Пациент в сознании ? да НЕТ алгоритм кома неясного генеза сбор анамнеза оценка шкалы Глазко; выполняем поэтапно как в синкопэ( см стр. 5) оценка дыхания сухие свистящие хрипы Везикулярное если по анализам норм, значит скорее всего анафилаксия слушаем легкие несколько раз мелко-,крупнопузырчатые АД низкое АД АД норма высокое норма ОКС ? ГК? ФП? норма бронхообстукция ? низкое анафилаксия ? ЧСС высокое норма ковотечение ? синкопе, гипогликем ? пациент потераял сознание ? дальнейшее обследование НЕТ ДА Анафилаксия анамнез : история с аллергенами, на укус , запахи( духи , краски и т.д.), на еду, лекарственные препараты и др. затрудненное дыхание , язык необычный (м.б отек) по истечению вемени состояние ухудшается аускультация : сухие свистящие хрипы в верхних отделах ( чаще ) , либо отсутствие . Проводим с несколько раз с интервалами т.к. состояние пациента со временем ухудшается и усиливаются шумы ЧДД - нома или повышена ЧСС - повышено ( на периферии пульс может пропасть ) АД- понижено Лечение 1) положение горизонтальное 2) зовем на помощь + СМП ( диагноз и причина ) 3) адреналин в/м 0.5 мг на 3 мл физ раствора или 0.5 мл 0.1 % без физ раствора 4) оксигенотерапия 5) инфузионная терапия 500 мл в/в 6) преднизолон 90-120 мг в/в 7) хлорпирамд 20 мг в/в 8) беродуал 20-50 капель на 1-2 мл ф/р через небулайзер 9) повторная аускультация для оценки эффективности терапии бонхообструктивный синдром анамнез затрудненное дыхание , заболевания легких астма , хобл и др. курит аускультация - сухие свистящие хрипы ЧДД - нормально или повышенное ЧСС - нормальное или повышенное АД- нормальное или повышенное Лечение 1) зовем на помощь + СМП ( диагноз и причина ) 2) беродуал 20-50 капель на 1-2 мл ф/р через небулайзер 3) оксигенотерапия 4) преднизолон 40-50 мг в/в 5) повторная аускультация для оценки эффективности терапии Гипогликемическая кома анамнез может раньше терял сознание, психоэмоциональная нагрузка , слабость , головокужение , тошнота, СД1 , наушение в диете , передозировка препаратами , голодание Оценка шкалы комы глазко ( если не в сознании ) аускультация - норма ЧДД - нормально или понижено ЧСС - выс,норм,низк АД- нормальное или низкое Лечение 1) зовем на помощь 2) берем анализ глюкозы и вводим глюкозу 40 % 40 мл в/в болюсно 1 и 2 пункты нужно делать до или во время физикального обследования после того как пациент потерял сознание 3) проверяем уровень глюкозы ( подтверждаем что была низкая глюкоза) и берем анализ глюкозы второй раз 4) вызываем СМП на гипогликемическую кому 5)оцениваем сознание, если пациент не пришел в себя а глюкоза низкая после второго анализа то вводим 40 мл 40 % глюкозы в/в ( в общей сумме до 100 мл ) , либо как только пришел в сознание а глюкоза низкая то до 100 мл 10 % глюкозы в/в но уже капельно 6) собираем анамнез 7) озвучиваем возможную причину ( нарушение в диете, инсулинома , передозировка сахароснижающими препаратами, стрессовые ситуации при СД1 , попытка сбросить вес при ожирении с помощью препаратов и др.) 8) даем рекомендации о диете , консультацию эндокринолога и т.д. синкопе анамнез может раньше терял сознание, психоэмоциональная нагрузка, панические атаки , проблемы ССС, и др . , слабость , головокужение , тошнота Оценка шкалы комы глазко ( если не сознании ) аускультация - норма ЧДД - выс,норм,низк ЧСС - выс,норм,низк АД- нормальное или низкое Лечение 1) если пациент потерял сознание во время беседы , то придаем нужно положение ( ноги приподнять не выше 30 градусов , расстегнуть воротник , дать понюхать нашатырный спирт , открыть окно ) . Во избежании аспирации во время подъема ног , если у пациента кровотечение из верхних отделов , то будьте готовы услышать звук рвоты и сразу же повернуть голову набок ( или сделайте это заранее ) . 