Слайд 1 - Центр повышения квалификации специалистов

Выявление и
диагностика
туберкулёза
Корнилова Зульфира Хусаиновна
ЦНИИ Туберкулёза РАМН
24 марта Всемирный день борьбы с туберкулезом
Отмечается по решению Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) в день,
когда в 1882 году немецкий микробиолог Роберт
Кох объявил об открытии возбудителя
туберкулеза, за что в 1905г. был удостоен
Нобелевской премии в области медицины. В 1993
году ВОЗом туберкулез был объявлен
национальным бедствием, поэтому Всемирный
день борьбы с туберкулезом направлен прежде
всего на повышение осведомленности населения
планеты о глобальной эпидемии этой болезни и
на организацию мер по профилактике и борьбы с
туберкулезом.
,
Роберт Кох (Генрих Герман Роберт Кох) (1843-1910)
Сегодня туберкулёз – глобальная
проблема и ведущая причина смерти
среди всех инфекций.
За последние 3 года отмечается
улучшение эпидемической ситуации в
связи с совершенствованием
нормативной базы и выделением
средств на борьбу с туберкулезом в
рамках национальных проектов и
целевых программ.
Эпидемическая ситуация остается
сложной и Россия пока остается среди 22
стран с высоким бременем туберкулеза.
Туберкулёз является инфекционным
заболеванием с внутриклеточным
паразитированием возбудителя,
имеющим хроническое течение и
социальную зависимость.
 Сегодня возбудитель туберкулёза
называют Микобактерией
Туберкулёза (МБТ), поскольку он
относится к роду низших
растительных лучистых грибов.
Пути распространения МБТ
1. Воздушно-капельный.
2. Алиментарный через зараженные
продукты.
3. Контактный (дети, подростки) особенно
в очаге туберкулезной инфекции.
4. Через поврежденную кожу, слизистую.
5. При вскармливании ребенка грудным
молоком от больной матери.
6. Трансплацентарно.
Основной путь распространения МБТ
воздушно-капельный.
За 1 год больной с МБТ+ заражает 50 чел и
50000
40000
30000
20000
10000
0
Кашель
Разговор
Пение
Количество аэрозольных частиц
ПРИЧИНЫ УХУДШЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ
СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ РФ:





Снижение жизненного уровня населения
Социальная нестабильность,
как фактор стресса
Военные действия на территориях
Усиление миграционных процессов
Большой резервуар туберкулёзной
инфекции в тюрьмах




Недостаточное финансирование
противотуберкулёзных мероприятий
Снижение качества работы врачей
общей лечебной сети
Рост множественной лекарственной
устойчивости микобактерий туберкулеза
Рост числа зарегистрированных
россиян с ВИЧ-инфекцией
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ В РФ
(НА 100 ТЫС.)
90,7 84
83,2
85,1
77
68,9
65,5
68,1 67,7
61
63
53,4
54,1
13
20
11
20
08
20
07
20
05
20
00
Всё
население
Постоянное
население
20
97
19
93
19
19
91
100
90
80
73,9
70
60
50 42,9
40 34
41,2
30 33
20
10
0
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ДЕТЕЙ В РФ
(НА 100 ТЫС.)
20
17,9
18
16
16
14,7
16,7 16,4
16,6 17,1
15,4
13,2
14
12
10
8
18,7
9,8
7,5
8,6
6
4
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
08
20
11
20
13
2
0
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ В
УЧРЕЖДЕНИЯХ ФСИН РОССИИ
(НА 100 ТЫС.)
3500
3137
3000
2783
2500
2274
2000
1652
1500
1614
1372
1000
1302
1299
1000
500
0
2000 2001
2002 2003
2005 2007
2008 2011
2013
СМЕРТНОСТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЁЗА В РФ
(НА 100 ТЫС.)
25
Всё
население
22,6
20
20,1
16,8
15
14,9
12,6
10
5
18,6
8,1
6,2
9,3
18,1
16,2
14,2
12
11,1
20
13
20
11
20
08
20
07
20
05
19
99
19
97
19
93
0
19
91
Постоянное
население
17,9
16,7
11,4
9,2
СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ ОТ
ТУБЕРКУЛЕЗА В 2013 ГОДУ
1,6%
19,3%
выявлены посмертно
умершие в течение года после
регистрации
остальные
79,1%
ОБЗОР СТАТПОКАЗАТЕЛЕЙ В РФ

