5. Патогномонические клинические признаки травматических пов

ПАТОГНОМОНИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ ЧЛО У ДЕТЕЙ.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА,
ЗУБІО, КОСТЕЙ. ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ АНКИЛОЗА ВНЧС.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ,
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕТЕЙ
ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Травмы мягких тканей составляют
90 % всех травм челюстно-лицевого
участка. 65 % травм получают дети
возрастом 6—14 лет, мальчики в 2
разы чаще, чем девочки. Около 35%
больных — это деть возрастом 4—5
лет, которые обращаются на пункт
неотложной помощи по поводу
травм мягких тканей лица.
Забиття (contusiones).
Для забиття, которое сопровождается
гематомой, характерный отек мягких тканей то
изменение цвета кожи на сине-червоний цвет
кожи изменяется на зелено-желтый, а затем
постепенно нормализуется, отек тканей
уменьшается.
Лечение
Лечат забиття в первые 2 сутки приложением
холода, а дальше — тепловыми процедура.
Ребенок из пислятравматичной мы (компрессы
из димексидом, лазероте-гематомой верхнего
века левого глаза и саднами левой половины
спинки и крыла носа Рашя' Ультразвук). Если
во время травмы повреждаются большие
сосуды, то образуются значительные по
размеру гематомы. В первые сутки их можно
отсосать шприцем и наложить жмущую
повязку, а дальше лечить, как забиття. В
случае образования больших гематом лечения
их должно проводиться в условиях челюстнолицевого стационара.
Ссадины
Ссадины — это повреждение
поверхностного слоя кожи
(эпидермису). Возникают от трения
кожи с грубой твердой
поверхностью, обычно во время
падения ребенка (доска, асфальт).
При их наличии на поврежденной
поверхности наблюдается
кровоточивость из капилляров в
виде капель
Раны
За механизмом и характером травмивного агента
раны разделяют на:








резаных (Vulnera incisa),
рубленых (Vulnera caesa),
колотые (Vulnera puncta),
забитые (Vulnera contusa),
рваные (Vulnera lacerata),
укушенные (Vulnera morsua),
огнестрельные (Vulnera sclopetaria)
смешаные (Vulnera mixta).
Клиническая картина
Вышеперечисленные виды ран
характеризуются определенным
нарушениям целостности мягких тканей:



если раны резаные, то края их уровни,
линейной формы;
рваны и забиты раны неправильной
формы с рваными краями ;
колотые имеют малое входное отверстие
и длинный рановий канал,
огнестрельные чаще сопровождаются
дефектом мягких тканей
Укушенные раны
Количество больных с укушенными
ранами лица в последнее время
значительно выросла. Они составляют
10 % общего количества больных с
изолированными ранами. Кусают
обычно домашние животные (собаки,
кошки), укусы иногда имеют
множественный характер, в некоторых
случаях сопровождаются повреждениям
нервных стволов, больших сосудов, а
также (часто) дефектами мягких тканей
с неравными дефектом мягких тканей
Рис. 3. Укушенная рана нижней губы, которая сопровождается
ее дефектом
Благодаря особенностям кровоснабжения,
иннервации и применению средств
противовоспалительной терапии принято
налагать глухие швы на рану в челюстнолицевом участке в период до 72 год с момента
травмы.
Хирургическая обработка раны
может быть:


первичной (первичная ранняя —
до 36 год, отложенная — до 48 год,
поздняя — после 72 год)
вторичной — проведенной во
второй раз.
Этапы хирургической обработки
раны челюстно-лицевого участка
таковы:





1) асептическая и антисептическая
обработка операционного поля;
2) обезболивание;
3) окончательное прекращение
кровотечения;
4) ревизия раны;
5) послойное вшивание раны из
глубины.
Для проведения первичной
хирургической обработки
(ПХО) раны организационно
решается вопрос относительно
обезболивания, выбора вида
шовного материала,
обеспечения недвижимости
обработанного участка лица,
последующего питания ребенка
(особенно в случае травмы
тканей при ротового участка).
Выбор метода обезболивания для
проведения ПХО раны зависит от
вида, распространенности,
локализации раны, возраста ребенка.
В случае местного обезболивания
преимущество нужно отдать
инфильтрационному методу раствором
анестетика малой концентрации. Если есть
возможность и необходимость, то
хирургическую обработку проводят под
проводниковым обезболиванием
(экстраоральными способами), например, раны
на верхней губе под инфраорбитальной
анестезией, на нижний — под ментальной
Если анестезиолог и хирургстоматолог пришли к выводу, что
операцию необходимо проводить
под наркозом, то методом выбора
должно быть:


