Национальный научный медицинский центр материнства и

L/O/G/O
АО «Национальный научный медицинский центр
материнства и детства»
Фармакоэкономика
внутривенных иммуноглобулинов
в многопрофильной клинике
д.м.н., Ахмадьяр Н.С.
Астана 2014г.
20-21 июня
Иммуноглобулины
 Группа гликопротеинов, содержащихся в
плазме крови, тканевой жидкости, а также в
секретах, вырабатываемых железами
слизистых оболочек.
 Синтез Ig осуществляют В-лимфоциты,
после контакта с антигеном и вызванном им
созревании В-клеток в антителообразующие
клетки
 Некоторые молекулы иммуноглобулинов
структурно связаны с плазматической
мембраной В-клеток и функционируют как
антигенспецифичные рецепторы
Иммунная система человека и
ее функции
Таким образом, различные классы антител обеспечивают
всестороннюю защиту организма от заболеваний, представляя так
называемый гуморальный иммунитет.
Гуморальным иммунитетом называется та часть иммунной
системы, которая осуществляет свою функцию в жидких средах
человеческого тела. Т.е. антитела выполняют свою работу в крови,
межтканевых жидкостях и на поверхности слизистых оболочек.
Иммунный ответ может быть: 1. Специфическим.
2. Неспецифическим.
Иммуноглобулин осуществляет специфический иммунный ответ,
находя и нейтрализуя чужеродные микроорганизмы и вещества.
Против каждой бактерии, вируса или другого агента образуются свои,
моноклональные антитела (т.е. способные взаимодействовать только с
одним антигеном).
Например, антистафилококковый иммуноглобулин не будет помогать
при заболеваниях, вызванных другими микроорганизмами.
Иммунная система человека и
ее функции
Приобретенный иммунитет может быть:
1. Активный:
 формируется за счет антител, образовавшихся после перенесенного
заболевания;
 возникает после проведения профилактической вакцинации (введение
ослабленных или убитых микроорганизмов, или их измененных
токсинов, с целью формирования иммунного ответа).
2. Пассивный:
 иммунитет у плода и новорожденного ребенка, которому были
переданы материнские антитела внутриутробно, или при грудном
вскармливании;
 возникает после того, как была сделана прививка готовых
иммуноглобулинов против конкретного заболевания.
 Иммунитет, формирующийся после введения сыворотки готовых
иммуноглобулинов, или проведения профилактической прививки с
помощью вакцины, называют также искусственным.
 А антитела, переданные ребенку от матери, или приобретенные после
заболевания – естественным иммунитетом.
Классы иммуноглобулинов
1. IgG
(γ-тяжелая цепь)-
2. IgA (α -тяжелая цепь)
3. IgD (δ -тяжелая цепь)
4. IgM (μ -тяжелая цепь)
5. IgE (ε -тяжелая цепь)
Типы легких цепей
1. - Lambda (λ)
2. - Kappa (κ)
3.
- Lambda 1 (λ 1)
4.
- Lambda 2 (λ 2)
5.
- Lambda 3 (λ 3)
6.
- Lambda 4 (λ 4)
Субклассы иммуноглобулинов
1. IgG (γ-тяжелая цепь)
2.
IgG1 – γ1 (77%)
3.
IgG2 – γ2 (11%)
4.
IgG3 – γ3 (9%)
5.
IgG4 – γ4 (3%)
6. IgA (α –тяжелая цепь)
7.
IgA1 – α1 (90%)
8.
IgA2 – α2 (10%)
9. 3. IgM ((μ -тяжелая цепь)
10.
IgM1 – μ1 (65%)
11.
IgM2 – μ2 (35%)
Классы иммуноглобулинов
 IgA: 0,5-2,0 (1,12±0,16). IgA защищает слизистые оболочки,
нейтрализует вирусы и бактериальные токсины.
IgM: 0,5-2,5 (1,09±0,24). IgM – эти антитела вырабатываются у
плода. Они активируют комплемент (систему ферментов,
участвующих в реализации иммунного ответа организма),
усиливают фагоцитоз (процесс активного захватывания
чужеродных агентов). Это ранние антитела против
грамотрицательных бактерий и вирусов. Повышенное содержание
IgM указывает на наличие острого воспалительного процесса.
