Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея г. Майкоп 2013 численность, чел. 500,000 450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 401,091 на 01.01.2011 403,356 на 01.01.2012 Диаграмма 1 398,742 на 01.01.2013 Обращения застрахованных лиц по поводу реализации прав и законных интересов граждан в 2012 году по данным Координационного совета. Таблица №1 № п/п Наименование ведомства Количество обращений (устных/письмен ных) Динамика обращений по сравнению с 2011 годом. 1 Управление Росздравнадзора по РА Уполномоченный по правам граждан в РА Министерство здравоохранения РА 116/58 Рост обращений на 11% 29 письменных Рост обращений на 52% 890/357 Рост обращений на 18,2% 2 3 Обращения застрахованных лиц по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанных с их нарушением случаев 57,367 58,000 57,000 56,000 55,000 54,000 53,000 52,000 51,000 50,000 49,000 52,018 2011 г. Диаграмма 2 2012 г. Количество обращений по телефону «горячей линии» 317 350 ТФОМС РА 300 156 250 200 150 100 50 0 СМО 38 102 2011 г. 2012 г. Диаграмма 3 Количество жалоб, в том числе обоснованных, в разрезе субъектов РФ, входящих в ЮФО. Количество обоснованных жалоб на 100 тыс. застрахованных граждан Количество жалоб на 100 тыс. застрахованных граждан Республика Адыгея 34 Республика Калмыкия 23 25 Астраханская область Волгоградская область 11 8 21 14 Ростовская область 11 Краснодарский край 11 28 18 Диаграмма 4 46 Структура жалоб 2012 г. 2011 г. 38.6% 73,5% 61.4% 26,5% необоснованных обоснованных Диаграмма 5 Структура причин обоснованных жалоб за 2011-2012г. Лекарственное обоспечение-9 (I) Выбор врача-2 14.3% 25.7% 8.6% Отказ в медицинской помощи-6, из них 3 вне территории страхования (II) Организация работы в МО-2 14.3% Выбор МО в системе ОМС-2 8.6% 4.0% 18.8% 5.7% Взимание денежных средств по Программе ОМС-5 (III) Материально-техническое обеспечение МО-3 Обеспечение полисами ОМС-7 18.0% 1.5% 3.0% 9.8% 5.3%18.0% Лекарственное обеспечение-24 (II) Выбор врача-4 Отказ в медицинской помощи-25 (I) Организация работы в МО-20 (III) Выбор МО в системе ОМС-10 7.5% 15.0% 18.8% 3.0% Взимание денежных средств по Программе ОМС-24 - (II) Качество медицинской помощи-2 Этика и деонтология медработников-4 Прочие причины-13 Диаграмма 6 Информирование граждан о правах в системе ОМС В 2012 году специалисты фонда активно проводили разъяснительную работу по реализации ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Осуществлено Организовано 10 1072 публичных выступлений по выступления в республиканско коллективах му телевидению застрахованных (в 2011г. – 297) Из них в коллективах медицинских работников 727 (в 2011г. – 68) Информация о МО, работающих по ОМС в РА, о представителях СМО в МО. 36 медицинских организаций работают в системе ОМС Республики Адыгея На страховом поле республики работает одна страховая медицинская организация (далее – СМО) – ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея в 22-х медицинских организациях, осуществляющих