интубационное обезболивание,
если рана в ротовой полости,
при наличии поверхностных ран
— ингаляционный масковий,
внутривенный или
внутримышечный наркоз.
Обработка операционного поля
Из антисептиков в случае загрязненных ран
используют раствор фурацилина,
марганцовокислого калию (1:5000), 2%
раствор перекиси водорода, риванолу,
микроцида, диоксидина, мирамистина,
йодовидона, йодобака, ектерицида,
поверхностно-активные вещества (хрокал,
катами АБ).
Обработка прилегающих тканей проводится
антисептиком движениями от раны. Дальше
необходимо окончательно остановить
кровотечение из раны для последующей ее
ревизии.
Остановка кровотечения
Остановку кровотечения из всей
поверхности раны осуществляют с
помощью:
физических (механических,
термических) и медикаментозных
средств.
В случае кровотечения из
большой площади поверхности
раны пременяют:
тампоны, пропитанные растворами перекиси
водорода, тромбина с адреналином,
капрофером или гемостатической салфеткой.
Дополнительно сверху на тампон налагают
пузырь с льдом.
В последнее время для прекращения
кровотечения широко используют
гемостатические губки ("Стерипсон",
"Спонгостан", "Гелофоам", "Кровостан"), а
также клеи, основой которых являются
мономерные эфиры цианакриловой кислоты
("ЕДП-адгезив", "Цианобонд-5000", "Истмен910"), производные ферроцена("Циакрин АП1").
Ревизия раны



уточняют размеры раны,
ход ранового канала и степень
повреждения тканей и органов
за ходом его,
наличие посторонних тел.
Во время ревизии особенное
внимание обращают на:
колоти раны (на небе, в крилощелепний участке). В таком случае
нужно обязательно добраться до дна
раны, чтобы не оставить незамеченным
постороннее тело, потому ее переводят
в резаную. Дальше определяют все
нежизнеспособные ткани раздавленные,
синюшного цвета, мелкие и лишенные
кровоснабжения лоскуты тканей,
которые не способны прижиться и
которые нужно экономно высечь.
Вшивание раны
Раны без дефекта тканей вшивают
послойно, из глубины, плотно, не
оставляя мест для формирования
гематом и «карманов» с рановим
содержанием, которые в последующем
являются угрозой нагноения. В случае
ран, которые проникают в ротовую
полость, сначала вшивают слизевую
оболочку внутри, а затем мышцы,
подкожную жировую клетчатку и кожу
— внешне.
Относительной гарантией заживания
первичным натягом является адекватное
дренирование раны на протяжении 2—3
суток. При необходимости дренирования
раны со стороны кожи, когда это имеет
эстетичное значение, можно использовать
2—3 тоненьких дренажи из толстой
лигатуры полиамида.
Для профилактики нагноения глубокие
раны дренируют, а если они проникают в
ротовую полость, дренаж делают
сквозным, с концом, выведенным в рот и
зафиксированным швом, чтобы ребенок
не вытолкнул его языком. В случае
нагноения раны принципиальным
является снятие 2— Из швов и
дренирования ее в нижнем полюсе.
Если нет значительного натяга
тканей, то для вшивания их
применяют:
нить полиамида № 4—6 нулей (ею вшивают
кожу и иногда — слизевую оболочку). На
мышцы, подкожную жировую клетчатку
налагают швы из кетгуту, викрила и других
материалов, которые рассасываются.
Для улучшения условий заживления используют
такие виды физиотерапии, как лазерное
облучение, ультразвук. Швы на коже снимают
на 7—8-ом сутки, кетгуту и подобные им
рассасываются самостоятельно.


