Пpилoлсение }lЪ3 I( IlopяДкy пpoBеДеHияДисПarrсеpl{3aции BЗpoсЛoгo нaсеЛ€Ilия' yтBеp}кДеЦHoMyПpикaзoп' NIинистepстBa здpaBooхpaненияPФ Фopмa фaктoров pискa aнкrTЬI нa BЬIяBЛeние хporlическиx их рaЗвиTия IrеиHфeкциoIlIIьIх заболевaнийo и TyбеpкyЛeЗa I{ ПpaBиЛa BЬIнeсеIIия ЗaкЛючeIIия oпрoсa (aнкетиpоBal|ия) Пo peзyЛьTaTaм Фopмa 1 Дaтa oбслеДoвaния (день, месяц. гo.ц) Ф.и.o. Пoл ,(aтa рoжденl'lя (дeнь, месяц' гoд) Пoликлиникa I 2 з ч 5 o '7 8 9 Nq Пoлньlх лет Учaсткoвьlй врa.r/ вpav общеЙ пpaктики/семейньIйвpau/фельдrпеp Гoвopил лlт Baм Bpaч кoгДa:Либo. чтсl v Baс пoвьtrцеItнoе aDТеDиaЛЬIloе дaвление? нeт 'Ца Говtlpил ли Baм Bpaч кoгДa-либo, чтo y Baс имеется иIшеМическaя болезнь сеD.IIцa(стенoкapдия)? tIеТ i7a Гoвopил ли Baм Bpaч кoгДa-Либo' чтo y Baс имеетсЯ иIшеМическaя бoлезнь сrpДцa (инфapкт миокapдa)? Еrт .цa Гoвopил ли Baм Bpaч кoгlцa-Либo,uтo y Baс имеется цеpебpoвaскyЛяp}roе зaбoлевaние(в т.v. пеpенесенньtй иrrсvльт)? [lеT na Гoвoрил ли Baм вpaч кoГДa-Jrибo, uтo y Baс имеется сaхapньIй диa6eт и.}II4 пoBЬIIшrнньIi'i ypoвень гJIIокoЗЬl (сaхapa) в кpови? нет Дa Гoвopил ли Baм Bpaч кoгДа-либo,uтo y Baс имеrотся зaбoлeвaния)келyДкaи киIцeчникa(xpoниueский гaстpит' яЗвеI{I{aя бoлезнь. пoлипьr)? tIеT .цa ГoвоDи.ll ли Baм BDaч кolЦa.либо. чтo v Baс имеется зaбoлевaние пoчек? tIеT Пa Гoвopищ Дцдqщ цpaч кoгдa-либo, нто y Baс иMееTся oI{кoЛoгI,IЧескoезaболевaние? ItеT I если <.ЦA>. тo кaкoе Говopил ли Baм Bpaч кoгДa.либo, чтo y Baс имеется тyбеpкУлез легкиx? IlеT Дa 10 Бьrл ли инфapкт Mиoкap.цay Barших близкиx poДстBенIIикoв(мaтеpи или poДньIxсеcTеp в Bозpaстедо 65 лет или бoaтьев B BoзDaсTrдo 55 лет) Y oTЦa.Do.IIньrх ll БьIл ли иIIсyльтy Barшиx близких poДстBенникoв(мaтеpи или po/цнЬIхсrстеp B вoЗрaсTеДo 65 лет или y отцa' po.цIrьIхбpaтьев в BoзpaсTeдo 55 лет) I{еT t2 13 t4 t5 t6 11 18 10 Дa нr знalo tIет IIе знalo Дa Бьrли ли y Barшиx близкиx po.цстBеI{IrикoB B мoЛo.цoМ или срe.цIlеМ вoЗpaсте или B ltескoЛьких пoкoлениях злoкaчесТBеI{ньrе нoвooбpaЗoвaшИЯ (paк хсел\zДкa,киIIIrчI{икa, семейньre пoлипoзьr) нrт Дa нe знaк) Bозникaет лтlу Bac, кoгдa Bьl IloДI{иMaеTесЬ пo ЛrсTI{ице' и.цеTе в гopy иЛи сIIеIIIиТеили вьIхolIите иЗ TеПЛoгo IIoМещеI{ия нa хoлoдньlй BoЗ.цyx, боль, oщyщеflие.цaBЛrllия' яtх(rIIия иЛи TяrIIесTи зa гpyдllнoй или в левой IIoлoBиttе гpyднoй клетки с DaспpoсTpaIIеIlиеМ B лrBYIo DVкv иЛи без негo? I{ет Дa Если BьI остaнaBJIивaеTесь' исчrзaеT ли Этa бoлъили этIi oщУIцеHиll B Tечrниo IIDиМrDнo 10 минvт? Еrт ПDинимaro нитpoглиЦеDиII Дa Boзникaлa лиу Bac кoгдa-либo BI{езaПнo кpaткoвprМеннaя слaбoсть иJlи IIелoBкoстЬ IIpи ДBи)кrIiии в oднoй pyке или нoгe. или pYке и lloге o.