деятельность по ОМС, создана служба представителей, где ведут прием 19 представителей СМО В течение 2012 года к представителям СМО обратились 636 человек. Данные социологических опросов граждан об удовлетворенности КМП в 2012 г Таблица №2 Результат соц. опроса Количество опрошенных граждан по вопросам КМП, всего, в том числе: При получении стационарной МП При получении стационарно замещающей МП При получении амбулаторнополиклинической помощи Колво Не Больше Удовлетво удовлетво удовлетв Удовлетво Затруд рены рены орены, рены не в нились качеством полной ответи качеством чем не мед. мед. удовлетв мере (%) ть (%) Помощи Помощи орены (%) (%) (%) 7215 63,5 10,5 13,6 5,8 6,6 2966 60,8 9,5 19,1 7,1 3,5 963 59 8,6 12,9 7,7 11,8 3286 67,3 11,9 8,8 4,2 7,8 Общий коэффициент удовлетворённости КМП по результатам социологического опроса в МО РА Общий Куд. МО РА 2011 год 0,89 2012 год 0,77 Досудебная защита прав застрахованных Год 2011 г. 2012 г. спорных случаев/ удовлетворены 133/133 32/32 случаев с материальным возмещением на сумму 13 456 245 руб. 7 91 278 руб. Таблица № 4 Количество Наименование исков Суды общей юрисдикции Из них удовлетворено 29 29 27 27 39 39 32 32 28 28 Общая сумма исковых требований (рублей) 2008 год 203 920,75 2009 год 190 064,51 2010 год 152 048,37 2011 год 131 282,38 2012 год 332 179,54 Сумма возмещения за отчетный период (рублей) 121 276,53 113 498,47 114 702,38 98 504,25 308 240,76 Сумма финансовых санкций к медицинским организациям 2010 г. • 14 921,0 тыс. руб. 2011 г. • 25 390,4 тыс. руб. 2012 г. • 38 305,0 тыс. руб. Динамика увеличения сумм по межтерриториальным расчетам за 5 лет 200,000 150,000 100,000 сумма, тыс.руб. 50,000 0 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. получено средств оплачено 2012 г. Структура финансовых затрат за МП, оказанную застрахованным в РА за пределами территории страхования, в разрезе Федеральных округов в 2012г Таблица № 5 № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Федеральный округ Сумма, тыс.руб Центральный Северо-Западный Южный Северо-Кавказский Приволжский Уральский Сибирский Дальневосточный Байконур итого 6 243, 4 2 160,3 231 148,8 2 297 ,6 625,4 929,9 460,9 133,1 0,6 244 000 000,0 Удельный вес, % 2,6 0,9 94,6 0,9 0,3 0,4 0,2 0,1 0,0 100,0 Структура финансовых затрат за МП, оказанную застрахованным в других субъектах РФ, в МО РА, в разрезе Федеральных округов в 2012 году Таблица № 6 № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 Федеральный округ Центральный Северо-Западный Южный Северо-Кавказский Приволжский Уральский Сибирский Дальневосточный итого Сумма, Удельный вес, тыс.