антиангинальные средства

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ
(КОРОНАРОАКТИВ
НЫЕ) СРЕДСТВА
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА
Каждый год 2,4 млн
человек
в мире погибает от ИБС
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА
35 факторов развития ИБС
три –самых главных –
“большая тройка”
гиперхолестеринемия
артериальная гипертензия
курение
У 95 % больных ИБС обнаруживают
атеросклеротические изменения
венечных сосудов
Антиангинальные
(коронароактивные) средства
группа лекарственных препаратов,
которые за счет разных механизмов
выравнивают
несоответственность
между потребностью миокарда
в
кислороде и его доставкой по венечным
сосудам
Клинически это проявляется снятием
либо
предупреждением
приступов
стенокардии (улучшением протекания
заболевания)
и
повышением
толлерантности больных к физическим
нагрузкам
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ
(КОРОНАРОАКТИВНЫЕ)
СРЕДСТВА
І. Нитраты и близки к ним сиднонимины
ІІ. Бета-адреноблокаторы
ІІІ. Антагонисты ионов кальция
ІУ. Активаторы калиевых каналов
• ингибиторы АПФ
• антиагреганты и антикоагулянты
• средства метаболического влияния на миокард
НИТРАТЫ
нитроглицерин
изосорбида динитрат
изосорбид-5-мононитрат
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
НИТРАТОВ
• внутри клеток гладких мышц сосудов
взаимодействуют из сульфгидрильными (SH-)
группами (нитратными рецепторами)
• стимуляция
образования
эндотелиального
фактора релаксации сосудов (ЕФР, ЕRF) - окиси
азота (NO)
• снижение вместимости ионизированного Са2+
• розслабление сосудов, вазодилатация, в том
числе венечных сосудов
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
НИТРАТОВ
• Снижение тонуса венул - уменьшение преднагрузки (притока
крови к сердцу во время диастолы) – уменьшение работы
левого желудочка сердца и сердечного выброса
• Уменьшение тонуса артериол – уменьшение после нагрузки
(снижение артериального давления, конечного диастолического
давления в левом желудочке сердца и его объема, уменьшение
напряжения стенок миокарда
• Снижение потребности сердца в кислороде
• Улучшение кровотока в ишемизированной зоне миокарда перераспределение венечного кровотока из увеличением
перфузии субэндокардиальных участков
• Разширение больших коронарных сосудов при их спазме либо
сужении атеросклеротической бляшкой
• Развитие междуартериальных анастомозов в миокарде (при
длительном применении)
НИТРОГЛИЦЕРИН
• таблетки (под язык)
• 1 % спиртовый либо масляный раствор
(под язык)
• аерозоль
латентный период - 2-3 мин
длительность действия - 20-30 мин
• ампулы 1 % раствор – внутривенно капельно
0,01 % раствор
• пролонгированные формы нитроглицерина:
тринитролонг, сустак, нитронг, мазь, пластирь
Нитроглицерин
Уникальная трансдермальная система в виде пластиря
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
НИТРОГЛИЦЕРИНА
давлящая , пульсирующая
головная боль
снижение артериального давления
(сердцебиение, умопомрачение, коллапс)
покраснение кожи, чувство жара
Противопоказания
к применению
нитроглицерина
• закрытоугловая форма глаукомы
• повышение внутричерепного
давления, инсульт
• острый инфаркт миокарда (если есть
гипотония и коллапс)
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ
НИТРОГЛИЦЕРИНА
• Тринитролонг - полимерные пленки (0,001 г либо
0,002 г нитроглицерина)
действие развивается мгновенно, продолжается 3-5 часа
• Сустак
Sustaс-mіte
(содержит
0,0026
г
нитроглицерина)
и
Sustac-forte
(0,0064
г
нитроглицерина
начало действия – через 10 мин, максимальное действие –
через 1 час,
продолжительность действия – 4-5 часов.
