Universitätsklinikum Erlangen
advertisement
Третья международная конференция РОССИЙСКАЯ ШКОЛА КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Москва, 15 марта 2010 года Программа конференции 1. профессор ХОЭНБЕРГЕР «Выделение в направлении латеральномедиально и расширенная лимфодиссекция при раке правой половины ободочной кишки: техника и результаты» 2. профессор П.В. ЦАРЬКОВ «Выделение в направлении медиальнолатерально и расширенная лимфодиссекция при раке правой половины ободочной кишки: техника и результаты» 3. профессор Ч. ФУ «Местный рецидив в хирургии рака ободочной кишки» 4. М. ПРЕСКАТОРИ «Методология проведения научных исследований и требования к публикациям в западных журналах» 5. профессор А.В. ВОРОБЕЙ «Спорные вопросы в хирургии ободочной кишки» 6. М. ЯНИЧ «Осложнения хирургического лечения рака толстой кишки» 7. профессор ХОЭНБЕРГЕР «Контроль качества лечения рака ободочной кишки – регистр Эрлангена» 8. профессор В.В. ПРОРОКОВ «Отдаленные результаты лечения рака толстой кишки – российский опыт» 9. профессор Д.А. ХУБЕЗОВ «Экстренная хирургическая помощь при раке ободочной кишки – результаты и пути их улучшения» 10. профессор М.И. СЕКАЧЕВА «Роль химиотерапии в комплексном лечения рака ободочной кишки» 11. В.В.ПТУШКИН «Особенности тромбопрофилактики у хирургических больных в колопроктологии» Хирургия рака ободочной кишки: новая парадигма Пока совершались эти открытия в хирургии рака прямой кишки ( - Bill Heald – тотальная мезоректумэктомия; - Phil Quirke – циркулярный край резекции) Совершенствованием хирургии рака ободочной кишки никто не занимался Najib Haboubi, Colorectal Disease 2003, 11; 333-334, 2009 Universitätsklinikum Erlangen Рак прямой кишки Улучшение исхода Стандартизированное удаление мезоректум Контроль качества хирургии с ориентацией на качество удаленного препарата Неоадъювантное облучение Universitätsklinikum Erlangen Рак прямой кишки границы выделения местный рецидив Границы выделения Местный рецидив (3 года) Мышечный слой («плохая») 13 % Интрамезоректальная 7% Мезоректальная («хорошая») 4% Phil Quirke et al., Lancet 2009 Universitätsklinikum Erlangen Standardised Surgery for Colonic Cancer: Complete mesocolic excision (CME) and central ligation – Technical notes and outcome Colorectal Dis 2009, 11: 354-365 Hohenberger W. ,Matzel K.E. , Merkel S. , Papadopoulos T. , Weber Стандартизованная хирургия для рака ободочной кишки: полная мезоколоэктомия (CME) и центральная перевязка – технические аспекты и исходы Онкология радикальная хирургия Резекция первичной опухоли (R0) С адекватными границами резекции Включая соседние органы и структуры единым блоком Регионарные лимфоузлы Соблюдение эмбриологических пространств Колоректальный рак выделение препарата градация качества Границы выделения прямой кишки Мышечный слой Интрамезоректальный слой Мезоректальный слой Phil Quirke, Nich. West / Leeds Границы выделения ободочной кишки Мышечный слой Интрамезоколический слой Мезоколический слой Мезоколический с высокой перевязкой сосудов – определяется измерением Universitätsklinikum Erlangen Методы – границы хирургического выделения Мышечный слой Интрамезоколический слой Мезоколический слой (Плохой) (Средний) (хороший) Phil Qurike Universitätsklinikum Erlangen Границы хирургического выделения Leeds Erlangen Мезоколический 40.0% 91.8% Интрамезоколический 47.5% 8.2% Мышечный слой 12.5% 