2) зовем на помощь 3) берем анализ глюкозы и вводим глюкозу 40 % 40 мл в/в болюсно 1 - 3 пункты нужно делать до или во время физикального обследования после того как пациент потерял сознание 4) если пациент вернулся в себя то у него синкопе , если нет то скорее всего гипогликемическая кома , анафилаксия , кровотечение 5) проверяем первичный анализ глюкозы ( должна быть в норме , если нет то идем по гипогликемической коме ) 6) если пациент не пришел в сознание то брем анализ на гемоглобин и проводим ректальное исследование на оценку скрытой крови + аускультируем легкие 7)если пациент не пришел в сознание , аускультация в норме , гемоглобин в норме то заказываем анализ экг. Если гемоглобин низкий , аускультация норм , то кровотечение . Если Гемоглобин в норме , аускультация сухие свистящие хрипы то анафилаксия 8) оценка ЭКГ ( если есть нарушения ритма или блокады то синкопа кардиогенного генеза вызываем СМП ). Пациент должен проснуться на каком то из этапов (3-6). Если пациент не проснулся то необходимо искать другую причину : анафилаксия и др ( опять же аускультация в помощь ) 9)оцениваем сознание, собираем анамнез ( назначаем все оставшиеся анализы если не заказали на гемоглобин , экг и глюкоза ) 10) озвучиваю форму синкопе ( ортостатическая , нейрогенная, кардиогенная, гипервентиляционная ) 11) дал рекомендации 12)госпитализировал если синкопе кардиогенного генеза скрытое кровотечение анамнез : слабость, язвенный анамнез,НПВС, стрессязвы, алкоголизм , ФП ( кровотечение из-за медикаментозных препаратов т.к. варфарин), травмы, по истечению времени состояние ухудшается, рвота кофейней гущей( желудок) или алой кровью ( из пищевода ) аускультация : норма ЧДД - норма или повышена ЧСС - повышено ( на периферии пульс может пропасть) АД- понижено пальпация живота - боль в нижних отделах( нижнее кровотечение ) боль в верхних отделах ( верхнее ) либо без болей ( пищевод или ректальные вены ) Пальцевое ректальное исследование с пробой с перекисью водорода - цвет черный - верхние отделы живота ( шипение на перекись может не быть ) , с прожилками крови - нижние отделы живота ( шипение в ответ на перекись водорода) кожные покровы и конъюнктива склер - бледная ---------------------------------------------Если по ошибке заказали ЭКГ-на экг может наблюдаться депрессия или ж элевация ST ( из за тахикардии и гипоперфузии, которая ведет к ишемии ) - внимательно спрашивайте анамнез , прежде чем совершать манипуляции Лечение 1) заказываем анализ на гемоглобин ( можем во время физикального обследования ) 2) придаем нужное положение ( головной конец приподнять , если кровотечение в верхних отделах; приподнять ноги , если патология в нижних отделах ) 3) зовем на помощь + СМП ( диагноз и место кровотечения ) 4) считаем индекс Альговера ( ЧСС/САД ) 5) инфузионная терапия в зависимости от индекса альговера 0.6-0.8 - 500 мл 0.9-1.2 - 1000 мл 1.3-1.4 - 1500 мл >1.5 - > 1500 мл 6) оксигенотерапия Гипертонический криз осложненный ( отек легких) анамнез затрудненное дыхание , АГ, головкружение, боли в сердце , головные боли, мушки , звуки в ушах , одышка и др аускультация мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах, крупнопузырчатые могут быть в верхних отделах ЧДД - выс, норм, низк ЧСС - выс, норм, низк АД- повышенное Лечение 1) зовем на помощь + СМП ( на ГК с отеком легких ) 2) положение сидячее , ноги вниз 3) каптоприл 25 мг под язык 4) измеряем давление : если давление упало более чем на 25 % от изначального , то фуросемид 20 мг в/в ; если давление упало не более чем на 25% то фуросемид 40 мг в/в 5) оксигенотерапия 6) измеряем Ад 7)повторная аускультация для оценки эффективности терапии ФП осложненная отеком легких анамнез затрудненное дыхание , головкружение, боли в сердце, перебои в сердце , головные боли, одышка и др аускультация мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах, крупнопузырчатые могут быть в верхних отделах ЧДД - выс, норм, низк ЧСС - выс, неритмичное слабого наполнения АД- норма Лечение 1) назначаем экг для ( можно во время физикального обследования ) - ФП 2) зовем на помощь + СМП ( на ФП с отеком легких ) 3) положение сидячее , ноги вниз 4) фуросемид 40 мг в/в 5) оксигенотерапия 6) измеряем Ад 7)повторная аускультация для оценки эффективности терапии ОКС с подъемом ST ( либо с БЛНПГ) анамнез затрудненное дыхание , АГ, головкружение, боли в сердце , головные боли, мушки , звуки в ушах , одышка, мб в виде бронхиальной астмы , болей в животе , безболевая , цереброваскульярная и д.