Кольпоскопічні симптоми та прийоми покращення візуальної діагностики доінвазивних змін шийки матки Ірина Єжова Львівський онкологічний центр 2016р. кольпоскопія Обстеження за допомогою оптичного пристрою для розпізнавання раку піхвової частини ш/матки і раку інших локалізацій( періанальна ділянка, піхва і вульва) Застосування кольпоскопії: • первинна діагностика захворювань нижнього генітального тракту; • здійснення лікувальних процедур під контролем кольпоскопії; • оцінка ефективності лікування; • спостереження Ганс Гінзельман • Створив перший кольпоскоп 1924 р. “Той,хто звик вивчати шийку матки при 10-ти кратному збільшенні,ніколи більше не задовільниться звичайним оглядом.” Анатомія і гістологія шийки матки Типи епітелію: Багатошаровий плоский епітелій: базальні ,парабазальні,проміжні і поверхневі клітини Циліндричний епітелій. Плоскоклітинна метаплазія і зона трансформації. Багатошаровий плоский епітелійзрілий, атрофічний Циліндричний епітелій • одношаровий ,з високими циліндричними клітинами і великим числом вакуолей, зв’язаних з продукцією слизу Плоскоклітинна метаплазія ПМ • ПМ- фізіологічний процес, при якому ЦЕ покривається або заміщається БПЕ. • Формування БПЕ проходить в результаті росту і диференціювання резервних клітин. • Розрізняють зрілу і незрілу метаплазію Незрілий МПЕ Зрілий МПЕ Зона трансформації ЗТ • Кольпоскопічним проявом нормальної метаплазії є зона трансформації; Основний морфологічний субстрат для ЗТ – метапластичний епітелій; В ЗТ в 90 % розвивається цервікальна неоплазія Методики і технологія кольпоскопії • Проста КС- стандартне збільшення в 8-40 раз без використання медикаментозних засобів. • КС через кольорові фільтри- детальне вивченя судинного малюнка. • Розширена КС-застосовуються епітеліальна та судинні тести • Цервікоскопія-огляд ендоцервікса за допомогою гістероскопу або спец.цервікальних розширювачів. Протокол кольпоскопії Скарги ЗАП.ЗАХВ.В АНАМНЕЗІ Контрацепція Шкідливі звички Патологія ШМ в анамнезі ЛікуванняШМ Прийом препаратів Обстеження в анамнезі Стат.життя зРоди-,аборти, Дата ост.менструації Шийка матки Циліндрична конічна Не гіпертрофована Кольпоскопія Не Стик не Зона трансформації ЗТ Є тип 1,2,3 відсутня Велика Відкриті залози ВЗ Є немає З ороговінням без Ретенційні кисти Є немає Великі невеликі Судини Є немає Типові атипові Кератоз-лейкоплакія Є немає Тонкий товстий Мозаїка М Є немає Ніжна груба Пунктація П Є немає Ніжна груба Ацетобілий епітелій Є немає Ніжний грубий Йоднегативна зона Є немає Велика невелика Ендометріоз Є немає Опис кольпоскопії задовільна видний Невелика Критерії оцінки КС • • • • • • • • Колір епітелію; Стан судинного малюнка; Поверхня епітелію ( рельєф); Локалізація та характер стику епітелію(адекватність КС); Наявність і форма залоз; Реакція на р-н оцтової кислоти; Реакція на р-н Люголя Розміри новоутворів та характер границь Розвиток кольпоскопічної термінології і класифікації • 1924 р.- І кольп. Класифікація Гінзельмана(зоровий принцип):визначалась оригінальна слизова оболонка ШМ,лейкоплакія,поля і основа лейкоплакії. • 1967 р.