Заболеваемость:
2011
2013
всего
77
16,6
485,6
311
1299
63
17,1
1247
295
1000
населения
из них детей
из бытового контакта
из проф. контакта
в тюрьмах

Смертность на 100 тыс. нас.: 2011 2013


всего населения
14,2
Ежегодный риск первичного
инфицирования
1,4%
МЛУ ТБ среди впервые
Выявленных на 100 тыс. нас.
11,4
1,5%


23,6
24,2
МЛУ ТБ % от МБТ+
34,2% 40 %
Острые распространённые
формы туберкулёза
22%
32%
ЗАДАЧИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ ВОЗ В
ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ НА 2002-2006 гг.,
НЕ ВЫПОЛНЕНЫ ЗА СЧЕТ
НЕДОСТАТОЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОЛС.

Уменьшить заболеваемость и
смертность в 2 раза

Обеспечить верификацию диагноза
туберкулёза микроскопическим
методом среди лиц выявленных по
обращаемости в 70%
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ В
УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ НЕСВОЕВРЕМЕННА
.ПОЧЕМУ?
1.Нет дисциплины в флюорографическом обследовании
2.Проба МАНТУ с 2ТЕ оценивается неправильно, в
результате пропуски в установлении «виража» пробы и
других групп риска.
3.Не учитываются в полной мере группы риска по
заболеванию туберкулезом, в первую очередь лица,
получающие стероиды, цитостатики и другую иммуносупрессивную терапию, лица с сахарным диабетом,
психическими расстройствами, ВИЧ инфекцией и т.д.
4.Не проводится показанным лицам микроскопия
мокроты на МБТ и другую бактериальную флору
ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ В
СТАЦИОНАРЕ ОЛС ВЫЯВЛЯЕТСЯ в 72%
СЛУЧАЕВ ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ И БОЛЕЕ
МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Лучевая диагностика

Микробиологическая диагностика

Туберкулинодиагностика

Морфологическая диагностика

Дополнительные методы
диагностики
Активные методы выявления
туберкулеза.
 Подтверждение ТБ лабораторными методами в
2011 г. :
- микроскопия
33,5 %
- культуральный метод
43 %
 Охват населения в 2011 г.:
- всеми методами активного выявления 64,5 %
- 15 лет и старше проф.осмотрами
56,5 %
ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ в
общей лечебной сети осуществляется:

при флюорографических (цифровых)
профосмотрах населения и групп риска
по заболеванию туберкулёзом;

при обращении пациентов за
медицинской помощью как с
симптомами, подозрительными на
туберкулёз легких, так и по поводу
других заболеваний (в 2013г. выявлено
ТБ 63.0 и 1,6% посмертно).
Планирование массовых
осмотров проводится:
главными
врачами
территориальных поликлиник,
медсанчастей,
 Заведующими рентгенологическими
отделениями этих учреждений,
 Совместно с главными врачами
городских противотуберкулезных
диспансеров и Госсанэпиднадзора.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Профосмотры здоровых лиц.
А.обязательные контингенты,
подлежащие обследованию 1-2 раза
в год по эпидемическим
показаниям . Контроль за
проведение возлагается на
Госсанэпиднадзор
В обязательные контингенты
включены:
Работники всех пищевых
предприятий, складов, магазинов,
столовых и т.д.
 Сотрудники детских учреждений,
родильных домов
 Педагоги начальных и средних школ

Педагоги различных
специализированных учебных
заведений
 Рабочие и служащие вредных
производств
 Работники городского транспорта
 Работники службы быта