руб. % 4 282,1 4,3 1 814,2 1,8 81 207,9 81,2 8 107,9 845,5 1 954,6 1 037,0 717,7 99 966,9 8,1 0,9 2,0 1,0 0,7 100,0 Структура межтерриториальных расчетов за МП, оказанную застрахованным в РА за пределами территории страхования в разрезе Федеральных округов за МП, оказанную медицинскими организациями РА застрахованным в других субъектах РФ в разрезе Федеральных округов 2012 год Центральный ФО 94,6% 81.2% СеверокавказскийФО Приволжский ФО 0.9% 0.9% 2.6% 0.1% Северо-западный ФО Южный ФО 0.3% 0.2% 0.4% Уральский ФО 1.8% 8.1% Сибирский ФО Дальневосточный ФО 0,9% 4.3% 0.7% 1.0% 2.0% 2011 год Центральный ФО 93.6% Северо-западный ФО Южный ФО СеверокавказскийФО Приволжский ФО 1.6% 2.4% 0.03% 1.6% 4.8% 6.7% Уральский ФО 1.4% Сибирский ФО 0.3% 0.5% 82.8% 0.3% Дальневосточный ФО 0.5% 0.8% 1.8% 0.9% сумма, тыс.руб. 2,000.0 2,195.8 1,500.0 1,273.3 1,000.0 500.0 0.0 3,000.0 4,835.4 2,000.0 1,000.0 1,408.7 0.0 4,000.0 3,000.0 2,000.0 1,000.0 0.0 Южный ФО 2,624.8 2,914.5 сумма, тыс.руб. сумма, тыс.руб. 1,500.0 1,000.0 1,174.6 1,398.0 500.0 0.0 Центральный ФО 4,000.0 сумма, тыс.руб. 2,000.0 4,000.0 3,694.7 3,000.0 2,000.0 1,000.0 сумма, тыс.руб. сумма, тыс.руб. Анализ средней стоимости лечения по межтерриториальным взаиморасчетам за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования 2012 год 2011 год 1,181.9 0.0 4,000.0 3,000.0 2,000.0 1,000.0 0.0 2,396.4 2,004.2 Северо-кавказский ФО ___ средняя стоимость лечения застрахованных в других субъектах РФ в медицинских организациях РА ___ средняя стоимость лечения жителей РА за пределами территории страхования Анализ межтерриториальных расчетов с ТФОМС Краснодарского края (суммы, принятые к оплате) 2011 год 200,000.0 175,000.0 150,000.0 125,000.0 160,155.6 100,000.0 75,000.0 50,000.0 25,000.0 0.0 сумма за медицинские услуги, оказанные жителям Республики Адыгея в МО Краснодарского края, тыс.руб. 74,852.4 сумма за медицинские услуги, оказанные жителям Краснодарского края в МО Республики Адыгея, тыс.руб. 60,000.0 60,607 количество жителей Республики Адыгея, пролеченных в МО Краснодарского края, чел. 40,000.0 30,000.0 20,000.0 10,000.0 0.0 200,000.0 175,000.0 150,000.0 229500,6 125,000.0 100,000.0 75,000.0 50,000.0 77963,8 25,000.0 0.0 70,000.0 50,000.0 2012 год 42,408 количество жителей Краснодарского края, пролеченных в МО Республики Адыгея, чел. 70,000.0 60,000.0 50,000.0 40,000.0 30,000.0 20,000.0 10,000.0 0.0 65,652 45,944 Анализ межтерриториальных расчетов с ТФОМС КК по условиям оказания медицинской помощи в 2012 году. За оказанную медицинскую помощь застрахованным на территории Республики Адыгея в медицинских организациях Краснодарского края За оказанную медицинскую помощь застрахованным на территории Краснодарского края в медицинских организациях Республики Адыгея Кол-во пациентов % Сумма, принятая на оплату (тыс.руб) % Кол-во пациентов % Сумма, принятая на оплату (тыс.руб) % Амбулаторно 33 576 73,1 26 837,7 11,7 57417 87,5 14 096,7 18,1 Стационарно 11 885 25,8 200 668,1 87,4 7272 11,1 61 452,8 78,8 В дневном стационаре 483 1,1 1 994,8 0,9 963 1,4 2 414,3 3,1 Всего 45 944 100,0 229 500,6 100,0 65652 100,0 77 963,8 100,0 Условия оказания медицинской помощи Таблица № 7 Анализ претензий за пролеченных пациентов при межтерриториальных взаиморасчетах. Анализ счетов, выставленных за пролеченных жителей Краснодарского края в МО Республики Адыгея. сумма