- класифікація Коханевич і Ганіна:доброякісні(фонові)патологічні процеси,передракові процеси,підозра на рак і преклінічні форми раку,клінічно виражений рак. • Застарілі терміни типу основа,фон,еритроплакія більше не застосовуються . Міжнародна термінологія кольпоскопічних термінів прийнята наVІІ Всесвітньому конгресі по патології шийки матки і кольпоскопії в Римі 1990 р.,переглянута у Барселоні 2002 р. • Кольпоскопічні критерії атипового епітелію є білі ділянки з/без судинного малюнку у вигляді мозаїки,пунктації,йодонегативної ділянки. Кольп. ознаки розподіляються на легкого та важкого ступеня. • Не застосовуються терміни :поля дисплазії(мозаїка),папілярна зона дисплазії(пунктація),передракова ЗТ( щільний АБЕ), атипова васкуляризація(атипові судини). Міжнародна класифікація кольпоскопічних картин (ухвалено у РіодеЖанейро, 2011 р.) Загальні положення: Адекватна/неадекватна картина Межа між БПЕ і ЦЕ візуалізується повністю, частково, не візуалізується. Зона трансформації: тип І,ІІ,ІІІ Нормальні кольпоскопічні картини • Звичайний багатошаровий плоский епітелій ( зрілий,атрофічний) • Циліндричний епітелій ,ектопія • Метапластичний епітелій,наботові кисти, відкриті залози(крипти) , децидуоз( при вагітності) ІАномальні кольпоскопічні картини Загальні принципи: на або за межами зоні трансформації (циферблат), розміри ділянки ураження. Ступінь І (слабовиражене )• ацетобілий епітелій тонкийІ• пунктація (ніжна )• мозаїка (ніжна ) ) щільний АБЕ,пунктація і мозаїка груба, ознака бугритості(гребеня) Неспецифічні ознаки:лейкоплакія,ерозія,йоднегативна зона• ІІІ. Кольпоскопічна картина з підозрою на інвазивну карциному: атипові судини, нерівна поверхня,екзофітне ураження,ділянки некрозу,виразкування. ІV. Інші кольпоскопічні картини: • вроджена зона трансформації, кондиломи, наслідки проведеного лікування,стеноз,вроджені аномалії,запалення,поліпи,ендометріоз. Що нового? -Задовільна,незадовільна КК ( адекватна,неадекватна)-із зазначенням причини( запалення,кровотеча,рубцеві зміни). -зони трансформації І,ІІ,ІІІ типів. -розміри зони ураження у відсотковому співвідношенні з цервіксом(відповідність з циферблатом) -щільний АБЕ, груба пунктація, усередині ураженняконтури щільнішої ацетобілої зони- симптом гребеня, швидке побіління. Основні кольпоскопічні картини Норма • Багатошаровий плоский епітелій БПЕповерхня гладка, блискуча, світло-рожевого кольору( в залежнссті від віку, фізіологічного стану). • Обробка оцт. к-тою- блідне • Обробка р-ом Люголя• забавлення у темно-коричневий колір Норма: циліндричний епітелійЦЕ • Поверхня червона,бархатиста і сосочкова,у вигляді гроноподібних утворень. • ОК-грона біліють • Люголь-практично • не забарвлює. Норма: ектропіонвиворіт слизової оболонки цервікального каналу в піхву. Поверхня у вигляді складок, які можуть бути вкриті МПЕ ОК- дещо біліє РЛ- не забарвлюється В більшості випадків лікування не потрібно Нормальна зона трансформації • Виникає в процесі перекриття або заміщення зони ЦЕ плоским епітелієм. • Межа ЗТ- найбільш дистальна залоза • ( відкрита, закрита) від зовнішнього зіву. • 3 типи ЗТ: • І-ий – чітко повністю візуалізується внутрішній і зовнішній край зони переходу між