Презентация 22 января 2016 года

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Клиника военно-полевой хирургии
Течение травматической болезни у
пострадавшего с комбинированной травмой
Клинический ординатор
Оплачко Н.Ю.
2016 год
Частота встречаемости комбинированной
травмы
Война в Афганистане – 1,5%
Контртеррористическая операция на Северном Кавказе
– 2,4-3,5%
Боевые действия ВС США в Афганистане и Ираке –
8,2%
Пациент Б. 32 лет доставлен бригадой СМП в клинику ВПХ спустя 2 часа с момента
получения травмы 04.12.15 с диагнозом:
Комбинированное
огнестрельно-термическое
поражение.
Множественные
огнестрельные пулевые ранения груди, живота, конечностей. Огнестрельное
пулевое слепое проникающее торакоабдоминальное ранение. Огнестрельное пулевое
сквозное ранение левого плеча с повреждением плечевого сосудисто-нервного пучка.
Ранение плечевой артерии. Огнестрельное пулевое сквозное ранение левой голени в
верхней трети. Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей правой
голени.
Ожог пламенем 2-3а степени спины, лица, задних поверхностей обоих верхних и
нижних конечностей до 30-35% поверхности тела. Ожоговый шок I ст.
Острая массивная кровопотеря, травматический шок III ст.
На месте травмы сознание ясное, PS -130 уд в 1 мин, АД – 70/40 мм рт.ст.
В пути следования выполнено:
1. инфузионная терапия – 1800 мл, (1600 мл 0,9% NaCI, полиглюкин 200 мл);
2. обезболивание – фентанил 0,1 мг;
3. дексаметазон – 20 мг;
4. наложены давящие повязки на область левого плеча, верхней трети правой и левой
голени, асептические повязки на левую половину груди.
При поступлении:
Состояние тяжелое, 31 балл по шкале ВПХ-СП.
Сознание 14 баллов по Шкале «Ком Глазго».
Гемодинамические показатели нестабильные,
АД – 80/60 мм рт.ст., PS -110 уд в 1 мин.
Дыхание ЧДД – 30-35 в 1 мин, SрO2 - 88-90%.
Данные лабораторных методов исследования при
поступлении
ОАК
Б/х
Hb
77
Na+
129,9
Эр.
2,42
К+
2,93
Лей
25,4
Cl-
113
Тр.
279
Глюкоза
16,0
О.белок
31
Коагулограмма
Альбумин
20,8
АЧТВ
Мочевина
4.9
Креатинин
126
КФК
499
О.билируб
4,3
ПТИ
1,7
33
Фибриноген 1,5
Газовый состав
артериальной крови
рН
7,144
рСО2
55,2
рО2
92,1
BEecf
-10,4
pO2/FiO2 (100%) 92
Данные инструментальных методов исследования
Rg груди – травматических повреждений реберного каркаса не выявлено. свободная
жидкость в левой плевральной полости, свободный воздух в левой плевральной
полости. Эмфизема мягких тканей левой боковой поверхности груди.
КТ органов груди – Инородное тело S5 левого легкого. КТ признаки ушиба в S5, S8
левого легкого. Левосторонний пневмогидроторакс.
Оперативные вмешательства выполненные при поступлении:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Торакоцентез, дренирование левой плевральной полости во 2-ом межреберье
по Бюлау.
Лапароцентез.
Лапаротомия. Остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения из
ран (2) желудка. ПХО ран желудка Обструктивная резекция поперечной
ободочной кишки с выведением приводящего отдела ободочной кишки на
переднюю брюшную стенку. Ушивание дефекта диафрагмы. Санация,
дренирование брюшной полости, малого таза.
Дренирование левой плевральной полости в 7-ом межреберье.
Ревизия сосудистого пучка левого плеча, временное протезирование левой
плечевой артерии силиконовой трубкой.
Ревизия, фиксация перелома левой плечевой кости в аппарате внешней
фиксации.
Аутовенозная пластика левой плечевой артерии. ПХО огнестрельного ранения
левого плеча.
ПХО огнестрельных ран (2) левой половины груди.
Туалет огнестрельных ран (2) левой голени, гипсовая иммобилизация.
Туалет огнестрельных ран (2) правой голени.
Аппарат ИВЛ:
Avance
FiO2(%)
N2O (%)
Vt (мл)
f ( в мин)
Ppeak (см вод.ст.)
EtCO2 (об.%, мм
рт.ст.)