• Нитронг
–
микрокапсулированная
форма
нитроглицерина пролонгированного действия
латентный период – 30-60 мин,
максимальный эффект - через 3-4 часа,
продолжительность действия - 6-8 часов
Ізо Мак Ретард 20мг
Ізо Мак Ретард 40мг
Ізомак Ретард 60мг
(изосорбида динитрат)
Изокет
Изосорбида динитрат
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
НИТРАТОВ
• давлящая, пульсирующая головная боль
• снижение артериального давления
(сердцебиение, умопомрачение, коллапс)
• покраснение кожи, чувство жара
• розвитие толерантности
• нитратная зависимость
• синдром отмены
Другие нитраты
Нитросорбид – изосорбида динитрат
латентный период становит 30-50 мин,
длительность действия – 4-6 и больше часов
При сублингвальном введении препарата латентный период
сокращается до 3-5 мин
• буккальная форма (Динитросорбилонг)
• таблетки пролонгированного действия (Изокет-ретард)
• Мазь
• аерозоль
• препараты для внутривенного введения
Изосорбид-5-мононитрат
- фармакологически активный метаболит изосорбида
динитрата
длительность действия от 6 до 24 часов
СИДНОНИМИНЫ
Молсидомин – корватон - сиднофарм
•
метаболизируется в печенке с образованием соединения
SIN-1a, содержащая свободную группу NО (не нуждается в
взаимодействии из группами SH-)
• окись азота стимулирует гуанилатциклазу, активирующую
синтез цГМФ
• цГМФ вызывает расширение сосудов
2 мг молсидомина = 0,5 мг нитроглицерина
Молсидомин
• латентный период - 20 мин (5-10 мин – при приеме под
язык), длительность действия - 6 часов.
• может быть использован для профилактики и снятия
приступов стенокардии у больных с глаукомой
(не повышает внутриглазное давление)
• показан больным, которым делают перемену в
применении
нитратов
с
целью
уменьшения
толерантности к ним
• не призводит к развитию толерантности (не нуждается
в связивании из сульфгидрильными группами)
• отсутствует синдром отмены
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Механизм действия при стенокардии
• блокада b1-адренорецепторов сердца: уменьшение силы и
частоты сердечных сокращений , соответственно,
потребности сердца в кислороде
• снижение агрегации тромбоцитов и предупреждение
тромбообразования
• увеличение длительности диастолы – улучшение
наполнения кровью коронарных сосудов - улучшение
перфузии ишемизированных участков миокарда
• уменьшение накопления ионов кальция - ослабление
напряженности сердечной мышцы, улучшение
метаболических процессов, увеличение синтеза АТФ
• при остром инфаркте миокарда - увеличение
кровоснабжения ишемизированных участков сердца,
уменьшение размеров инфарктного очага, предупреждение
развития сердечных аритмий
Анаприлин
β1- β 2 адреноблокатор
Вазокардин 100 мг
Тартрат метопролола
Надолол
( β1, β 2- адреноблокатор )
АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ
КАЛЬЦИЯ
1. Производные дифенилалкиламина
(верапамил)
2. Производные бензотиазепина
(дилтиазем)
3. Производные дигидропиридина
(нифедипин, амлодипин, нимодипин)
Препараты 1 и 2 группы преимущественно влияют на
сердце (угнетают автоматизм синусового узла,
проводимость по проводящей системе сердца),
проявляют антиаритмическое, антиангинальное и
гипотензивное действие.