IgG: 5,0-14,0 (7,08±0,93). IgG – поздние антитела. Они способны
проникать через плаценту, нейтрализуют токсины, усиливают
фагоцитоз.
IgE: до 100 МЕ/мл (76±9 кЕ/л). IgE – антитела этого класса
участвуют в аллергических реакциях, анафилаксии, защищают
организм от паразитов. Повышение уровня IgE бывает при
аллергических реакциях, глистных инвазиях.
Свойства иммуноглобулинов
• Специфичность – способность реагировать
только с определенным антигеном
Перекрестная реакция
Anti-A
Ab
Anti-A
Ab
Anti-A
Ab
Ag A
Ag B
Ag C
Общий эпитоп
Схожий эпитоп
Свойства иммуноглобулинов
Эпитоп – область антигена,
взаимодействующая с антителом.
Антиген может иметь несколько различных
или повторяющихся эпитопов.
Антитела специфичны именно к эпитопу, но
не к целостной молекуле антигена.
Свойства иммуноглобулинов
• Валентность – количество антигенных
образований, с которыми может связаться Ig
Свойства иммуноглобулинов
• Аффинность (сродство) – прочность связи
одного антигенсвязывающего центра с
индивидуальным эпитопом антигена
Высокая
Низкая
Ab
Ab
Ag
Ag
Свойства иммуноглобулинов
• Авидность (жадность) – суммарная сила
взаимодействия антитела с антигеном
104
Affinity
106
Avidity
1010
Avidity
Внутривенные иммуноглобулины
Октагам, Пентаглобин-(ВИГ)
ВИГ безопасны в плане
переноса вирусных инфекций,
содержат достаточное
количество IgG, ответственного
за нейтрализацию вирусов,
активностью Fc-фрагмента.
Характеристика ВИГ
Октагам
Пентаглобин
IgG1
60%
63%
IgG2
32%
26%
IgG3
7%
4%
IgG4
1%
7%
IgM
6 mg
IgA
6mg
Заболевания, при которых эффект ВИГ
убедительно доказан:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Первичные иммунодефициты
Х - связанная агаммаглобулинемия;
Общий вариабельный иммунодефицит;
Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей;
Иммунодефицит с гиперглобулинемией М;
Дефицит подклассов иммуноглобулина G;
Дефицит антител с нормальным уровнем
иммуноглобулинов;
Тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов;
Синдром Вискотта - Олдрича;
Атаксия - телеангиоэктазия;
Карликовость с избирательно короткими конечностями;
X-связанный лимфопролиферативный синдром
Вторичные иммунодефициты:
 - гипогаммаглобулинемия;
 профилактика инфекций при хроническом лимфолейкозе;
 профилактика цитомегаловирусной инфекции при аллогенной
пересадке костного мозга и других органов;
 синдром отторжения при аллогенной пересадке костного
мозга;
 болезнь Кавасаки;
 СПИД в педиатрической практике;
 болезнь Жильена Баре;
 хронические демиелинизирующие воспалительные
полинейропатии;
 острая и хроническая иммунная тромбоцитопеническая
пурпура, в том числе у детей и связанная с ВИЧ-инфекцией;
 аутоиммунная нейтропения.
ВИГ- лидеры АВС анализа
11.30%
12.50%
161,044,075
134,660,014
13.30%
36,785,455
2011
2012
2013
Динамика цен на ВИГ
110,737
119,206
123,062
92,606
52,660
65,601
68,119
43,000
44,395
47,000
2010
2011
Октагам 10% - 20мл
Пентаглобин 5%- 50 мл
2012
68,100
47,000
2013
Октагам 10% -50мл
Динамика распределения
Октагама и Пентаглобина
60%
62%
37%
49%
46%
26%
32%
25%
19%
21%
21%
1%
2010
2011
Октагам 10% -20 мл
Пентаглобин 5%-50 мл
2012
2013
Октагам 10% -50 мл
Динамика потребления ВИГ
по месяцам в 2012 году (абс. кол-во)
279
197
181
147
110
156
125
118
35
40
63
Янв Февр Март Апр
23
Май Июнь Июль Авг
Сент
Окт Нояб Декаб
Количество ВИГ и умерших
пациентов в 2010-2012гг.
ВИМГ
Умершие
106
135
1474
105
919
505
2010
2011
2012
График соотношения
ВИГ/умершие в 2012 году
65.7
36.2
31.2
31
5.7
16.3
7
12.2
5.3
13.1
7.8
1.4
ВИМГ/умершие
Корреляция потребления ВИГ с количеством
умерших пациентов в течение 2010-2012гг.
ВИМГ/умершие
Умершие
Итого
4.8
6.8
105
505
2010
13.9
135
919
2011
106
1474
2012
ВИГ неэффективен при сепсисе
новорождённых
Учитывая достаточно высокую стоимость ВИГ(лечение
одного новорождённого ребёнка иммуноглобулином
обходится примерно в 1200 долларов США) целесообразно
установить эффективность данной лечебной тактики
у новорождённых.
В исследовании приняли участие 3493 новорождённых
ребёнка в 113 стационарах в 9 странах. Все дети получали
антибиотики по поводу предполагаемой или доказанной
серьезной инфекции и были случайным образом
распределены на введение 2 инфузий либо поливалентного
иммуноглобулина (IgG) в дозе 500 мг/кг, либо плацебо
с интервалом 48 ч. Первичным конечным оцениваем
параметром были летальные исходы или значительные
нарушения состояния здоровья к возрасту 2 лет.
ВИГ неэффективен при сепсисе
новорождённых
Не было отмечено достоверных межгрупповых различий
в частоте возникновения первичных исходов,
зарегистрированным у 686 из 1759 детей (39%), которым
вводился иммуноглобулин, и у 677 из 1734 новорождённых
(39%), которые получали плацебо (относительный риск 1,00,
95% доверительный интервал 0,92-1,08). К 2-летнему возрасту
летальные исходы наступили у 322 детей (18,3%) в группе,
получавшей иммуноглобулин, и у 306 детей (17,6%) в группе
плацебо (95% доверительный интервал 0,9-1,2).
Таким образом, назначение ВИГ не оказывает влияние
на исходы у пациентов с предполагаемым или доказанным
сепсисом новорождённых..
Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin.
N Engl J Med. 2011; 365(13): 1201-11
Использование внутривенных
иммуноглобулинов в Бельгии
В 2007 году внутривенные иммуноглобулины вводили 9629 пациентам, на
сумму 33,5 млн. евро (или 17% от бельгийской больницы расходов на ЛС).
50-60% ВИГ применены по зарегистрированным показаниям и 40-50%
использовались не по прямым показаниям в неопределенных условиях, в
хирургии, ортопедии и онкологии. Было ограниченное использование ВИГ для
лечения миастении. На рынке доминировали Multigam и Sandoglobuline,
каждый из которых составил по 45-50%.
ВЫВОДЫ:
в Бельгии в дополнение к использованию ВИГ по зарегистрированным
показаниям, в других условиях ВИГ используются не по прямому назначению.
Предлагается препятствовать не по прямому использованию ВИГ в свете
ограниченного предложения в связи с неподтвержденной эффективностью во
многих условиях, высокой стоимости и риска побочных эффектов.
Simoens S . Int Arch Аллергия Иммунол. 2011; 154 (2) :173-6.
DOI: 10.1159/000320232. pub 2010 24 августа.
Выводы
 Необходимо ежеквартально проводить
АВС анализ с целью рационализации
использования ЛС
Терапию ВИГ проводить под контролем
иммунограммы
 ВИГ- Октагам и Пентаглобин не
взаимозаменяемы
Гонка за «чудо-лекарством»,
способным победить
«суперболезни», уводит от
реальности.
Реальным решением является
устранить ненадлежащее
использование внутривенных
иммуноглобулинов