цнoвDеменнo? Ilет Дa Boзника.rro ли y Baс кoгДa-либo вI{езaПI{oкpaткoвpеМеHllor oI{еN4еI{ие в oдной DYкr. нoге или IIoлoBиIle лтццa? Hет Лa Boзникaлa ли \r Baс кoгдa-либо BнеЗaIIHo кDaTкoBDеМrIlI{aя IIoтеDя зDеIlия нa oдин глaз? нeт пa Boзникaлo ли y Baс кoгдa-либо BI{езaIIнopeзкoe гoлoBoкpy)кеlяИe ИI1ИнeyстoйнивoстЬ пpи xoдьбe, B сBязи с чrМ Bьi не мoгли идти,6ъlли вьIIly)ItДеI{ЬIЛечЬ B пoстель, oбpaтиться Зa пoсTopoннeй пoмorцьrо (вьIзвaть бpигaдy скopoй пoмощи)? IlеT Дa Бьlвaют ли y Baс ежегo.цнo ПеpиoДьI еxtеДЕrBl{oгo кaI]]Ля с oTДелеIlиеМ МoкpoTЬI нa пpoTя)кеIrии пpиMеplro 3-x месяцев в гoдv? tlеT |дa 20 Бьrвaлoли y Baс кpoвoхapкaнье? нrт 21 Дa Беспoкoят ли Baс следyIoщие жaлoбьI в лroбьIx сoчеTaнияx: бo.lrи в облaсти веpxнеi,t чaсти )l{иBoтa (в oблaсти lкerгyдкa)' oтpЬDккa. тorrrr{oтa"pвoTa. yxУДItleНИe ИtI||oтсYтсTBие aппетитa? Hет 22 Дa Пoxщeли ли Bьr зa пoследIIее BprMя без видимьIx IIpичиIr (т.е. без сoблю2Iения .циlтьI' иЛи yBелиЧения физивескoli aкTиBIloсти и пp.)? Дa IlеT Бьrвaетли У Baс бoль в oблaсти Зa.цЕепpoxo.цнoгo oтвepстия? Дa Бьrвaloт ли y Baс кpoBяЕЬIе Bыдrлeни,l с кaлoм? IIеT 24 Дa IIеТ 25 Бьlвaет ли y Baс неoфopмлeнньIй(пoлyжидкий) urpньlй или Дегтеoбpaзньrйсryл? Еrт 26 IIет 2',7 Дa Кypите ли BьI? (кypение - 1 и бoдее сиГapеT в День) Baм никoгдa нl к€lзllJlocЬ' Дa чтo слr.цyrт JrMеIlьIпитЬ yпoтpебление КУpил в пpoIIIлом aлкoгoля? [IеT 28 Дa ИспьIтывaете ли Bьl paздDaжrHI.Iе иЗ-зa BoIIDoсoв oб vпoтDеблении aлкoгoля? tIет Дa 29 Испьrтьrвaетели Bьt чyBсTBoBиrIЬIзa тo, кaк Bьr пьете (yпотpебляетеaлкогoль)? IlеТ Дa 30 Пoхмeляетесь ли Bьr rro УTDaм? нeт 3l 7Z Дa Cкoлькo Миtlyт в .ценЬBьт тpaтите нa xoдьбy B yМеpеIIнoN{ или бьrстpoм темпе (вклточaя.цopory.IdоМrстa paботьI и oбpaтнo)? 30 минvт и бoлее дo 30 минyт Упoтpебrrяетели Bьt е)I(e.цIIrBIIo oкoлo 400 гpal\дМoв(итlи 4-5 лоpций) фpyктoв и oвoщей (не считaя кapтoфеля) Дa oбpaщaете ли Bьr BIIимaние IIa сoдеp)кaние жиpa иlvтли хoлecтеplrЕa в llpoдyктax yпaкoвкaх) или IIpи пригoтoвлении? Hет J-l Дa Имеете ли Bьт IIpиBЬIчку пo.цсЕUIивaтьпpигoтoBЛrllнylo IIpи Iloкyпкr (нa этикеткax, I{ет at J.+ пищy. не пpoбyя ее? Дa Пoтpебляете ли BЬI IIIестЬ и бoлее кyскoв (uaйньIх лo>кeк) саxapa, BapенЬя, NIeДaИ Дpугих слa,цсrстей в день? Ilет 35 Дa Bьrпивaeте ли BьI или yпотpeбляете I{apкoTиKIг ДЛЯ тoгo, vтoбьt paccлaбитьcя, пoчyBстBoBaть себя лyчIIIе иЛи BписaтЬся в кoпrпaниrо? IIет 36 нrт Дa з,7 Bьr кoгдa.нибyдь вьtпивa.тrиI,IлиyпoTрeбляли нapкoтики' Ilaxo.цясь в oдинo.rестве? Ilет .цa 3 8 Упoтpебляетели Bьt или ктo-нибyдь из Baцrиx близкиx,цpyзeй aлкoгoЛЬили нapкoтики? Дa Имеет ли кто-нибУДь из Barпиx близкиx Do.IIствeнникoв пooблемьI. cBязaI{IlЬIес vпoтoеблением нaoкoтикoв? I{ет з9 4l нrт EA Сл1пraлись llи у Bac неtlpиятнoстLl vз-Зa YIIoTprбЛrIrия itlIкoгoля или нapкoтикoв? нeт Дa ИспьIтьlвaете ли BьI зaapУДнeшИЯIIpи мoчеиспyскaнии? 42 TITT Дa СoxDaняетоя ли y Baс rt(еЛal{иr пoМoчитЬся IIoсJIе N{oчеиспvскaния? 40 HTT 4з Дa ПpoсьIпaетесь ли Bьr нoчьIo, чтo6ьI пoмoчуIтъcя? Еeт Дa Если кдa>,тo скoлЬкopaЗ зa Еoчь Bьr встaете,чтoбьr пoмoчитьcя? l paз 2oaзa 3paза 4oaзa | | 5 и бoлее