0.0% Соответствие между двумя оценками = 77.5% (взвешенный κ=0.455) Universitätsklinikum Erlangen Методы – морфометрия ткани C A B A = расстояние от опухоли до высокой перевязки B = расстояние от ближайшей стенки кишки до высокой перевязки C = длина кишки D = срез брыжейки D D Universitätsklinikum Erlangen Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. Полная мезоколонэктомия с центральной перевязкой сосудов обеспечивает получение лучшего препарата с онкологической точки зрения по сравнению со стандартной хирургией при раке ободочной кишки Nicholas P. West, Werner Hohenberger, Klaus Weber, Aristoteles Perrakis, Paul Finan,, Philip Quirke; J.Clin.Oncol. (2010) 28:272-278 Universitätsklinikum Erlangen Рак печеночного изгиба ободочной кишки – объем резекции Universitätsklinikum Erlangen 4 3 2 1 Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Рак ободочной кишки объем лимфодиссекции выживаемость – pN1 Число лимфоузлов Общая выживаемость N=1857 Безрецидивная выживаемость N=1857 0-10 (n=1020) 67% 65% 11-40 (n=807) 74% 70% >40 (n=30) 93% 90% 5-летняя выживаемость, число исследованных лимфоузлов Le Voyer et al, JCO 2003; 21: 2912 Universitätsklinikum Erlangen Рак ободочной кишки распространение по периколическим лимфоузлам Universitätsklinikum Erlangen Рак ободочной кишки Вовлечение лимфоузлов N1 O N1 T N N2 A N2 O оральный N2 O конец N2 A N2 анальный конец N2 N3 K.Y. Tan et al 2010; n=281 положительные л/у N1 T 52 % N1 O/A 30 % N2 16 % N3 2% Universitätsklinikum Erlangen Анатомия ободочной кишки мезоколон Лимфатический отток Двунаправленное распространение Universitätsklinikum Erlangen Universitätsklinikum Erlangen Анатомия ободочной кишки ЖКТ = скрученная трубка брыжейки (мезо…) meso-gastrium meso-duodenum Брыжейка восходящего отдела meso-sigma Брыжейка поперечного отдела Брыжейка нисходящего отдела Universitätsklinikum Erlangen Анатомия ободочной кишки мезоколон Лимфатический отток Пилорические л/у Нижние панкреатические л/у Верхнебрыжеечные л/у Панкреатические л/у (головка) Universitätsklinikum Erlangen Анатомия ободочной кишки мезоколон Лимфатический дренаж Селезеночные л/у Панкреатические л/у Пилорические л/у Желудочно-сальниковые л/у Universitätsklinikum Erlangen Рак поперечно-ободочной кишки Потенциальные пути лифогенного метастазирования Печеночный изгиб Головка поджелудочной железы (<5%) Правая желудочносальниковая артерия Поперечная ободочная кишка Селезеночный изгиб Нижний левый край поджелудочной железы Корень брыжейки Нижнебрыжеечная артерия Universitätsklinikum Erlangen Рак ободочной кишки послеоперационные осложнения Нет осложнений Любые осложнения нехирургические хирургические и те, и другие n=1259 (81,6%) n= 256 (18,4%) n=138 (8,9%) n=106 (6,9%) n= 39 (2,5%) Хирург. Клиника универ. Эрлангена; 1978-2002 R0, экстренная хирургия исключена, UICC I-III Universitätsklinikum Erlangen Рак ободочной кишки осложнения Несостоятельность анастомоза n=53 / 1502 (3,5%) Реоперации n=80 / 1542 (5,2%) Послеоперационная летальность n=45 / 1542 (3,0%) Chirurgische Universitätsklinik Erlangen; 1978-2002 R0, emergencies included, postop., UICC I-III Universitätsklinikum Erlangen Рак ободочной кишки локорегионарный рецидив Рецидив (5 лет) Стадия R0, все стадии (I-III) I 0,8 % II 2,2 % III 7,5 % 3,5 % Хирург. Клиника универ. Эрлангена 1995-2004, n=533 Universitätsklinikum Erlangen Рак ободочной кишки 5-летняя выживаемость все Стадия R0, все стадии (I-III) I 100 % II 90,8 % III 77,7 % 88,7 % Chirurg. Univ.