б. Организованное население – это
работники производств, учреждений,
учащиеся средних и высших
учебных заведений и т.д.
в. Работники мелких предприятий –
это работники учреждений, артелей,
производств, куда не выезжают
передвижные флюорографические
бригады, и которые не имеют своих
медсанчастей
г. Неорганизованное население
2. Обращение в ОЛС



Обследование всех обратившихся в
поликлинику пациентов и
необследованных в текущем году.
Обследование пациентов,
поступивших в ОЛС различного
профиля.
Обследование пациентов,
обратившихся в ОЛС с жалобами,
подозрительными на туберкулёз.
3. ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРУПП РИСКА ПО
ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
3.1. Социальные группы: лица БОМЖ,
наркоманы, алкоголики, лица из СИЗО
и МЛС, мигранты
3.2. Медицинские группы:
 Переболевшие ТБ и имеющие
остаточные посттуберкулёзные
изменения;
 Хронические неспецифические
заболевания лёгких
 Сахарный диабет
 Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки
 Психические заболевания
 Алкоголизм и наркомания
 Производственные вредности, в том
числе пневмокониозы
 Ятрогенные иммунодефицитные
состояния, возникающие при
назначении глюкокортикостероидной,
лучевой и цитостатической терапии
 Иммунодефицит при ВИЧ-инфекции
3.3. Контакт с источником инфекции:
 Бытовой,
 Профессиональный
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ флюорографических
ОБСЛЕДОВАНИЙ СЛЕДУЕТ УЧЕСТЬ :
1. 44,7% населения охотно
взаимодействуют с медицинскими
службами
2. 25-40% населения уклоняются от
обследования даже при рядом
работающем флюорографе
3. 15-20% населения не могут по каким–
либо причинам пройти обследование
Действия врача ОЛС при подозрении
на ТБ:
1. Сбор анамнеза, жалоб больного
2. Физикальное обследование
3. Общий клинический анализ крови
4. Трёхкратное исследование мокроты на
МБТ методом микроскопии
5. Рентгенологическое исследование
органов дыхания и при необходимости
других органов
6. Постановка пробы Манту с 2ТЕ
АНАМНЕЗ
1. Остаточные посттуберкулёзные
изменения (кальцинаты, плевральные
наложения, верхнедолевые фиброзноочаговые и цирротические изменения)
2. Бытовой и профессиональный
контакт с источником инфекции
3. Положительная, выраженная или
гиперергическая проба Манту с 2ТЕ, а
также срок установления виража пробы
4. Частые 5-6 раз в год затяжные
простудные состояния с
неэффективным курсом
неспецифической терапии
5. ВИЧ-инфицированность
6. Установление группы риска по
заболеванию туберкулезом
7. Часто рожающая молодая женщина
ЖАЛОБЫ
1. В начале заболевания жалоб может
не быть
2. Длительная малая субфебрильная
температура с резкими подъемами –
«температурные свечки»
3. Ночные поты, гипотония,
пониженный аппетит, слабость и
быстрая утомляемость,
раздражительность
4. Снижение веса на 3-6 кг в течение
года у лиц 20-30 лет без
объективных причин в течение года
5. Кашель сухой, чаще ночной, позже
появляется мокрота
6. Боли в груди, позже одышка
7. Возможно развитие
«терапевтического туберкулеза».
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ



Увеличение периферических
лимфатических узлов
Анемичность, бледность,
мраморность кожных покровов
Мелкопузырчатые хрипы в верхних
отделах и межлопаточном
пространстве, прослушиваемые
только при покашливании



