Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Тема: Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза. лекция № для студентов IV курса, обучающихся по специальности 030401.65 – КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ асс. Швецова И.Н. Красноярск, 2014г. План лекции: 1. Актуальность темы 2. Основные понятия 3. Этапы замещающего онтогенеза 4. Основные методы 5. Выводы. Актуальность Нейропсихологический метод занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме онтогенеза в норме и патологии. Только он позволяет оценить и описать те системнодинамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка с точки зрения его мозгового обеспечения. Понять глубинные механизмы его психического статуса и спланировать адекватную онтогенезу именно этого, конкретного ребенка программу психологопедагогического сопровождения. Традиционные методы коррекции детей с отклонением в психическом развитии • • Когнитивные методы (ориентированные на преодоление трудностей усвоения школьных знаний и формирование тех или иных психических функций). Методы двигательной коррекции (танцы, гимнастика, цигун, ушу, массаж, ЛФК и т.п.) и телесноориентированные психотехники. • Цель их внедрения — восстановление или формирование у человека контакта с собственным телом, снятие телесных напряжений, осознание своих проблем в виде телесных аналогов, развитие невербальных компонентов общения для улучшения психического самочувствия и взаимодействий с другими людьми. • Наличие этих двух противоположных по своей направленности подходов — «сверху» и «снизу» — открывает нам еще раз, в ракурсе психологической коррекции, вечную проблему соотношения души (психики) и тела: первый ориентирован «на голову», а второй — «на тело». Основной принцип • Оптимальным является системный подход к коррекции и абилитации психического развития ребенка, в котором когнитивные и двигательные методы должны применяться в некотором иерархизированном комплексе с учетом их взаимодополняющего влияния. Основные понятия Воздействие на сенсомоторный уровень с учетом общих закономерностей онтогенеза вызывает активизацию развития всех высших психических функций. Двигательный метод создает потенциал для будущей работы, активизирует, восстанавливает и простраивает взаимодействия между различными уровнями и аспектами психической деятельности. Актуализация и закрепление любых телесных навыков предполагают востребованность извне к таким психическим как эмоции, восприятие, память, процессы саморегуляции и т.д. Основные понятия Высокочастотенв «дисгенетический синдром»: внутриутробной и/или возникшей в младенчестве дисфункции, органической или функциональной, наиболее рано созревающих подкорковых (в первую очередь стволовых, ростральной частью которых является гипоталамо-диэнцефальная область) структур мозга. Его негативные последствия для онтогенеза заключаются в нарушениях и/или искажениях становления подкорковокорковых и межполушарных взаимодействий, фунциональной специализации правого и левого полушарий мозга. На психическом уровне • • • • варианты дизонтогенеза речевой деятельности синдромы гиперактивности и дефицита внимания повышенная эпиготовность несформированность произвольной саморегуляции учебная и социальная неуспешность Основные понятия • Наиболее уязвимые в современной детской популяции субкортикальные системы наряду со своими нейродинамическими, распределительными и коадаптационными задачами обеспечивают нейросоматически реализацию наиболее жестких, генетически заданных, врожденных моделей психической актуализации, механизмов рефлекторного обеспечения, импринтинга и кондиционирования как основы обучения, экстраполяционного поведения. Основные понятия • Дебют базовых жесто-мимических, вокализационных, пред- и невербальных (вкус, запах, осязание ит.п.) каналов коммуникации; • межфункциональные альянсы с другими психическими процессами на сенсомоторном и аффективном уровнях. • В недрах подкорковых систем мозга формируются и регламентируются условия и интегративные механизмы удовлетворения исконных потребностей разного ранга (витальных, коммуникативных, саморазвития). • образуют базис для онтогенеза подкорковокорковых и межполушарных взаимодействий. Интегративная программа «Комплексное нейропсихологическое сопровождение развития ребенка» Она в индивидуальном, образовательном и семейном контекстах объединяет следующие базовые подходы: 1) нейропсихологический, традиционно связанный с неврологическим; ассимилирующий общепсихологические, дефектологические, логопедические и др. методы; 2) телесно-ориентированный в оправе иных видов и форм групповой и индивидуальной психотерапии; 3) немедикаментозная иммунопрофилактика и коррекция психосоматического дизонтогенеза (натуропатия, массаж, акупунктура, мануальная терапия, пальцевый цигун, детская йога и т.