После снятия швов для формирования
эластичного атрофического рубца
целесообразно использовать
еластопротекторы — контрактубекс,
цепан, вореш и тому подобное на
протяжении длительного времени (до 6
мисс) в виде легкого массажа или
ионофорезу с этими мазями.
При наличии ран с дефектом тканей
используют местно-пластичные приемы
за Шимановским, Лимбергом или
свободную пересадку кожи, лоскутом на
ножке



Рис. 4. Этап свободной кожной пластики у пересадка кожи
того же больного
Рис. 5. Укушенная рана левой щеки с дефектом тканей после
первичной хирургической обработки . Дефект левой щеки
умышленно оставлен для следующей свободной пластики
Рис. 6. Дефект тканей левой ликвидировано свободным
кожным лоскутом



Рис. 7. Тотальный дефект носа, который ликвидирован филатовским
круглым стеблем (в 8-летнем возрасте) и свободным кожно-хрящевым
трансплантатомза Сусловом (в 12 лет). Нес ребенка в возрасте 10 мисс
откусила свинья
Рис. 8. После первичной поздней хирургической обработки раны с
надеждой на приживлення неправильно сохраненного лоскута ткани
Рис. 9. Фото того же ребенка. Надежда на приживлення
реплантованого лоскута е виправдалось11 -ту сутки
ТРАВМЫ ЗУБОВ





•
•

Забиття зуба.
Травматическая дистопия зуба (вывих):
по вертикали, сагиталии,
трансверзали.
Потеря зуба.
Нарушение целостности зуба:
перелом коринковой части;
перелом корневой части (косой,
продольный, поперечный).
Комбинированная травма.
Забиття зуба
— это механическое поражение
зуба без повреждения его
анатомической целостности. В
случае забиття зуба возможно
кровоизлияние в пульпу в
результате разрыва сосудов нонервового пучка. Во временном
прикусе наблюдается очень
редко.
Клиническая картина
Во время обзора оказывается незначительная
подвижная травмированного зуба в одном из
направлений, болезненная перкусія его, никаких
изменений прилегающих тканей и зуба не
наблюдается. Цвет зуба может изменяться на
розовый, это происходит тогда, когда целостность
сосудисто-нервного пучка нарушена.
Состояние пульпы оценивают по данным
електроодонтодиагностики (ЕОД).
При наличии в нем хронического периодонтита или
хронического пульпита после механического
повреждения зуба возможно заострение процесса,
а на рентгенограмме наблюдаются изменения в
периодонте, характерные для вышеназванных
заболеваний.
Травматическая дистопия зуба
— смещение зуба относительно амбарщика
за счет разрыва или розтягнення волокон
периодонта и травмирования стенки
амбарщика корнем зуба.
В таком случае происходит изменение положения зуба в
одном из трех направлений:
по вертикали (смещение в сторону окклюзионной
плоскости — экструзия или погружение его в костную
ткань комиркового отростка — интрузия; поворот вокруг
продольной оси — посттравматическая тортооклюзия),
по сагиталии (смещение в преддверие направлении, в
сторону ротовой полости),
по трансверзали (смещение в сторону соседних зубов).
Клиническая картина
Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной
его подвижной, изменением обычного положения. В случае
экструзии зуб перемещается на верхней челюсти книзу, а на
нижний — кверху, при этом резательный край выступает над
окклюзионной плоскостью. При условии травматической
тортооклюзии коронковая часть зуба изменяет положение под
разными углами вокруг продольной оси. В случае смещения по
сагиталии коронка зуба перемещается вперед или назад, а по
трансверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку
соседнего зуба. В результате таких перемещений зубов
нарушается прикус. При таком условии нижняя челюсть
приобретает вынужденное положение, потому что ребенок
инстинктивно смещает ее. Кроме того, возникает боль в зубе,
невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это
сопровождается отеком тканей губы, десен, гиперемией их,
иногда может быть кровотечение из периодонтальной щели,
которая свидетельствует о травме сосудисто-нервного пучка. В
случае травматической дистопии зуба сосудисто-нервный
пучок растягивается, но не рветьсяя, то есть пульпа
функционирует. Перкусія травмированного зуба болезненна.
На рентгенограмме оказывается расширение периодонтальной
щели (равномерное или неравномерное).
Интраосальна травматическая
дистопия (убит вывих, интрузия) зуба
— это частичное или полное
проникновение корня и коронки
зуба в губчатую кость.
Чаще такая травматическая дистопия за
вертикалью наблюдается на верхней
шелепи в участке резцов.
Клиническая картина
отек мягких тканей губы. В ротовой полости — отек
ясень, кровотечение из них; зуба на месте нет или
частично видно его коринковую часть, горизонтальная
плоскость убитого зуба на верхней челюсти выше, а на
нижний — ниже, чем рядом расположенных зубов.
Перкусія травмированного зуба болезненна. Иногда во
время пальпации комиркового отростка можно
обнаружить коринковую часть зуба.
Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию
комиркового отростка в травмированном участке. На
рентгенограмме — резательный край коронки
травмированного зуба верхней челюсти расположен
вишле (на нижний — ниже), чем соседние зубы.
Оказываются участки нормальной периодонтальной
щели та тень корня без нее (в месте внедрения).
Потеря зуба
В случае такого вида травмы зуб
теряет полностью связь с
амбарщиком и мягкими тканями
(происходит разрыв тканей
периодонта, циркулярной связки,
сосудисто-нервного пучка). Чаще
поражаются центральные резцы
верхней челюсти.
Клиническая картина
Во время обзора участка повреждение оказывается
отсутствие зуба в дуге, кровотечение из амбарщика или
сгусток в ней, возможно повреждение мягких тканей
комиркового отростка. На рентгенограмме зуб в
воротничке и прилегающих костных и мягких тканях
отсутствует
Лечение
В случае потери зуба в результате травмы
осуществляют реплантацию его, которая
показана в постоянном прикусе в зубах с
корнем, сформированы хотя бы на 1/2 длины,
и временном прикусе в зубах с
сформированным корнем. Во всех других
случаях реплантация не проводится, а через
1—2 мисс осуществляют замещение
отсутствующего зуба протезом.
Перелом коронки зуба
Различают:
 откол эмали,
 отлом коронки в пределах дентина,
 отлом всей коронки.
Клиническая картина
Оказывается нарушение целостности коронки
зуба в пределах эмали и дентина (возможно, с
раскрытием полости зуба) или отсутствие
коронки. Повышена подвижная зуба
наблюдается редко или может быть И степени.
Иногда возникает болевая реакция на
перкусію. На рентгенограмме оказывается
дефект коронки в пределах эмали и дентина,
над пульповой камерой есть прослойка
дентина (если камера закрыта) или он
отсутствует (полость зуба открыта); корни
зубов могут находиться на разных стадиях
формирования, изменений в тканях периодонта
обычно не оказывается (при условии, что их не
было к моменту травмы).
Перелом корня зуба
Переломы корня зуба разделяют
на:




