможно, придется удалить пупок. При создании нового пупка необходимо проявлять осторожность ввиду возможных рецидивов в области белой линии живота, где новый пупок фиксирован к фасции. Операция: грыжесечение, герниопластика по Мейо. Тип операции: плановая Анестезия: эпидуральная Время операции 02.11.2017 13:00-14:10 Ход операции: двумя сходящимися разрезами иссечен старый послеоперационный рубец. Выделен грыжевой мешок размерами 2х3 см. Грыжевые ворота – до 1,5см. Мешок вскрыт, содержимого нет, у основания прошит, перевязан, отсечён. Пластика дефекта по Мейо. Резиновый дренаж установлен в рану. Послойно произведено ушивание раны с обработкой краёв. Наложена асептическая повязка. Дневник курации: 02.11.2017 – Состояние больного соответствует тяжести оперативного вмешательства. Пациент в сознании. Жалобы на боль в месте операции, сухость во рту. Гемодинамика стабильная: АД 125/80 мм.рт.ст., пульс 68 в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Физиологические отправления в норме. 03.11.2017 – Состояние больного соответствует тяжести оперативного вмешательства. Пациент в сознании. Жалобы на боль в месте операции, сухость во рту. Гемодинамика стабильная: АД 120/75 мм.рт.ст., пульс 72 в мин. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Газы отходят. Физиологические отправления в норме. Лечение получает. 04.11.2017 – Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы обычной окраски, пульс 72 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут. Повязка сухая. Живот мягкий, умеренно болезненный в области швов. Диурез, стул в норме. Выписной эпикриз: Отделение: хирургическое отделение. ФИО: Червяков Владимир Николаевич Дата рождения 18.06.1958г. Домашний адрес: г. Хабаровск, ул. Воровского 37, кв. 63 Место работы и должность: ООО «Спецстрой России», автокрановщик Дата, время поступления: 01.11.2017 Дата, время выписки: 06.11.2017 Проведено койко-дней: 6 дней Заключительный клинический диагноз: рецидивная вправимая пупочная грыжа. Проведённое лечение: Операция 02.11.17 герниопластика по Мейо; консервативно: симптоматическое лечение (анальгетики, перевязки) Результаты лабораторных исследований: ОАК: эритроциты 5,7х1012/л, гемоглобин 173 г/л, ЦП 0,91; тромбоциты 203х109/л, лейкоциты 9,0х109/л; Биохимия – билирубин 7,2 мкмоль/л, мочевина 5,3 ммоль/л, креатинин 134 ммоль/л, белок 72,3 г/л, гликемический профиль: 6,4 ммоль/л; ОАМ – без особенностей. Рекомендации: швы снять 09.11.2017 в поликлинике. физической нагрузки в течение 1 месяца. Ношение бандажа. Ограничение