п.). Внедрение данного комплекса в широкую практику показало его эффективность как дифференциально-диагностического, профилактического, коррекционного и абилитационного инструмента. Метод замещающего онтогенеза (МЗО) • нейропсихологическая технология, содержащая инвариантный комплекс этапов (диагностака-профилактикакоррекция-абилитация-прогноз) психолого-педагогического сопровождения детей с различными типами развития: от вариантов нормативного и отклоняющегося до грубых форм патологического Цель Развитие мозгового (и шире — нейропсихосоматического) обеспечения психического онтогенеза. Механизмы воздействия МЗО идентичны базовым составляющим нормативного онтогенеза во всем многообразии его системно-динамических психологических возрастных перестроек. В качестве исходных «Комплексное Нейропсихологическое сопровождение развития ребенка» включает принципы: 1) тождественности 2) синдромного диагностико-коррекционного подхода ко всем онтогенетическим (эндо- и экзогенным, натуральным и культуральным, нормативным, субнормативным и патологическим) факторам; 3) формирующего обучения, которое рассматривается не только как основной путь создания новых функциональных систем, но и как инструмент, способ растормаживания неактуализировавшихся (по разным причинам), но продуктивных и адаптивных старых; Принципы 4) изменения мозговой организации и соответственно психологической структуры ВПФ в онтогенезе: этапности, динамики, векторов и др. закономерностей формирования мозговой организации психических процессов, начиная с внутриутробного периода; 5) инвариантной изоморфности психологпедагогического взаимодействия нормативным онтогенетическим модификациям с учетом специфических ограничений, накладываемых на этот процесс типом отклоняющегося развития; Принципы 6) антиципации (предвосхищения, ォработы на опережениеサ) и обратной связи как базовых стратегий психолого-педагогического сопровождения процессов развития; данные механизмы самоорганизации и саморегуляции поведения являются фундаментальными свойствами онтогенеза как единой функциональной системы; 7) принципиальной нестираемости следов памяти, ее непрерывности; память рассматривается как универсальный паттерн информационного взаимодействия человека с собой и окружающим миром, имеющий статический (банк данных, хранящий собственно мнестические следы, эталоны) и динамический (ключ, доступ, пароль к банку данных) аспекты: последний, будучи уязвимым, стираемым, подверженным интерференции, и является основной мишенью психолого-педагогического воздействия; 8) фундаментальной организации мозга как архива эволюционно одобренных способов реагирования; при этом мозг хранит не образы, а паттерны взаимодействия человека Принципы 9) активного, экспрессивного отреагирования как единственно возможного пути и средства развития; у человека имеется лишь два способа экспрессии — движение (от гомеостатических, вегетативных, жесто-мимических реакций до реализации сложнейших видов поведения) и речь, так как все остальные психические функции — импрессивные; соответственно движение и генетически производная от него речь являются и инструментами (средствами) психолого-педагогического взаимодействия, и единственной возможностью получения (или, напротив, отсутствия) его продукта, каковой и является отражением того или иного онтогенетического новообразования; Принципы 10) «замещающего онтогенеза», заключающегося в соотнесении (диагностика, коррекция, абилитация, профилактика, прогноз) актуального статуса ребенка с основными этапами и векторами формирования мозговой организации психических процессов и последующим ретроспективным воспроизведением тех участков онтогенеза, которые по тем или иным причинам не были полностью освоены; в качестве ориентира (перспективы, результата) при этом используется «взрослоцентрическая модель», то есть исходно заложенный в программу психологопедагогического сопровождения образ идеального для данного типа онтогенеза уровня достижений. Коррекционные мишени уровни: 1). Непроизвольной саморегуляции, энергоснабжения и стато-кинетического баланса нейропсихосоматических процессов 2). Операционального обеспечения взаимодействия с собой и внешним миром. 3). Произвольной саморегуляции, мышления и смыслообразующей функции психических процессов. Непроизвольной саморегуляции, энергоснабжения и стато-кинетического баланса нейропсихосоматических процессов • Первичная закладка и формирование саморегуляции ребенка посредством ритмологических, ритуализованных способов воздействия. • Обнаружение и разрушение патологических, псевдокомпенсаторных механизмов, оптимизация естественного и истинно компенсаторного потенциала непроизвольной саморегуляции ребенка. • Ведущими на этом уровне являются телесноориентированные, натуропатические, этологические, арттерапевтические методики. В нейропсихологическом контексте основная мишень: • когнитивные, эмоциональные, психосоматические факторы и процессы, опосредуемые субкортикальными и глубинными отделами мозга; инициируется и закладывается фундамент всех интегративных (подкорково-корковых, внутри- и межполушарных) систем мозга. Операционального обеспечения взаимодействия с собой и внешним миром • Главной мишенью здесь является преодоление асинхронии и дизонтогенеза (нарушений/искажений) различных операциональных психологических (в первую очередь когнитивных навыков и автоматизмов) факторов. • Создание предпосылок для полноценного формирования целостных психических функций (речи, памяти, соматогнозиса, пространственных представлений и т.д.) и межфункциональных взаимодействий (письма, соматорефлексии, мышления и т.д.). В отличие от первого уровня на втором больший вес приобретают методы когнитивной коррекции, разработанные в нейропсихологии, дефектологии и психотерапии. Они организованы таким образом, чтобы направленно сформировать, автоматизировать, стабилизировать и повысить функциональные возможности подкорково-корковых, внутри- и межполушарных взаимодействий ребенка. Произвольной саморегуляции, мышления и смыслообразующей функции психических процессов • • • • Корригируются и формируются синтетические, интегративные меж- и надфункциональные взаимодействия, закрепляются и стагнируются накопленные на прежних уровнях способы и алгоритмы использования обобщающей и регулирующей функции речи, интеллектуальных операций, произвольного внимания. Автоматизируются навыки произвольной саморегуляции в эмоциональном и когнитивном аспектах. Все методы (нейропсихологические, логопедические, психотерапевтические и т.д.), применявшиеся ранее, ассимилируются и модифицируются в новую систему, подчиненную и детерминированную групповыми (игровыми, социальными) правилами, ритуалами, канонами, расширением репертуара «ролей» и т.п. Коррекция и абилитация направлены на формирование оптимального функционального статуса лобных отделов мозга и их приоритетного активационно-тормозного влияния на все формы и уровни психической деятельности ребенка. Этапы сопровождения ребенка соотнесение сегодняшней ситуации с возрастными нормативами коэффициентами развития; таковые должны анализироваться не вообще, а дифференцированно относительно отдельных звеньев (факторов) психической деятельности ребенка; • определение в ретроспективе (включая внутриутробный период) времени и места и степени «поломки», торможения или искажения того или иного онтогенетического механизма; моделирование последствий этих дизонтогенетических эксцессов и травм применительно к настоящему состоянию и перспективам данного типа развития; • соотнесение показателей актуального состояния ребенка с идеальными («взрослоцентрическими»), нормативными параметрами психического развития. • Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга Речь вычурная, резонерская. Светская беседа с ними — развернутое действо, в котором дети, как правило, пытаются блеснуть всеми своими достаточно обширными познаниями. Элементы заикания и дизартрии Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга • нет стойкого дефекта при выполнении экспериментальных тестов • сниженной общей нейродинамики • показатели мнестической деятельности, письма, чтения в рамках возрастных нормативов или даже превосходя их • недостаточность фоновых компонентов психической деятельности: плавность, переключаемость, трудности удержания уровня тонуса. • исполнительная сторона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой» Основным радикалом является несбалансированность тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции; это явление сопряжено со слабостью нейродинамического и эмоционально-аффективного аспектов психической деятельности. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга 1. Дисгенетический синдром накопление дизэмбриогенетических стигм: •лицевая асимметрия •асимметрия глазных щелей •неправильный рост зубов • различного рода дистонии, включающие как гипер-, так и гипотонус в проксимальных и дистальных отделах конечностей (который в процессе выполнения нагрузочных проб имеет тенденцию к асимметричному изменению) •обилие пигментных пятен, родинок сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (ЭЭГ), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса. Дисгенетический синдром • с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правополушарные), так и межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. • в двигательной сфере накопление амбидекстральных черт и псевдолеворукости. • Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, так и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных установок. • Дефицитарен динамический праксис. Дисгенетический синдром • В оптико-гностической сфере — инверсия вектора (горизонтального и вертикального) и фрагментарность восприятия, с тенденцией к левостороннему игнорированию. • грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлении с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руке. • Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а 90-градусные реверсии при копировании. • В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Имеет место отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции. Дисгенетический синдром В речевой сфере тенденция к амбилатерализации полушарий мозга и задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10–12 лет. При заинтересованности в патологическом процессе нижних отделов ствола кривая продуктивности воспроизведения с левого уха отличается «платообразным характером» (она устойчиво высока вне зависимости от порядкового номера группы слов), а с правого — «качелеобразным» (высокий процент воспроизведения 2-й группы сменяется игнорированием 3-й, затем опять подъем (5-я группа), спад (7-я группа) и т. д.). Аналогичные кривые при поражении верхних отделов ствола имеют вид реципрокных «качелей». Дисгенетический синдром На первом плане дефект фонетико-фонематического анализа на фоне стертой дизартрии и тенденция к аномическим проявлениям (несформированность и обедненность самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов, задержка становления обобщающей и регулирующей функций слова). • Основным патогенетическим радикалом здесь является системная задержка и искажение цереброгенеза как комиссуральных, так и полушарных систем, приводящие к дефицитарности и атипии психического функциогенеза. Дисгенетический синдром • Функциональный статус правого полушария как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних). • Левое полушарие, функционально развивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания», демонстрирует дефицит третьего порядка по отношению к функциональному статусу стволовых образований правого полушария. Вместе с тем иногда фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, нехарактерная для детей. • Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся — внешне — в резкой элиминации дефектов. Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет ту же дефицитарность, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте. Дисгенетический синдром • Оптико-пространственная недостаточность, практически отсутствующая в правой руке, остается неизменной в левой. • Фонетико-фонематическая несформированность, как бы отсутствующая в непосредственной речи, по-прежнему вредоносно влияет на эффективность памяти и письма; остается множество литеральных парафазий и контаминации при воспроизведении дихотических эталонов. Дисгенетический синдром • Достаточная РК рук при увеличении времени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык) приобретает следующий вид: 1. нарастает тонус мышц и появляются вычурные позы в левой руке 2. постепенное соскальзывание на одноименные движения 3. нарастают как оральные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движениям), так и содружественные движения во всем теле 4. постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке. Дисгенетический синдром • Внешняя элиминация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. • Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет латерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей, т. е. наблюдается не динамика факторогенеза изнутри, но опосредствование его извне путем сращивания с речевой маркировкой. Дисгенетический синдром • С одной стороны, это классический (по Л.С. Выготскому) процесс — ведь логика развития ребенка перманентно включает речевое опосредствование широкого круга невербальных явлений. Но в нашем случае механизм оречевления опирается на несформированный первично сенсомоторный базис, что приводит к повышению энергозатрат психики, поскольку процесс вербализации чрезвычайно энергоемок. Образуется порочный круг, внутри которого недостаточными оказываются и сами речевые функции (конечно, наиболее вредоносно это для высших форм организации речевой деятельности), и деформированные невербальные аспекты психики. Атипия психического развития • Право или леворукость — одно из важнейших его психофизиологических свойств, отражение которого актуализируется в типе мозговой организации психических процессов. • Имеется ввиду генетические левши, амбидекстры и правши с семейным левшеством. • Атипия психического развития — одна из особенностей лиц с наличием фактора левшества. Церебральный онтогенез их обладает специфическими чертами: 1. не дифференцируются внутри- и межполушарные связи 2. менее избирательны 3. выявляется отставание в развитии биоэлектрической ритмики мозга Атипия психического развития • Конкретный психологический фактор у левши может быть «совмещен» с абсолютно не адекватной ему зоной мозга (например, оптико-гностический — с левой височной областью, а фонематический слух — с теменными структурами) • Его становление в онтогенезе идет не непосредственно, а опосредованно и многоканально. Соответственно выстраиваются психические функции и межфункциональные связи. • Кроме того, если для правшей естественна определенная последовательность факторо- и функциогенеза, у левшей она менее предсказуема. Атипия психического развития • Практически все дети-левши изыскивают самые немыслимые внешние и внутренние средства, позволяющие альтернативно, без опоры на первичный (в традиционном понимании) фактор, решать