циліндричним і плоским епітелієм на екзоцервіксі. • ІІ-й- зовнішній край ЗП на екзоцервіксі, а внутрішній край у цервікальному каналі і не виязначається візуально. • ІІІ-й – зовнішня частина ШМ поністю вкрита БПЕ, а зона переходу знаходиться глибоко в цервікальному каналінезадовільна( неадекватна ) кольпоскопічна картина. ЦЕ ВЗ МПЕ Зрілий БПЕ І-й тип ЗТ ІІ-й тип ЗТ ІІІ-й тип ЗТ Аномальні кольпоскопічні картини • Ацетобілий епітелій –ознака з’являється після обробки3-5% оцтовою кислотою. • По інтенсивності – ніжний і грубий • Може бути проявом ВПЛ-інфекції,незрілої метаплазії, запалення, CIN, аденокарциноми, раку ШМ • Йоднегативна зона- ( проба Шиллєра)може відповідати незрілій метаплазії,CIN,локальній атрофії,запалення. Аномальні кольпоскопічні картини АКК • Пунктація ( крапчатість)-це зона епітелія з видовженими стромальними виростами ( папілами), в кожній із яких є судинна петля, яка доходить майже до поверхні ШМ • Розрізняють ніжну і грубу АКК-Мозаїка • Це розгалужені в епітелії стромальні папіли ( вирости) з судинами всередині,острівки МЕ або атипового епітелію, які оточені судинними лініями Ацетобілий епітелій АКК-атипові судини • Краще зелений фільтр • хаотично розташовані анастомозуючі судини у формі шпильки,коми,штопора…, різко обриваються, не скорочуються після обробки ОК. АКК- підозра на інвазивну карциному • Атипова ЗТ • Різко виражена +тканина,виразки • Грубий АБЕ • Чіткі різкі обриси з грубими краями • Атипові судини,груба мозаїка,пунктація Інші кольпоскопічні картини • • • • • • • • • Вроджена зона трансформації Кондиломи Наслідки попереднього лікування Стеноз Вроджені аномалії Запалення Поліпи Ендометріоз Істинна ерозія Вроджена зона трансформації • Метаплазія ендоцервікального епітелію відбулась під час внутріутробного розвитку і ранньому періоді новонародженості. • Тонкий ПЕ з епітеліальними проростаннями в строму, невелика к-ть глікогену(йоднегативна зона). • Прояви ніжної мозаїки. • Межа між ВЗТ і БПЕ чітка, часто розташовується з екзоцервіксу на склепіння піхви Наслідки попереднього лікування Виразка( істинна ерозія) • Це локальний дефект епітеліального покрову піхвової частини ШМ. Днострома. • Причини- травматизація( в менопаузі),специфічного хру( туберкульоз, сифіліс) • Епітелізується через 2-4 тижні. Ендометріоз • Імплантація ендометріоїдної тканини у місцях травми, після пологів, абортів,операція на ШМ Поліпи ШМ • Вогнищева проліферація ендоцервікса, стромальні вирости, покриті епітелієм, вип’ячуються в просвіт каналу або за межі зовнішнього зіву. • Овальної обо витягнутої форми. • Залозисті,фіброзні, залозистофіброзні,грануляційні,дециду альні. Кератоз(лейкоплакія) • Ороговіння і потовщення епітеліального пласта, виглядає як біла пляма з чіткими контурами, м. б. припідняте над поверхнею. • Розрізняють ніжна( тонка) і груба( у вигляді щільних бляшок) Кольпоскопія при вагітності • Децидуалізація-підвищена васкуляризація тканин, розм’якшення і збільшення ШМ за рахунок стромального набряку.