косые,
продольные,
осколочные
комбинированные.
Комбинированные травмы
характеризуется сочетаниям нескольких
видов травм зубов.
Различают:

смещение зуба в двух или нескольких направлениях в
случае травматической дистопии;

травматическую дистопию зуба с переломом коронки;

травматическую дистопию зуба с переломом корня;

интрузию зуба с переломом коронки;

интрузию зуба с переломом корня;

потерю зуба как следствие травмы в сочетании с
переломом коронки или ко
реня его.
ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТИ





ЗАБИТТЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ПЕРЕЛОМЫ ВИЛИЧНОЙ КОСТИ И
ДУГИ
СОВМЕЩЕННЫЕ И
КОМБИНИРОВАННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЗАБИТТЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
В случае забиття участка жевательных мышц
может возникать постравматическом миозит
или контрактура. В таких случаях во время
обследования ребенка обнаруживают
ненастоящую (порочную) симптоматику
одностороннего перелома нижней челюсти
(смещение средней линии нижней челюсти
относительно верхней в сторону места
забиття). Самым грозным следствием забиття
ещелепи может быть развитие саркомы у детей
младшего возраста, поскольку именно в
возрасте до 8 годов надкостницы находится в
состоянии активного роста и перестройки и его
малодифференцированные клетки могут
получать признаки типичного роста.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Клиническая картина
Переломы нижней челюсти без смещения
фрагментов часто совмещаются с гематомами,
саднами или ранами мягких тканей, потому во
время обзора наблюдается отек тканей вокруг
места удара (линии перелома), то есть
значительная асимметрия лица. Открытие рта
обычно болезнено, нарушение прикуса не
происходит. Может наблюдаться травма зубов
— забиття, травматическая дистопия, перелом.
Для односторонних переломов
мыщелкового отростка,
характерным является:
1)
2)
3)
4)
ограничено открытие рта и наличие
болезненного отека околоушного
участка;
асимметрия лица за счет смещения
челюсти в сторону перелома;
боль со стороны перелома во время
надавливания на подбородок;
смещение средней линии в больную
сторону
Двусторонний перелома
мыщелковых отростков


у детей в возрасте до 7 годов смещения
обломков практически не происходит, а чаще
возникают переломо-вывихи головки или
переломы шеек мыщелкового отростка типа
зеленой ветви.
У детей старшего возраста преобладают
переломы мыщелковых отростков со
смещением, тогда обе ветви нижней челюсти
смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад
и упирается моляром в моляр верхней челюсти,
потому возникает открытый и дистальный
прикус