снято по выставленных претензиям счетов (руб.) Анализ счетов, выставленных за пролеченных жителей Республики Адыгея в МО Краснодарского края. удельный сумма снято по удельный вес выставленных претензиям вес счетов (руб.) 2010год 70 077 550,46 2 198 889,95 2010год 0,04 2011год 78 754 174,81 2 972 255,12 6 088 815,13 4 299 171,99 0,03 2011год 0,04 2012год 92 548 348,58 141 757 619,78 174 677 714,73 10 297 929,90 0,06 2012год 0,07 232 391 516,30 11 734 435,40 0,05 Таблица №8 Данные о застрахованных в РА, получивших стационарную медицинскую помощь в МО КК Таблица №9 Наименование МО Кол-во человек Кол-во к/д Сумма, (руб.) Средняя стоимость к/д (руб.) 2012 год ГУЗ "ДККБ" 1497 5 617 27 839 216,63 4 956,24 ГУЗ "КОД №1" ДЗ КК 374 4 358 12 540 505,46 2 877,58 ГУЗ "ККБ №1 им.С.В.Очаповского" 747 5 062 25 065 296,00 4 951,66 МУЗ "ГБ №2 (КМЛДО)" (перинатальный центр) 1292 13 666 45 999 200,35 3 365,96 МУЗ "КГКБ СМП" (БСМП) 903 5584 11 496 589,53 2 058,84 2011 год ГУЗ "ДККБ" 936 4 680 17 270,9 3 690,36 ГУЗ "КОД №1" ДЗ КК 270 4 423 9 852,9 2 227,65 ГУЗ "ККБ №1 им.С.В.Очаповского" 499 4 029 15 639,5 3 881,74 МУЗ "ГБ №2 (КМЛДО)" (перинатальный центр) 748 9 745 25 808,0 2 648,33 МУЗ "КГКБ СМП" (БСМП) 605 4 999 8 946,0 1 789,56 1,244,221.6 1,400,000.0 1,144,998.3 1,200,000.0 1,000,000.0 800,000.0 600,000.0 400,000.0 99,223.3 200,000.0 0.0 Финансирование 1,600,000.0 1,400,000.0 1,200,000.0 1,000,000.0 800,000.0 600,000.0 400,000.0 200,000.0 0.0 1,387,677.7 1,272,808.1 1,176,794.4 1,277,147.2 2011 МСК 2011 ТФОМС РА 2011 ИТОГО 31,796.1 1,129.5 2.7% 100,352.8 Сумма выставленного основного счета Снято с оплаты Снято в процентах от выставленного счета 1,424,584.0 2012 МСК 2012 ТФОМС РА 2012 ИТОГО 2.5% 3,991.1 Финансирование 2.6% 1,305,723.3 32,915.2 114,869.6 1.1% 32,925.6 118,860.7 Сумма выставленного основного счета 36,906.3 Снято с оплаты 3.4% 2.6% Снято в процентах от выставленного счета Структура выявленных дефектов при проведении МЭЭ Наименование субъектов, входящих в ЮФО Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ЮФО Дефекты Нарушеоформния при ления оказани мед. и мед. докумен- помощи тации Таблица №10 Нарушения Наруше- Взима- Наруше- Прочие информиро ния, ние ния, нару-ванности ограничи- платы с связанн шения застрахова вающие застраые с нных лиц доступхован- предъяв ность ных лиц -лением мед. на помощи оплату счетов 45,0% 25,8% 4,3% 0,0% 0,1% 8,2% 16,6% 46,6% 11,0% 0,2% 0,9% 0,6% 40,7% 0,0% 74,9% 1,0% 1,6% 0,0% 0,0% 22,5% 0,0% 67,5% 12,8% 0,0% 0,0% 0,1% 19,4% 0,2% 74,5% 17,4% 0,2% 0,0% 0,4% 7,4% 0,1% 82,4% 4,1% 1,3% 0,0% 0,2% 10,5% 1,5% 72,3% 7,3% 1,1% 0,0% 0,2% 18,1% 1,0% Сумма финансовых санкций, примененных СМО в 2012 году по результатам МЭЭ по ЮФО Таблица №11 Наименование субъектов, входящих в ЮФО Всего (руб.) Республика Адыгея 6 382 924,0 6 382 924,0 0,0 309,8 Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область 7 416 809,9 7 416 809,9 0,0 282,5 50 098 433,2 45 937 246,9 4 161 186,3 98,8 12 317 712,4 11 787 626,9 