Посилюються процеси плоскоклітинної метаплазії,мікрозалозистої гіперплазії,що супроводжується утворенням децидуальних поліпів. • Децидуоз- варіант норми( високий рівень прогестерону). • Дифдіагноз- цитологічний мазок! Кольпоскопія в постменопаузі • Зниження синтезу естрогенів • Зниження рівня глікогену • Зниження рівня лактобацил • Виникають вторинні запальні процеси • КС: тонкий епітелій, судини просвічуються • ЗТ не візуалізується Атрофічні зміни епітелію ШМ Запальний процес • Слизова набрякла, яскраво-червоного кольору, легко травмується і кровоточить. • Складки цервікального каналу потовщені,набряклі, судини повнокровні, посилюється секреція слизу. • КС: дифузно гіперемована слизова, нечіткі точкові вкраплення( кільцеві петлі розширених субепітеліальних капілярів підлеглої тканини), ніжна мозаїка і пунктація, чіткі йод-негативні зони Кондиломи( папіломавірусна інфекція) • Розростання сполучної тканини з судинами всередині, покриті плоским епітелієм. • Клінічно:гострокінцеві, пухлиновидні і папуловидні (плоскі) кондиломи. • КС: пальцеподібне вип’ячування і петля судини в кожному з них • Дифдіагностика з грубою лейкоплакією. Кольпоскопія піхви- вагіноскопія • Сполучна тканина більш рихла і васкуляризована, відсутня ЗТ. • VAIN- частіше у в/3 піхви-90 % • Атрофічні процеси,кератоз,кисти(вроджені –із епітелія Мюллера або ходів Гартнера; і набуті-травматичні),вроджена ЗТ,поліпи,аденоз,VAIN,карциноми Пунктація Вульвоскопія Дистрофічнізахворювання,невуси,інфекції, шкірні захворювання,VIN- ,неоплазії вульви(хвороба Педжета- (острівки гіперкератозу,оточені червонуватим епітелієм),меланома,карцинома,метастатич ні пухлини). • Вестибулярний папіломатоз- анатомічні папіломатозні утворення у передвір’ї піхви Хвороба Педжета Вестибулярний папіломатоз Клінічні форми ВПЛ-інфекції • Гострокінцеві кондиломи - частіше асоціюються з ВПЛ 6 й 11 типів- 90%. • Папулоподібні кондиломиасоціюються з ВПЛ 16 типу Пацієнтка М., 30 р., Р-2, цитологія LSIL Опис кольпоскопії: На фоні незадовільної кольпоскопічної картини ніжна лейкоплакія 12-18 год., займає до 40 % площі екзоцервіксу.З ц/каналувусики ВМС. Пацієнтка О., 28 р., Цитологічно LSIL, HPV 16 тип • На фоні НЗТ І-го типу ніжний АБЕ з ділянками пунктації, що займає до 80 % площі ш/матки Пацієнтка І. 42 р., Р-2, цитологічно HSIL. • На фоні НЗТ І-го типу у ІІІ зоні ділянки грубої мозаїки та пунктації, займає до 70 % площі ШМ Пацієнтка Н., 26 р., Р-1, цитологічно – І тип. • Ектопія ЦЕ на фоні НЗТ Іго типу. • Діагноз- патології не виявлено. • Норма! • Не називати “ерозія”ШМ! • Лікування не потребує! Пацієнтка О., 36 р., Р-2, 3 р. томукріодеструкція , цитологічно HSIL • Ніжна лінійна пунктація після попередньої кріодеструкції. • ЗТ не візуалізується. Пацієнтка М., 30 р., Р-2, ДТК ш/матки 1 р. тому – ПГЗ-CIN ІІ, скарги на мажучі виділення до і після М • Вогнища ендомеріозу на 14, 16 год. на фоні БПЕ , стан після ДТКоагуляції ШМ. • ЗТ не візуалізується. Пацієнтка Г., 37 р., Р-3, Цитологічно HSIL, БШМ,ВЦК- ca in situ. • Грубий АБЕ у І-ІІ зоні, з ділянками грубої пунктації та атипових судин, що займає до 70 % площі ШМ. Пацієнтка О., 28 р., І ваг. 22-23 т.,цитологічно ІІ а тип • На фоні НЗТ І-го типу децидуальні зміни з формуванням децидуального поліпу . Дякую за увагу