-Klinik Erlangen, 1995-2004, R0, n=533 Cancer related Universitätsklinikum Erlangen Пятый международный Симпозиум и мастер-класс Universitätsklinikum Erlangen Продвинутый курс в Колоректальной хирургии 10-11 мая 2010 Контакт для получения большей информации : susanne.reed@uk-erlangen.de Universitätsklinikum Erlangen профессор П.В. ЦАРЬКОВ «Выделение в направлении медиально-латерально и расширенная лимфодиссекция при раке правой половины ободочной кишки: техника и результаты» Россия Ежегодно 50 тыс. вновь выявленного КРР 56% из них – рак ободочной кишки Смертность 13,7/100.000 Традиционная хирургическая техника при раке правой половины ободочной кишки “NO TOUCH” техника (НЕ ТРОГАЯ) Традиционная хирургическая техника 1. Выделение кишки 2. Пересечение кишки 3. Изоляция и пересечение лимфоваскулярных ножек “NO TOUCH” техника 1. Изоляция и пересечение лимфоваскулярных ножек 2. Пересечение кишки 3. Выделение кишки 5-летняя выживаемость 664 no touch 232 традиционных Все стадии I порядок II порядок III порядок Для рака правой половины ободочной кишки основной путь лимфооттока по ходу подвзошно-ободочных сосудов AJR 1993:161;61-64 Хирургическая анатомия Японская классификация колоректального рака Japanese Society of Colon and Rectum Kanehara & CO., LTD., Tokyo 1997 First English Edition лимфодиссекция Рак слепой кишки лимфодиссекция Рак слепой кишки Лимфодиссекция Рак восходящей ободочной кишки Лимфодиссекция Рак восходящей ободочной кишки поражение N3 л/у «skip» метастазирование 15% из всех больных 10% из М0 пациентов 0,015% 5-летняя выживаемость M0 пациенты N0 N+ 45% 17% Традиционный объем лимфодиссекции Мезоколон Комплекс тканей, окруженный фасцией мезоколон (брыжейки), который включает: жировую ткань сосуды лимфатические протоки, л/у элементы нервной системы Total mesocolon escision Removing of fat tissue with lymph nodes along the ileocolic and right colic vessels Total mesocolon excision a. ileocolica a. colica dextra Total mesocolon excision a. colica dextra a. ileocolica v. mesenterica sup. Полная мезоколонэктомия Перевязка правых ободочных сосудов Полная мезоколонэктомия Определение средних ободочных сосудов Пересечение поперечноободочной кишки Полная мезоколонэктомия Пересечение кишки Выделение между ренальной и ободочной фасциями Полная мезоколонэктомия После удаления препарата Ренальная фасция препарат a. colica dextra a. ileocolica Апикальные лимфоузлы a. colica dextra a. ileocolica Задняя поверхность Интактная фасция мезоколон Исследование препарата Исследование л/у С октября 2007 все препараты исследованы в свежем виде хирургом для поиска лимфоузлов Исследование лимфоузлов Все лимфоузлы поделены на группы: I – параколические II – мезоколические III – апикальные Исследование лимфоузлов I порядок Среднее количество 17.0±14.4 II порядок Среднее количество 20.8±21.8 III порядок Среднее количество 6.7±4.7 I порядок лимфоузлы II порядок лимфоузлы III порядок лимфоузлы Стандартом хирургического лечения злокачественных опухолей правой половины ободочной кишки является мезоколонэктомия, выполненная с соблюдением правил «no touch technique» Мезоколонэктомия позволяет получить R0 линию резекции и выполнить лимфаденэктомию адекватную опухолевому поражению, удалить позитивные лимфоузлы, снизить вероятность возврата заболевания