530 085,5 54,7 30 000 571,0 30 000 571,0 0,0 193,2 17 293 675,6 13 893 197,3 3 400 478,3 36,4 123 510 126,1 115 418 376,0 8 091 750,1 91,3 ЮФО сумма сумма средств, Сумма средств, поступившая от удержаний по удержанная с МО в результате результатам МО по уплаты штрафов МЭЭ на 1 результатам (руб.) случай МЭЭ (руб.) (руб.) Сумма финансовых санкций, примененных СМО в 2012 году по результатам ЭКМП Таблица №12 Наименование субъектов, входящих в ЮФО Республика Адыгея Республика Калмыкия Краснодарский край Астраханская область Волгоградская область Ростовская область ЮФО Всего (руб.), в том числе 3 734 520,2 сумма средств, удержанная с МО по результатам ЭКМП (руб.) 3 734 520,2 сумма средств, Сумма от МО в удержаний результате по рез-м уплаты штрафов ЭКМП на 1 (руб.) случ. 0,0 1 031,1 4 438 626,2 4 438 626,2 0,0 407,9 67 486 002,5 65 700 907,4 1 785 095,1 206,2 10 378 782,6 10 370 066,3 8 716,3 188,0 16 677 281,0 16 536 769,0 140 512,0 177,4 63 482 300,8 62 215 004,7 1 267 296,1 140,1 166 197 513,3 162 995 893,8 3 201 619,5 176,1 Обеспеченность экспертами КМП, включенным в территориальный реестр в разрезе субъектов ЮФО. Таблица №13 Наименование Численность субъектов, входящих населения, в ЮФО застрахованного в сфере ОМС (чел.) Количество экспертов в территориальном реестре экспертов КМП (чел.) Количество экспертов на 100 тыс. застрахованного населения Республика Адыгея 398 745 45 11,29 Республика Калмыкия Краснодарский край 288 431 28 9,71 5 038 232 222 4,41 Астраханская область Волгоградская область Ростовская область 1 033 253 102 9,87 2 546 433 205 8,05 4 019 782 148 3,68 ЮФО 13 324 876 750 5,63 Таблица №14 2011 г. Наименование МО Сумма счета Снято с оплаты ВСЕГО 2012 г. % удержанных Сумма счета сумм 20112012гг. Снято с % оплаты удержанных Динами ка ВСЕГО сумм Город Майкоп 320 446,68 9 724,64 3,0% 315 270,75 9 090,14 2,9% Всего районы 454 376,29 17 271,99 3,8% 467 072,85 20 719,24 4,4% Республиканские 406 573,18 6 020,25 МО 1,5% 539 407,24 6 828,13 1,3% 609,63 78,25 12,8% -0,1% 102 223,49 190,54 0,2% 2,6% 1 424 584,0 36 906,3 2,6% Ведомственные медицинские учреждения Частные медицинские организации 95 751,06 -91,24 ВСЕГО по РА 1 277 147,2 32 925,6 Таблица №15 2011 г. Наименование МО Сумма счета Снято с оплаты 2012 г. % Сумма удержанных счета сумм Снято с оплаты 20112012гг. % удержанных Динами ка сумм МГ поликлиника №1 37 108,16 1 127,67 3,0% 37 244,48 1 146,54 3,1% МГ поликлиника №2 10 199,00 156,53 1,5% 10 160,32 276,58 2,7% МГ поликлиника №3 23 003,40 686,23 3,0% 20 276,80 346,69 1,7% МГ поликлиника №4 11 362,87 195,19 1,7% 10 994,03 209,37 1,9% МГ поликлиника №5 12 635,58 564,53 4,5% 11 676,48 507,08 4,3% МГ поликлиника №6 МГ детская поликлиника №1 МГ детская поликлиника №2 Травмполиклиника Амбулатория п.