р Ключевые - стресс , физ нагрузка , холодный пот , страх смерти аускультация - норма ЧДД - выс, норм, низк ЧСС - выс, норм, низк АД- выс, норм, низк ___________________ Убедитесь что это не кровотечение т.к. на экг может наблюдаться элевация ST ( из-за тахикардии и гипоперфузии, которая ведет к ишемии ) внимательно спрашивайте анамнез , прежде чем совершать манипуляции Лечение 1) назначаем ЭКГ ( элевация ST либо БЛНПГ ) 2) зовем на помощь + СМП ( на ОКС с ST или БЛНПГ ) 3) положение горизонтальное ( покой ) 4) изокет спрей 1-2 раза 5) измеряем АД 6) АСК - 300 мг разжевать , клопидогрель - 600 мг проглотить 7) если ЧСС более 90 уд/мин , и нет аллергии или БА на БАБ то метопролол 25 мг проглотить если аллергия или БА то верапамил 40 мг проглотить если нормокардия 60-90 или блокады проводящей системы то не назначаем ничего ( говорим что не надо ) 8) госпитализация ОКС без подъема ST анамнез затрудненное дыхание , АГ, головкружение, боли в сердце , головные боли, мушки , звуки в ушах , одышка, мб в виде бронхиальной астмы , болей в животе , безболевая , цереброваскульярная и д.р Ключевые - стресс , физ нагрузка , холодный пот , страх смерти аускультация - норма ЧДД - выс, норм, низк ЧСС - выс, норм, низк АД- выс, норм, низк ___________________ Убедитесь что это не кровотечение т.к. на экг может наблюдаться депрессия ST ( из-за тахикардии и гипоперфузии, которая ведет к ишемии ) - внимательно спрашивайте анамнез , прежде чем совершать манипуляции Лечение 1) назначаем ЭКГ ( депрессия ST ) 2) зовем на помощь 3) изокет спрей 1-2 раза ( мотрим на ЭКГ ST скорее всего вернутся на изолиниюю ) 4) измеряем АД 5) АСК - 150 мг разжевать , клопидогрель - 600 мг проглотить 6) рекомендовать если ЧСС более 90 уд/мин , и нет аллергии или БА на БАБ то метопролол 25 мг проглотить если аллергия или БА то верапамил 40 мг проглотить если нормокардия 60-90 или блокады проводящей системы то не назначаем ничего ( говорим что не надо ) 7) рекомендовать статины- аторвастатин 10 мг и к кардиологу 8) госпитализация - если произошло впервые, или состояние пациента не улучшилось Гипогликемия анамнез слабость , головокужение , тошнота, голодание, нарушение в диете, использование препаратов аускультация - норма ЧДД - нормально или понижено ЧСС - выс,норм,низк АД- нормальное или низкое пальпация живота - нет болей Пальцевое ректальное исследование с пробой с перекисью водорода - норма кожные покровы и конъюнктива склер - м.б. бледная Лечение 1) зовем на помощь 2) берем анализ глюкозы и даем глюкозу per os сахара в воды ( или что то сладкое ) 4-5 кубиков 3) уточняем состояние пациента и проверяем уровень глюкозы ( подтверждаем что была низкая глюкоза) и берем анализ глюкозы второй раз 5)выясняем причину понижение глюкозы ( нарушение в диете, инсулинома , передозировка сахароснижающими препаратами, стрессовые ситуации при СД1 , попытка сбросить вес при ожирении с помощью препаратов и др) 6) если глюкоза во второй раз низкая, то назначаем 10 % глюкозу до 100 мл ( м.б при инсулиноме например или передоз медикаментозный ) 6) озвучиваем причину гипогликемии 7) вызываем СМП и госпитализация если гипогликемия возникла впервые или глюкоза не стабилизировалась, или состояние не улучшилось 8) даем рекомендации о диете , консультацию эндокринолога и т.д.