Рис. 267. Обзорная рентгенограмма костей лицевого черепа ребенка с
переломом правого мыщелкового отростка в прямой проекции,
носолобовом заключении
Рис. 268. Обзорная рентгенограмма костей лицевого черепа ребенка с
травматическим переломом левого мыщелкового отростка нижней
челюсти в задне-передней проекции в носолобовом заключении (к
операции). Оказывается нарушение целостности кости в виде ломаной
полосы просвитления в области шейки мыщелкового отростка нижней"
челюсти слева. Головка левого мыщелкового отростка нижней челюсти
смещена внутренне под углом 75°
Лечение


переломов нижней челюсти зависит от
возраста ребенка, локализации перелома,
смещения обломков, сопутствующих
повреждений тканей челюстно-лицевого
участка и тому подобное. Консолидация
обломков нижней челюсти на коминковий
части происходит в сроки до 2 неї, в участке
тела и ветви челюсти — до 3 неї. Именно на
это время налагаются устройства для
иммобилизации обломков.
Различают временную и постоянную
иммобилизацию
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
У детей различают:
 Нижний,
 Средний,
 Верхний тип перелома.
Травмы верхней челюсти часто
сопровождаются дефектом костной ткани,
неба, носа. Предопределенно это как силой
удару, так и анатомическим строением
среднего отдела лица (наличие воздухоносних
пазух, носовой полости, плотное соединение
слизевой оболочки пазух с костями). Кроме
того, близость мозгового черепа (верхняя
челюсть тесно связана с костями основы
черепа) способствует в случае травмы челюсти
возникновению явлений сотрясения или
забиття головного мозга, а также переломов
или трещин решетчатых костей, турецкого
седла, больших и малых крыльев
клинообразной, височной и костей глазницы.
Для выявления переломов
верхней челюсти проводят :
рентгенологически обследование челюсти и
черепа в разных заключениях, что
обусловленно сложностью выявления линии
перелома, строением верхней челюсти и тому
подобное. Да, в случае перелома комиркового
отростка выполняют внутриротовые снимки в
прикус; переломов виличной кости —
обзорную рентгенограмму в носо-подбородный
проекции, аксиальную и полуаксиальную; для
определения нарушения целостности стенок
верхнечелюстной пазухи — рентгенограмму
приносовых пазух. Широко применяют ортопантомограму и компьютерную томографию,
МРТ, спиральную компьютерную томографию с
мультипланарной реконструкцией.
ПЕРЕЛОМЫ ВИЛИЧНОЙ КОСТИ
И ДУГИ
Жалобы
детей на наличие боли со стороны
поражения, которое усиливается во
время открытия рта, которое может быть
ограниченным, невозможность сжать
зубы, иногда — на кровотечение из
носа, которое возникло сразу после
травмы, отек и деформацию мягких
тканей виличной и подочноямковои
участки.
Клиника
Лицо асимметрично за счет отека и
кровоизлияния в мягкие ткани щеки и
пидочноямковои' участки с пораженной
стороны, которые распространяются на веки, в
связи с чем повикова щель звужена. Во время
пальпации со стороны кожи определяется
характерная для перелома виличной кости со
смещением деформация нижнего глазничного
края в виде ступеньки. Открытие рта
ограничено через боль или из-за того, что во
время открытия венечный отросток упирается
в виличну кость, которая смещается книзу. При
условии значительного смещения кости
происходит изменение расположения глазного
яблока, которое может повлечь развитие
диплопии — двоение в глазах
СОВМЕЩЕННЫЕ И
КОМБИНИРОВАННЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ


Совмещенная травма характеризуется
повреждениям твердых и мягких тканей
разных анатомо-топографических
участков челюстно-лицевого участка.
Комбинированные повреждения —
это повреждение тканей не только
челюстно-лицевой локализации, но и
других анатомических участков
(конечностей, внутренних органов)


Рис. 279. Совмещена травма челюстно-лицевого участка
(забита рана верхней губы, полный вывих 51 и 71 зуба,
котлом коронки 82 зуба, открыт присередний перелом
нижней челюсти
Рис. 280. Ребенок с сочетаными повреждением левой
верхней челюсти и мягких тканей подглазничной,
щечной участков, верхней и нижней губ, подбородка