время
1320
100
200
190
180
40
50
1400
10
20
30
40
50
1500
10
20
30
50
1600
50
10
20
30
40
50
1700
10
20
30
40
Окончание
лапоротомии
Забор
аутовенозного
трансплантата
Наложение аппарата
внешней фиксации на
левое плечо
40
500
12
50
1800
10
20
45
45
500
12
500
13
30
40
50
1900
10
20
45
45
44
44
45
44
44
46
44
44
99
98
98
99
99
98
99
99
99
98
170
160
99
Сибазон мг
Кетамин мг
Фентанил мг
Пипекуроний мг
Гомк г
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
20
300
0,4
8
10
100
10
100
0,1
0,1
0,1
4
10
100
0,1
8
100
0,1
4
10
0,1
0,1
4
4
0,1
4
4
0,1
0,1
0,1
10
10
0,1
0,1
4
4
200
2,5
2,5
1
500
1
10
100
ЦВД (см вод.ст.)
Диурез
Реинфузия
Инфузионно-трансфузионная
терапия
Препараты крови: - СЗП мл
270
- эритроцитсодержащие
среды мл
Кристаллоиды: NaCl 0.9%
Коллоиды:
Волювен
30
44
SatO2(%)
Вводимые
препараты:
Транексан мг
Гепарин тыс. ед
Цефазолин г
Метрогил мг
Апротекс тыс. ед
Октреотид мг
30
Ревизия сосудистонервного пучка,
временное
протезирование
И.
О.
Возраст 32 года
Группа крови А(II)
Резус Rh (+)
Дата 4.12.2015
Лапоротомия
Интубация трахеи
Ф. пострадавший Б
500
500
500
500
500
200
310
320
320
270
320
500
250
320
500
330
500
310
500
500
500
500
500
500
Аппарат ИВЛ: Avance
время
FiO2(%)
N2O (%)
Vt (мл)
1940
50
2000
10
20
30
40
50
2100
10
20
Перевод в
ОРиТ
ПХО ран
груди.
Наложение
аутовенозного
трансплантата
Ф. пострадавший Б
И.
О.
Возраст 32 года
Группа крови А(II)
Резус Rh (+)
Дата 4.12.2015
30
40
50
2200
20
13
45
46
44
SatO2(%)
Вводимые препараты:
170
160
99
99
99
Сибазон мг
Кетамин мг
Фентанил мг
Пипекуроний мг
Гомк г
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
800
2,2
32
24
100
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
4
4
ЦВД (см вод.ст.)
Диурез
Реинфузия
Инфузионно-трансфузионная
терапия
Препараты крови: - СЗП мл
12180
1250
- эритроцитсодержащие среды мл
1910
500
500
500
500
Коллоиды:
Волювен
Диурез мл
40
500
200
190
180
Кристаллоиды: NaCl 0.9%
30
45
f ( в мин)
Ppeak (см вод.ст.)
EtCO2 (об.%, мм рт.ст.)
Транексан мг
Гепарин тыс. ед
Цефазолин г
Метрогил мг
Апротекс тыс. ед
Октреотид мг
10
8500
500
400
Интраоперационная инфузионнотрансфузионная терапия
- Кристаллоидных растворов 8500 мл;
- Коллоидных растворов 500 мл;
- Свежезамороженная плазма 1260 мл;
- Эритроцитарная взвесь 1920 мл;
ВСЕГО : 12180 мл.
- Диурез – 400 мл.
Окончательный диагноз
Комбинированное механо-термическое ранение. Тяжелое сочетанное
пулевое ранение груди, живота, конечностей. Слепое проникающее ранение левой
половины груди с повреждением левого легкого. Левосторонний гемопневмоторакс.
Инородное тело (пуля) левого легкого. Слепое торакоабдоминальное ранение
слева с повреждением левого легкого, сквозное ранение желудка, сквозное
ранение поперечной ободочной кишки, инородное тело (пуля) правой подвздошной
мышцы. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Множественное ранение
конечностей. Множественные сквозные ранения левого плеча с переломом
диафиза левой плечевой кости в средней трети с повреждением плечевой артерии,
вен, частичным разрывом (1/3диаметра) и ушибом срединного нерва, ушибами
лучевого и локтевого нервов. Некомпенсированная ишемия левого предплечья,
левой кисти. Сквозное ранение мягких тканей правого бедра в нижней трети.