Западный Ханская УБ МГКИБ МГКБ 10 933,41 174,22 1,6% 10 984,24 86,82 0,8% 24 962,18 363,67 1,5% 26 421,97 1 463,26 5,5% 23 638,66 173,32 0,7% 23 780,27 221,25 0,9% 7 882,93 244,50 3,1% 1 970,32 72,12 3,7% 6 330,65 178,76 2,8% 6 499,67 155,50 2,4% 14 755,01 40 172,98 97 461,85 268,18 1 545,97 4 045,87 1,8% 3,8% 4,2% 14 167,01 45 211,36 95 883,80 360,15 442,75 3 802,03 2,5% 1,0% 4,0% Таблица №16 2011 г. Наименование МО Сумма счета Кошехабльский район 53 468,62 2012 г. % Снято с удержанн оплаты ых сумм Сумма счета Снято с оплаты 20112012гг. % удержанн Дина ых сумм мика 943,34 1,8% 55 488,67 3 031,83 5,5% Тахтамукайская ЦРБ 29 892,31 1 089,65 3,6% 31 026,34 2 416,15 7,8% Энемская МРБ Яблоновская поликлиника Афипсипская УБ 44 291,77 1 739,95 3,9% 47 962,47 3 427,85 7,1% 28 146,84 1 514,47 5,4% 27 630,45 1 783,83 6,5% 5 141,53 440,89 8,6% 4 334,53 323,05 7,5% 4,5% 110 953,79 7 950,88 7,2% Тахтамукайский район 107 472,45 4 784,96 Майкопский район 97 703,05 2 524,12 2,6% 98 954,41 2 535,94 2,6% Шовгеновский район 22 902,68 1 121,56 4,9% 22 218,21 655,39 2,9% Теучежский район 22 409,93 1 112,88 5,0% 23 696,72 1 414,64 6,0% Красногвардейский район 52 985,88 1 151,88 2,2% 54 799,11 1 395,44 2,5% Адыгейская ЦГБ 49 677,76 3 039,11 6,1% 53 143,79 1 681,10 3,2% Гиагинский район 47 755,92 2 594,14 5,4% 47 818,15 2 054,02 4,3% Таблица №17 2011 г. Наименование МО Сумма счета 2012 г. % Снято с Сумма удержанных оплаты счета сумм Снято с оплаты 2011% удержанных 2012гг. Динамика сумм АРКБ 178 080,57 5 272,73 3,0% 226 043,58 2 245,11 1,0% АРДКБ 61 295,15 224,46 0,4% 100 409,00 2 985,47 3,0% АРКОД 68 957,47 -227,14 -0,3% 106 966,12 439,09 0,4% АРККВД 12 224,79 110,96 0,9% 13 301,71 162,67 1,2% АРКПЦ 63 166,84 240,82 0,4% 70 609,70 866,64 1,2% АРКСП 14 613,03 136,29 0,9% 13 694,87 57,24 0,4% АРДСП 7 455,66 239,18 3,2% 7 476,15 64,78 0,9% АРЦМП (в части ЦЗ) 779,67 22,95 2,9% 906,11 7,13 0,8% Суммы не принятые к оплате и удержанные с медицинских организаций Таблица №18 № п/п Год Сумма Процент от выставленных счетов 1 2010 14 921,0 тыс. руб. 1,3% 2 2011 25 390,4 тыс. руб. 2,1% 3 2012 38 305,0 тыс. руб. 2,7% Таблица №19 № п/п № карты 1 3529 2 3539 3 3551 4 3334 5 3145 6 3259 7 1141 8 4100 9 1570 10 4123 11 4112 12 1797 Территория страхования Без документов г.Краснодар Красноярский край Без документов г.Краснодар Полис РА ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА Без документов МСК г. Краснодар Прописка в РА Без документов Без документов Кол-во к/д 1 1 4 2 1 9 3 1 1 3 2 3 ИТОГО 31 Тариф 490,12 817,43 461,01 817,43 817,43 817,43 817,43 817,43 817,43 542,3 542,3 490,12 Сумма 490,12 817,43 1844,04 1634,86 817,43 7356,87 2452,29 817,43 817,43 1626,90 1084,60 1470,36 21229,76 МБУ "Адыгейская ЦГБ им. Батмена" № п/п 1 2 3 4 5 6 № карты 1017 2692 3661 3663 3457 786 Территория страхования ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА Без документов Без документов Без документов ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА ЗАО МСК "Солидарность для жизни" РА ИТОГО Кол-во к/д 8 1 1 1 5 1 17 Тариф 569,74 843,81 843,81 843,81 618,12 569,74 Сумма 4557,92 843,81 843,81 843,81 3090,60 569,74 10749,69 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея