***** 1 - Областной клинический кардиологический диспансер

Увеличение физической активности
в стратегии формирования здорового
образа жизни и профилактики НИЗ
Елена Андреевна Низова
ГБУЗ «Областной клинический кардиологический
диспансер»
Приоритетное направление в
медицине: борьба с низкой
физической активностью
Что такое физическая активность
По определению ВОЗ, физическая
активность — это какое-либо движение
тела, производимое скелетными мышцами,
которое требует расхода энергии, включая
активность во время работы, игр,
выполнения домашней работы, поездок и
рекреационных занятий.
Доказательная база (“evidence”) для связи
физической активности и здоровья
• Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья
ВОЗ (2010)
• Центр по контролю над болезнями и профилактике США (CDC)
• ГНИЦ профилактической медицины (Бубнова М.Г., Аронов Д.М.,
Бойцов С.А.)
• Обзоры научных данных Janssen (2007 г.) и Janssen, Leblanc (2009 г.)
Warburton и др. (2007 и 2009 гг.), Bauman (2005) и др.
Значение физической активности
• Отсутствие физической активности считается
четвертым из важнейших факторов риска,
которые являются причинами смерти в
глобальном масштабе (на ее долю
приходится 6% от общего числа случаев
смерти в мире).
• Далее следуют высокое давление (13%), курение (9%) и
высокий уровень глюкозы в крови (6%).
На долю лишнего веса и ожирения приходится 5% от общего
числа случаев смерти в мире.
Польза физической активности с точки
зрения биохимии и физиологии
• Стимуляция потребления кислорода: ЖЕЛ,
скорость перфузии кислорода и т.д.
• Стимуляция работы сердечно-сосудистой
системы: УО, МОК, ФВ
• Влияние на обмен веществ: увеличение
аэробного гликолиза (экономизация
выработки энергии (АТФ), адаптация к
различным стрессам), экономизация
расходования АТФ и глюкозы в мышцах,
стимуляция метаболизма медиаторов и
гормонов
Выгода для здоровья от ФА
• Поддержание нормальной массы тела
• Снижение АД
• Снижение риска СД 2 типа, ИБС, инсульта, некоторых
видов рака (кишечника, молочной железы)
• Снижение выраженности боли и увеличение
подвижности при артритах
• Снижение риска остеопороза и падений (переломов)
• Снижение уровня стресса и депрессии
Класс и уровень доказательств
• Класс доказательств А
(Мета-анализ или систематический обзор
исследований (проспективных и
ретроспективных) с незначительной
систематической ошибкой)
Уровень 1: польза доказана, польза превышает
вред
Механизмы пользы ФА
Улучшение липидного спектра крови:
снижаются уровни общего холестерина (ХС) и его
атерогенных фракций - ХС липопротеидов низкой
плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ), а также
повышается концентрация антиатерогенного ХС
липопротеидов высокой плотности (ЛВП).
Механизмы пользы ФА
Усиление перфузии миокарда:
за счет увеличения внутреннего диаметра
крупных коронарных артерий, улучшения
микроциркуляции и функции эндотелия;
модулировать автономный вегетативный баланс;
индуцировать ишемическое
прекондиционирование миокарда (процесс, при
котором преходящая кратковременная ишемия
миокарда во время ФН повышает толерантность
миокарда к последующему более длительному
ишемическому воздействию).
Механизмы пользы ФА
• ФН снижают содержание фибриногена, активность VII
фактора коагуляции и агрегацию тромбоцитов на фоне
повышения фибринолитической активности крови, что
уменьшает риск тромбообразования.
• Умеренные ФН улучшают сбалансированность потребления
и расхода энергии, способствуют снижению массы тела и
тем самым предупреждают развитие ожирения.
•
Активный образ жизни и занятия физической культурой в
молодом возрасте ведет к максимальному увеличению
минеральных веществ в организме, а в пожилом возрасте
к снижению скорости возрастной потери костного кальция
(декальцинации), что благоприятно влияет на
предупреждение остеопороза.
Основные параметры ФА и физической
работоспособности
• Максимальное потребление кислорода (МПК (VO2max, л/мин) –
важнейший физиологический показатель, отражающий способность
организма обеспечивать возросшую потребность тканей в O2 при
предельной активации функции ССС и дыхательной системы.
Величина МПК – это наивысший достижимый уровень аэробного
обмена при ФН (по сути это показатель аэробной способности
организма или уровень выносливости кардиореспираторной
системы).
• Наличие прямой зависимости между МПК и
максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС)
дает возможность стандартизировать нагрузку по
величине последней.
Ответ на физическую нагрузку
Благодаря «экономизации» работы сердца
под влиянием систематических ФТ или ФА в
быту и на производстве,
рост ЧСС в ответ на одну и ту же нагрузку
меньше у тренированных лиц (физически
активных), чем у нетренированных
(физически неактивных).
Определение тренированности
обязательно
• Для выбора режима тренировок (длительность
периодов, структура тренировки, предельная
ЧСС (55-85% от максимальной), скорость ее
достижения и т.д.
• Для выбора вида тренировок (ходьба или
занятия в спортзале, виды упражнений)
• Для оценки степени контроля
Методы оценки физической активности и
тренированности
•
•
•
•
•
короткий опросник по ФА , дающий представление об уровнях ФА
пациента и степени его мотивации к изменениям;
короткий международный опросник по ФА (International Questionnaire
on Physical Activity, IPAQ) , основанный на учете ФА за последнюю неделю и
выделяющий лиц с гиподинамией; опросник может применяться для
оценки ФА индивидуума в динамике
опросник двигательной активности ОДА23+, разработанный в ФГБУ ГНИЦ
ПМ (патент на изобретение № 2485895, 2013 г.) и содержащий 23
вопроса
Массовый тест (Пирогова Е.А.), 7 позиций (возраст, пульс, АД, жалобы, вид
трудовой деятельности, количество ФА), оценка в баллах
Тесты: 6-минутный (ходьба), тест с приседаниями, двойное произведение,
ВЭМ-тест
Определение тренированности
• Проба Мартине-Кушелевского: тест с 20
приседаниями (с глубоко вытянутыми руками) за 30
с (после 40 лет за 40 с). Восстановление
пульса к концу 3 мин
• Двойное произведение : функциональные
возможности организма, совершенство вегетативной н/с,
потребление кислорода при возрастании нагрузки. ЧСС в
покое х АД сист в покое /100.
• Субмаксимальный тест PWC170 (ВЭМ)
Субмаксимальный тест PWC 170
• Нижняя граница оптимального
функционирования кардиореспираторной
системы, близко к максимальному
потреблению кислорода
• При ней увеличение МОК происходит как за
счет УО, так и за счет увеличения ЧСС
Субмаксимальный тест PCW170
• ВЭМ: 2 нагрузки
• 1 нагрузка – 5 минут с мощностью 6 кгм/мин на 1 кг (муж)
и 3 кгм/мин (жен)
• Определяют пульс, отдых 3 мин и расчет 2 нагрузки
• Расчет 2 нагрузки (N): ЧСС д.б. на 10-15 уд меньше
возрастного оптимума (220-возраст) х 0.87
• Прирост мощности у муж: 100 кгм/мин – 10 уд в мин, у
жен -15 уд в мин. 2 нагрузка = 1 нагрузка+ расчетная для
прироста пульса. Чем больше прирост пульса на 1
нагрузке, тем меньше 2 нагрузка
• Формула: PWC170= N1 (N2-N1) х частное разниц пульсов
(кгм/мин)
Cубмаксимальный тест PWC170:
нормальные значения
• Мужчины 30-50 лет: выполняемая
нагрузка ВЭМ до субмаксимальной ЧСС
не менее 650 кгм/мин
• Женщины 30-50 лет: не менее
500 кгм/мин
Оптимальные зоны тренировочного
режима в зависимости от возраста
(ЧСС, эквивалентная 60-75% от МПК или максимальной
ЧСС по возрасту).
20 – 29 лет
30-39
40-49
50-59
115-145
110-140
105-130
100-125
60-69 лет
70-80
80 и старше
95-115
88-108
77-98
ТОНОМЕТР OMRON M2 CLASSIC
ЭКОНОМИЧНЫЙ,
ПРОСТОЙ В
ИСПОЛЬЗОВАНИИ
АВТОМАТИЧЕСКИЙ
ТОНОМЕТР
С УНИВЕРСАЛЬНОЙ
ВЕЕРООБРАЗНОЙ
МАНЖЕТОЙ
ДЛЯ ЕЖЕДНЕВНОГО СКАД
ПАЦИЕНТАМ, НЕ
НУЖДАЮЩИМСЯ В
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ОПЦИЙ
Какую физическую активности считать
достаточной
• 150 минут в неделю аэробной
(интенсивной) физической активности
• Если говорить о тренировках – до 300
минут аэробной (интенсивной)
физической активности
Что такое интенсивная физическая
активность
ФА, при которой ЧСС достигает
субмаксимальных значений:
(220-возраст) х 0,7.
Аэробная физическая активность
• ФА, при которой развивается легкая одышка,
исчезающая в первые минуты покоя
• ФА, при которой трудно разговаривать
• ФА, при которой возникает легкая усталость и
потоотделение
• Но основной критерий – увеличение ЧСС !
• Только такая нагрузка считается тренирующей, а
значит, полезной для здоровья
Примеры интенсивной физической
активности
•
•
•
•
•
•
Тренирующая ходьба до субмаксимальной ЧСС
Бег
Плавание (на расстояние в бассейне)
Катание на роликах/коньках по прямой
Равнинные лыжи
Большинство игровых видов спорта (футбол,
волейбол, хоккей)
• Прыжки через веревку
Важно!!!
• Обычная (неинтенсивная нагрузка) не является
тренировочной потому что не увеличивает число
сердечных сокращений
• Поход в магазин, уборка помещения, прогулка
не являются тренирующей физической
нагрузкой
Нет аэробной ФА в достаточном количестве– есть фактор риска ХНИЗ!!!
Побочное действие увеличения ФА, риски и
меры, направленные на их уменьшение
• Травмы и поражение скелетно-мышечной системы.
Мифы об артритах
• Меры (особенно у детей): обувь, одежда, шлемы,
наколенники, правила безопасности и т.д.
• Сердечно-сосудистые события - редкие
• Меры: дифференцированный подход, обследование,
увеличение ФА под контролем (при первых тренировках
пульс должен возрастать на 30 уд не более).
• Схема построения тренировок в зависимости от риска
• Научиться и научить пациента считать пульс (за 10 сек,
подушечками 3 пальцев)
Общие правила безопасности
физических тренировок
• Нельзя начинать интенсивную работу после охлаждения или после
выраженного разогревания (например, после бани, сауны).
• Рекомендуется каждые 15 минут или в перерывах между
отдельными фрагментами тренировочного занятия делать 2-3 –
минутные перерывы, заменяя их упражнениями на расслабление в
спокойной ходьбе.
• Не следует внезапно прекращать выраженную ФН, которая
выполняется более 5-6 мин; снижать ее следует постепенно в
течение 2-3 минут (особенно это важно при работе на тренажёрах,
когда положение человека на нём вертикально к полу (тредмил,
ВЭМ, степперы и др).
• После тяжелой ФТ не следует сразу париться в бане или сауне
(необходимо остыть, дождаться возвращения ЧСС и числа дыханий
к исходному уровню).
Противопоказания к увеличению ФА
•
•
•
•
•
острые инфекционные заболевания
Обострения заболевания, неполное выздоровление
Психические заболевания, судороги и параличи
Злокачественные новообразования и подозрения на них
Заболевания ССС: инфаркт с давностью 6 мес, НК 2 ст и
выше, тяжелые аритмии, аневризма аорты
• Тромобофлебит
• Склонность к кровотечениям
• Бронхиальная астма тяжелого течения
Принцип умеренности
• Выбор ФА и ФТ в режиме умеренной интенсивности
оправдан с позиции их безопасности, доступности
большинству граждан с ограничениями в состоянии
здоровья, а также с позиции их
патофизиологического воздействия. Так,
установлено, что только ФТ, не превышающие 50%
от МПК стимулируют только аэробный характер
работы (обмен), нагрузки выше 50-60% от МПК
стимулируют преимущественно аэробный
метаболизм, нагрузки 65-85% от МПК стимулируют
аэробный и анаэробный обмен, а нагрузки более
85% от МПК стимулируют анаэробные
гликемические процессы.
Общие рекомендации
по увеличению ФА
• Планирование ежедневных занятий ФА гражданина должно
происходить в форме обсуждения (но не в форме диктата!) и
основываться на следующих принципах:
• частота - не менее 5 раз в неделю, лучше ежедневно;
• продолжительность -15-30 минут, при увеличении до 45-60
минут – 2-3 раза в неделю;
• интенсивность - 50-75% от МПК, или максимальной ЧСС по
возрасту (220-возраст)
• или от индивидуальной пороговой толерантности для
больных ССЗ и бронхолегочной патологией;
• тип физических упражнений – динамический характер.
Стадии готовности к физическим
тренировкам
• пациенты неактивные и «незаинтересованные»: важно убедить
пациента в пользе ФА, описав ее; индивидуализировать эту пользу
конкретно для него; определить возможные препятствия и
предложить обдумать все «за» и «против»;
• пациенты, на стадии обдумывая или уже пытающие что-либо
делать: важно составить индивидуальный план для начала занятий,
подчеркнув пользу ФА; выбрать предпочтительный вид ФА;
определить круг лиц из окружения пациента, способных оказать
психосоциальную поддержку; выяснить возможные препятствия и
определить пути их преодоления; убедить в реальности изменений и
контролировать результат;
• пациенты, изменившие свое поведении в сторону повышения ФА
(т.е. физически активные): следует поощрить ФА пациента; уточнить и
обсудить индивидуальный план и программу оптимизации
повышения ФА; сформировать круг психосоциальной поддержки;
выяснить наличие каких-либо препятствий и наметить пути их
устранения; убедить пациента продолжать занятия ФА и
контролировать результат.
Структура программы по увеличению
физической активности
• Подготовительный период (18 занятий или 4-6
недель)
• Основной период минимум 6-12 мес (через 3
месяца необходимо повторное тестирование)
• Поддерживающий период – 60% от новой
пороговой мощности, из 60 мин занятий – 45
мин на тренажерах, остальное- разминка и
заминка
Педагогические принципы тренировки
Части тренировки:
-
подготовительная (15-20%)
основная (65-75%)
заключительная (10-15%)
Максимум резервов –на границе 2/3 и 3/3 основного
времени. Контроль!
- Рекомендовано широко использовать
объемные тренировки (больше времени
на пульсе 120-130 в минуту)
Принцип разумности
• Начальный уровень ФН у нетренированных граждан не
должен приводить к увеличению ЧСС более чем на 30
уд/мин относительно покоя, далее интенсивность ФН
увеличивается до достижения оптимальной
тренирующей ЧСС.
• Рациональный тренирующий режим вместо
«воскресного атлетизма»
• Использование физических упражнений,
совершенствующих различные виды выносливости и
силы допустимо для граждан в возрасте не более 40 лет.
В зрелом и пожилом возрасте, а также у граждан
высокого и очень высокого ССР (II и III группы здоровья)
следует ограничить тренировки с отягощением.
Сочетание видов физической
нагрузки
•
•
•
•
Ходьба
Утренняя гимнастика
Игровые виды спорта, танцы
Физический труд
• Правило:
• Рекомендуемые неконтролируемые ФТ в
домашних условиях должны быть несколько
ниже по интенсивности тех, которые
используются
в
тренировочном
зале
медицинского учреждения.
Физические тренировки у больных
ССЗ
• Пациенты ССЗ при стабильном клиническом
состоянии могут выполнять занятия
аэробные физические упражнения
умеренной интенсивности 3-5 раз в неделю с
продолжительностью занятия 30 минут.
• Пациенты, у которых риск ССО остается
повышенным, должны следовать строго
индивидуализированной программе
упражнений, в зависимости от
переносимости ФН, не вызывающей
неприятные признаки и симптомы.
Принцип избирательности,
дозированности и разумности
• Слабо тренированные лица, лица в возрасте старше 45 лет
и граждане II группы здоровья в сравнении с гражданами I
групп здоровья:
• в основной части занятия тренировочные нагрузки аэробного
типа на тренажёрах наращиваются постепенно, с отставанием
на 2 недели в каждом периоде программы ФТ;
• увеличение числа тренажёров в течение занятия также
происходит постепенно (с отставанием в целом на 3-4
недели);
• число повторов упражнений меньше:
• большей осторожности требует работа на силовых
тренажёрах: общая продолжительность работы на этих
тренажёрах должна быть на ¼ короче.
• Особая схема построения тренировочного занятия для
граждан с очень высоким ССР
Физическая активность при АГ
•
•
При выполнении ФН уровень АД может повышаться, поэтому важно
контролировать его до начала и после окончания занятий. В норме
показатели АД возвращаются к исходному значению в пределах 10
минут, если этого не происходит необходимо уменьшить ФА. При АГ I
степени интенсивность ФТ должна находиться в пределах 60-75%
максимальной ЧСС, а при АГ II степени – в пределах 40-65%
максимальной ЧСС.
Тип реакции на нагрузку: гипертонический, но его выраженность может
измениться
• Механизм пользы: уменьшение активности симпато-адреналовой
системы, восстановление чувствительности барорецепторов,
изменение распределение объемов жидкости и нормализация
ренин-ангиотензиновой системы с развитием позитивных
гемодинамических эффектов (уменьшением минутного объема
крови, общего периферического сопротивления и
сердечного индекса).
Бег или ходьба?
Дозированная ходьба
• Дозированная ходьба - самый распространенный метод
физической реабилитации и вторичной профилактики
• Дозированная ходьба - вполне безопасный вид двигательной
активности с точки зрения риска ССО, а также
ортопедического риска (при правильном выборе маршрута).
• Ввиду очевидной простоты дозированной ходьбы ею может
заниматься большинство больных, ССЗ, в том числе
перенесших ИМ, а также пациенты с другой патологией.
• Занятия дозированной ходьбой не требуют особого умения,
оснащения и оборудования.
• Приверженность занятиям дозированной ходьбой обычно
высокая.
Дозированная ходьба
• Зимой заниматься дозированной ходьбой можно при температуре
воздуха до -20 градусов, а при ветреной погоде до - 15 градусов по
Цельсию. Лучшее время - с 11 до 13 час и с 17 до 19 час дня.
• Одежда и обувь должны быть удобными, свободными,
соответствовать температуре окружающей среды.
• При занятиях в жаркую погоду нужно употреблять достаточное
количество жидкости, снижать интенсивность занятий, надевать
минимум одежды.
• Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 мин, определить
исходное значение ЧСС.
• При использовании в качестве тренировочной ФН дозированную
ходьбу ЧСС остаётся основным методом контроля правильного
дозирования нагрузки.
• Оптимальный темп дозированной ходьбы для каждого больного
рассчитывается индивидуально (100-120 шагов в минуту)
Шагомеры OMRON
•
•
•
•
•
оценка физической активности
мотивация на увеличение физической активности
подсчет шагов и пройденного расстояния, калорий
Цель – 10 000 шагов в день
Оценка аэробных шагов!
Весы и мониторы состава тела
Для чего нужен монитор состава
тела и принцип его работы
• Использование жироанализаторов позволяет
контролировать процесс снижения веса и
отслеживать эффективность диет и тренировок.
• Очень важно чтобы снижение веса проходило не
за счет мышечной массы, а за счет жировой массы
в организме.
• Принцип действия жироанализаторов OMRON
основан на методе биоэлектрического импеданса
(сопротивления). Во время измерения приборы
пропускают через тело абсолютно безопасный
низкочастотный электрический ток.
Некоторые утверждения пациента, часто
обсуждаемые при индивидуальном
консультировании, и ответы на них
•
•
•
•
•
•
•
•
Позиция пациента 1. «Я слишком занят (или недостаточно времени)
заниматься ФА».
Ответы врача:
Начинайте медленно. Примите решение заниматься 2 раза в неделю по 10
минут
Обязуйтесь следовать этому плану в течение 2-х недель, затем
пересмотрите его и составьте новый план.
Сейчас для Вас наиболее важно выработать привычку быть физически
активным.
Не переживайте, если Вы не следуете плану абсолютно. Если вы уделили
занятию меньше времени или занимались 2 раза на этой неделе
вместо 3-х раз, это тоже хорошо. У Вас может появиться желание
увеличить Вашу ФА до 3-х раз в неделю по 30 минут на каждое занятие.
Планируйте занятия ФА вместе с членами Вашей семьи или друзьями.
Считайте этот совет врачебным рецептом для Вас.
Важные принципы без цифр для
тех, кто готов стать активным
• Оценить субъективное состояние и выбрать правильное время для
начала занятий
• Оценить объективное состояние (ЭКГ, АД, ан. крови), лучше сделать
ВЭМ
• Составить индивидуальную программу тренировки: это мотивация,
дисциплина, позволит избежать негативных последствий
• Начинать постепенно, дозировать увеличение нагрузки в течение
недель
• Постоянство тренировок, при прерывании начинать следует с
меньшей нагрузки
• Постоянный этапный контроль состояния (пульс, АД, возможно
ведение дневника) с заключительной оценкой результатов
• Не стоит соревноваться с самим собой!
«К какому будущему вы себя
готовите?»