Сквозное ранение левой голени в верхней трети с переломом проксимального
отдела левой большеберцовой кости. Продолжающееся наружное кровотечение.
Острая кровопотеря тяжелой степени, травматический шок 3 степени.
Ожог пламенем S=21 (15) %/ IIIа-IIIб ст. головы, туловища, правой нижней
конечности от 04.12.15г.
Направления интенсивной терапии:
1.Респираторная поддержка.
2.Инфузионно-трансфузионная терапия
3.Коррекция гипопротеинемии
4.Обезболивание
5.Парентеральное питание
6.Антисекреторная терапия
7.Антиферментная терапия
8.Антибактериальная терапия
9.Профилактика тромбоэмболических осложнений
Контроль лабораторных анализов при
поступлении в ОРТ
Б/х
ОАК
122
Na+
142,6
Эр.
3,95
К+
4,35
Лей
10,6
Cl-
124
Тр.
119
Мочевина
5,7
Креатинин
79
Hb
О.белок
30
Альбумин
19,7
Глюкоза
6,9
О.билируб
16,9
КФК
2475
Газовый состав
артериальной крови
рН
7,24
рСО2
51,8
рО2
190,9
BEecf
-5,7
pO2/FiO2
(50%)
382
По стабилизации состояния были выполнены
следующие оперативные вмешательства:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Некртомия ожогового струпа правого бедра (2-е сутки)
Повторная первичная хирургическая обработка раны правой нижней конечности
(2-е сутки)
Внеочаговая спицестержневая фиксация внутрисуставного оскольчатого
перелома левой большеберцовой кости (2-е сутки)
Повторная хирургическая обработка раны левой нижней конечности. (2-е сутки)
Внеочаговая спицевая фиксация правой нижней конечности. (3-е сутки)
Некрэктомия S=14% (6% - на правом бедре до фасции, 8% - на спине и области
правого плечевого сустава тангенциально). Восстановление кожного покрова
(аутодермопластика) 1500 см2. Ксенопластика 2500 см2. (3-е сутки)
Перевязка ожоговых поверхностей (5-е сутки)
Пункционно-дилатационная трахеостомия. (5-е сутки)
Повторная хирургическая обработка раны левой нижней конечности. (6-е
сутки).
Инфузиорнно-трансфузионная терапия в период
нахождения в отделении
Сутки
2
3
4
5
6
V
инфузионнотрансфузион
ной терапии
5400 мл
3400 мл
3900 мл
3640 мл
5400 мл
СЗП
600 мл
-
430 мл
600 мл
-
Эр взвесь
850 мл
-
520 мл
-
-
Альбумин
60 г
-
-
-
-
Диурез
2630 мл
4000 мл
4900 мл
2900 мл
3700 мл
ЦВД
8 см Н2О
7 см Н2О
6 см Н2О
6 см Н2О
6 см Н2О
Показатели газового состава артериальной
крови
Сутки
2
3
4
5
6
Режим
SIMV (VC)+PS PS
PS
PS
вентиляции FiO2 – 40%
FiO2 – 40% FiO2 – 40% FiO2 – 40%
PS / СД
FiO2 – 40%
рН
7,308
рСО2
47,5
сутки
7,35
7,37
7,41
7,46
43,1
44,6
40,1
35,6
98,5
96,5
105,8
97,4
-1,5
4,5
0,0
-1,5
246
241
265
243
Эр.
рО2
107,1
Hb
Тр.
Лей.
BEecf
-3,1
pO2/FiO2
268
п/я
Динамика показателей красной крови
Сутки
2
3
4
5
6
7
Эр.
3,25
2,91
2,20
2,54
2,57
2,84
Hb
104
89
70
79
79
82
Тр.
114
69
66
97
97
114
Лей.
9,79
10,84
6,62
6,46
8,18
5,84
8
16
12
6
14
14
п/я
Динамика биохимических
показателей
Сутки
2
3
4
5
6
7
Na+
142
143
142
144
140
138,6
К+
3,27
4,36
4,2
3,61
3,7
4,1
Cl-
113
113
113
117
117
116
Мочевина
6,5
7,0
6,3
6,2
6,1
5,5
Креатинин
83
76
84
82
6,8
71
О.белок
37
47
43
46
49
44
Альбумин
24,4
32,1
27,9
28,1
28,9
25,8
На 7-е сутки пострадавший переведен в
клинику термических поражений, где
продолжается лечение по настоящее время
Благодарю за внимание!