проблемы, прямо связанные с его актуализацией (пренебрегая фонетико-фонематическим фактором, мальчик 9 лет, ввиду своей вопиющей безграмотности, решил заучивать слова наизусть, а потом просто воспроизводил их по памяти). Атипия психического развития • На фоне явной незрелости фактора у левшей развивается психическая функция, требующая его как первичного, базисного. • Феноменологически это — функциогенез ниоткуда. Пример: В 6 лет при полном отсутствии координантных и квазипространственных представлений (зато с прекрасно разработанным структурно-топологическим фактором, который в онтогенезе правшей часто так и остается в зачаточном состоянии) мальчик с легкостью овладел математическими приемами II–III классов, решал сложнейшие головоломки и т. д. Атипия психического развития Как он объяснил, сочетания цифр и уравнений кажутся ему необычайно красивыми. По всей видимости, счет для него не связан генетически с традиционным фактором; пространственные, в том числе математические, манипуляции подчиняются здесь законам гештальта, красоты, т. е. больше производны от интуиции, чем от конкретных познавательных процессов. Атипия психического развития • власть над собственным факторогенезом обрывается там, где в психическую деятельность должны включаться процессуальные, динамические параметры, что также обусловлено их мозговой организацией. Атипия психического развития • Поздний дебют моторных компонентов любой функции и обнаруживающие себя в течение всей их жизни чисто динамические трудности в речи, памяти, движениях (здесь нет дополнительных возможностей для формирования фактора: кинетика в широком смысле либо актуализируется плавно, сукцессивно, в заданном направлении, либо, напротив, «буксует» на каждом шагу). Атипия психического развития • Традиционны задержки речевого развития, овладения письмом, чтением: ведь все это требует организованной парной работы полушарий. У них изначально и пожизненно отсутствует упроченная пространственно-временная система координат, что и проявляется в феноменах «зеркальности», «эффектах времени». Атипия психического развития • Отсутствие у него пространственных навыков и во внешнем, и во внутреннем плане, на макро- или микроуровне (читать, писать, рисовать, считать, вспоминать, интерпретировать сюжетную картинку можно начать с любой стороны). • Когда необходимо сканирование большого перцептивного поля — это усугубляется хаотичностью и фрагментарностью. • Сориентирован на адаптацию внешнего мира к своему уровню (упорные попытки аутокоррекции). Атипия психического развития • Полноценно не формируется средний уровень психической регуляции — уровень психических операций и автоматизмов. 1. Дети привлекают максимум внешних, осознаваемых средств для овладения теми навыками, которые у правшей формируются и закрепляются независимо от их желания. 2. Левша всякий раз изобретает свой способ овладения миром правшей. Самый высокий ранг у левшей — уровень самоконтроля. Атипия психического развития • Опора на богатый арсенал средств на порядок увеличивает количество степеней свободы для достижения той или иной цели, что и констатируется постоянно в леворукой популяции как повышенная креативность, способность к нетривиальным решениям и пр. • Это свидетельство слабости, ненадежности адаптивных механизмов, изнашиваемости нервной системы, что и наблюдается у левшей, в том числе в онтогенезе — частые аффективные срывы, тенденция к эмоционально-личностной незрелости, психосоматическим пароксизмам. Выводы: • Психические функции ребенка приобретенные • Они преодолевают длительный путь, начиная с внутриутробного периода. • Путь формирования гетерохронен и асинхроничен • Разнонаправленные процессы в определенные периоды синхронизируются, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятельности, способный адекватно отреагировать на те требования, которые предъявляет ребенку окружающий мир, и прежде всего, социальное окружение. Литература: Основная: 1. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А.Р. Лурия. // СПб.: Питер 2007 2. Марютина Т.М. Психофизиология / Т.М. Марютина, И.М. Кондаков //М.: МГППУ 2004 3. Психофизиология. Учебник для вузов / Под ред. Ю.И. Александрова // СПб.: Питер 2001 4. Цветкова Л.С. Нейропсихология и афазия: новый подход. // М.: Московский психологосоциальный институт, Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК» 2001 5. Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения // М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК» 2002 6. Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. // СПб.: Питер 2005 Дополнительная 1. Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем / И.А. Вартанян. // СПб.: Лань 1999 2. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. // М.: МГУ 1988 3. Бурлакова М.К. Речь и афазия. // М.: Медицина 1997 4. А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. // М.: МГУ 1982 Электронные ресурсы 1. ИБС КрасГМУ 2. БМ МедАрт 3. БД Ebsco 4. БД Медицина Спасибо за внимание!