Производные дигидропиридина (группа нифедипина) снижают артериальное давление и вызывают
расширение венечных сосудов, вызывают
рефлекторную тахикардию
Нифедипин - коринфар фенигидин - адалат
не угнетает проводимость в миокарде,
имеет слабое антиаритмическое действие
Максимальная концентрация препарата в крови
возникает через 45-60 мин после приема
внутрь и через 2-3 мин – при приеме под
язык
Эффект продолжается 4-6 часов
Антагонисты ионов кальция –
производные дигидропиридина ІІ
поколения (амлодипин, исрадипин,
никардипин)
• почти не вызывают тахикардию
• показаны для длительного лечения больных
стабильной стенокардией
• не показаны при нестабильной стенокардии
(длительный латентный период)
Применение антагонистов ионов кальция
Препараты
Заболевания
Гипертензия
Верапамил Дилтиазем
Стенокардия
Верапамил
Дилтиазем
Суправентри
кулярная
тахиаритмия
Верапамил
Дилтиазем
Возможное
комбинированне
с β-блокаторами
-рекомендуемый препарат
Дилтиазем
Нифедипин
Фелодипин
Нифедипин
Нифедипин
Амлодипин
Амлодипин
Фелодипин
-использовать с осторожностью
Амлодипин
Нифедипин
(антагонист ионов Са2+ дигидропиридинового ряда)
Нифедипин
(антагонист ионов Са2+ дигидропиридинового ряда)
Нифедипин
(антагонист ионов Са2+ дигидропиридинового ряда)
АКТИВАТОРЫ
КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ
НИКОРАНДИЛ
• активирует Са2+-зависимые калиевые каналы
• вызывает росслабление гладких мышц сосудов –
коронарная,
артериолярная
и
венозная
вазодилятация
• улучшение кровоснабжения миокарда, уменьшение
перед- и посленагрузки на сердце, уменьшение
потребности миокарда в кислороде, ограничение
зоны ишемического повреждения
Кислота ацетилсалициловая
• 80-100 мг на сутки - как антиагрегантное
средство, снижает риск возникновения
острого инфаркта миокарда и уменьшает
смертность у больных ИБС
• Во многих странах мира используется
как препарат базисного лечения ИБС,
который может применяться годами
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
• одна из основных причин инвалидизации и смерти
людей трудоспособного возраста во многих странах
мира, в том числе в Украине
• мужчины болеют ИМ почти в 5 раз чаще, чем
женщины
• летальность больных острым ИМ в первые два часа от
начала болезни становит приблизительно 50 % всех
смертей, повязаных с ИМ
• Самыми частыми причинами смертности являются острая
сердечно-сосудистая
недостаточность
(сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок),
разрыв сердца, тяжелые аритмии сердца
• другие осложнения ИМ – тромбозы и эмболии, острая
и хроническая аневризмы сердца, синдром Дреслера,
хроническая сердечная недостаточность
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
три этапа
• Немедленное лечение - снятие боли и лечение
остановки сердца
• Раннее лечение - ограничение зоны инфарктного очага
и
предупреждение
ранних
жизнеугрожающих
осложнений (сердечных аритмий, острой сердечной
недостаточнсти)
• Подальшее лечение – предупреждение и терапия
поздних осложнений ИМ, профилактика повторных
ИМ и смерти больных
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
Снятие боли
и профилактика кардиогенного шока
• нитроглицерин (по 1 таблетке под язык каждые 7-10 мин.)
• нейролептанальгезия (фентанил с дроперидолом), морфин,
омнопон, промедол (в комбинации с атропином,
димедролом, аминазином)
• окись азота в комбинации с нейролептиками
• при остатчной боли ненаркотические анальгетики в
комбинации с противогистаминными и нейролептическими
препаратами.
• для повышения артериального давления при кардиогенном
шоке в/в капельно дофамин (средство выбора),
норадреналин, мезатон
• иногда используют глюкокортикостероиды
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
ограничение размеров
инфарктного очага
• Внутривенное капельное введение
0,01 % раствора нитроглицерина
• применение b-адреноблокаторов
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
лечение и профилактика сердечных
аритмий
• Лечение желудочковых аритмий – в/в медленно 0,2 %
раствор ксикаина, новокаинамид внутримышечно
• Профилактика желудочковой экстрасистолии либо
тахикардии – магния сульфат (внутривенное капельное
введение 4-5 % раствора), b-адреноблокаторы
• Аритмии предсердного происхождения - сердечные
гликозиды, антагонисты ионов кальция
• При брадикардии - изадрин, атропина сульфат, алупент
(в/в)
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
КОРЕКЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
• тромболитические препараты
стрептокиназа (1,5 млн ЕД), урокиназа (2 млн ЕД),
актилизе – рекомбинантный тканевой активатор
плазминогенеза (100 мг) внутривенно
• после проведения тромболитической терапии внутривенное введение гепарина, сначала 10 000 ЕД,
потом по 1000 ЕД /час на протяжении 24-48 часов
• антикоагулянты непрямого действия
• кислота ацетилсалициловая
(по 80-100-300 мг /сутки)
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
Лечение сердечной недостаточности
• в/в фуросемид (40-120 мг); в/в капельно нитроглицерин (12-20
часов), морфин
• В/в капельно дофамин либо добутамин
• сердечные гликозиды - при тахисистолической форме
мирцательной аритмии либо трепетании предсердий на фоне
умеренной левожелудочковой недостаточности
Общие мероприятия
• ингаляции кислорода
• корекция кислотно-щелочного равновесия