В гемограмме – анемия, лимфопения,
анэозинофилия, моноцитоз, СОЭ до
20-30 мм в час
Повышен фибриноген, С-реактивный
белок, снижен общий белок
В связи с возможностью
туберкулезного поражения печени
увеличение АСТ, АЛТ и ГГТ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ
1. Верхнедолевая локализация
2. Очаговые тени до 1 см в интактном
или фиброзно-измененном лёгком
3. Деструктивные и полостные
изменения с очагами вокруг
4. Участки затемнения, неоднородной
структуры с очагами вокруг
5. Кальцинаты в лёгких и
лимфатических узлах средостения
6. Односторонний плеврит у молодых
людей
7. Одностороннее увеличение
лимфатических узлов средостения
ОБНАРУЖЕНИЕ МБТ – САМЫЙ
ОБЪЕКТИВНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗОМ
Для микроскопического исследования
мазка мокроты по Цилю-Нильсену
нужно учесть:
1. Методику сбора мокроты
2. Факторы, требующие индивидуального
подхода
3. Правильное оформление направления
№05 –ТБ/у
4. Соблюдение правил безопасности
персоналом при сборе мокроты
5. Хранение и транспортировка мокроты
КАЧЕСТВО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛА



У пациента следует собирать мокроту, а
не слюну! Возможность обнаружения
МБТ методом световой микроскопии по
Циль-Нельсону в слюне у больных
туберкулезом легких крайне низка
Обучение персоналом ОЛС пациента
методике сбора мокроты
Качество контейнеров для сбора
мокроты (нужны одноразовые)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
1. Бактериологическое исследование
мокроты на МБТ проводится в ПТД.
2. Гистология материала и цитология с
обнаружением картины туберкулёзного
воспаления
3. Иммуноферментный анализ на
туберкулезные антитела.
Гигантская клетка Пирогова-Лангханса
Туберкулезная гранулема, образованная
лимфоидными, эпителиоидными и
гигантскими многоядерными клетками
Пирогова — Лангханса
4. При проведении бронхоскопии
исследование БАЛЖ на МБТ и
цитологию
5. Получение материала во время
различных операций и поиск МБТ в
туберкулёзной ткани
6. Исследование всех материалов
больного на МБТ
7. Диагностическая
противотуберкулёзная тест-терапия
после курса неспецифической терапии
РАБОТА ОЛС ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО
СЛЕДУЮЩИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ
1. Полнота охвата населения
флюорографическими
обследованиями
2. Частота выявления
бактериовыделителей среди в/в и
кашляющих более 3-х недель
3. Соотношение выявления туберкулёза
при проф. осмотрах и при обращении
в поликлинику
4. Число фиброзно-кавернозных и
остропрогрессирующих процессов в
структуре впервые выявленных
форм туберкулёза
Показатели
1985г.
2013г.
Охват населения проф.
осмотрами
78%
59,0%
Доля умерших в 1-й год
7,5%
20%
Доля в/в больных ФКТ
(фактическое число в/в
больных с ФКТ)
1,2%
1600
3%
2700
Доля в/в больных с
МБТ +
45%
42,3%
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЗДНЕЙ
ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ
1. Эпидемиологическая опасность
для окружения больного
2. Высокая летальность
3. Низкая эффективность лечения
4. Переход в хронические формы
5. Высокая инвалидизация
6. Излечение с массивными
остаточными изменениями
Что нужно сделать, чтобы уменьшить
заболеваемость туберкулеза?
1.Социальная поддержка больных
туберкулёзом и поощрение медицинского
персонала;
2. Разработка специальных программ
выявления и лечения ТВ у мигрантов и
других социально-дезадаптированных групп
населения;
3. Улучшение интеграции различных
ведомств, обеспечивающих
противотуберкулёзные мероприятия
4.Усиление профилактических мероприятий среди
контактировавших и групп риска;
5.Создание Федеральных методических центров по
ТБ для детей и подростков;
6.Укрепление системы инфекционного контроля в
противотуберкулёзных учреждениях.
7.Обучение медицинского персонала общей
лечебной сети, по проблемам профилактики и
выявления туберкулеза(курсы повышения
квалификации по туберкулинодиагностике,
вакцинопрофилактике, по оценке микроскопии
мокроты, по рентгенотомографической
диагностике ТБ.
Благодарю за внимание!
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Корнилова Зульфира Хусаиновна
Мои координаты для связи:
Тел.: (499)780-47-83
E-mail: telemed_cniit@mail.ru
IP: 84.253.89.50