«Эндоваскулярное лечение острого инфаркта миокарда Д.Г. ИОСЕЛИАНИ __________________________________________ ГЛАВНЫЙ КАРДИОЛОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Динамика показателей госпитальной смертности больных ОИМ в странах западной Европы и России 25 % 13,6% 20 15 10 5 0 1975 1981 1986 1990 1992 1994 Россия 2007 2008 From Study Year (Arch Intern Med. 1995; 154:2202:2208) год Ежегодно в России ~ 80 000 жителей умирает от острого инфаркта миокарда Что улучшило результаты лечения ОИМ в общей популяции? Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных антиаритмических препаратов Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс) Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности; Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии миокарда: • Системный или внутрикоронарный тромболизис; • Ангиопластика инфарктответственной артерии; • Операция АКШ; Постоянное совершенствование медицинского оборудования. * - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ, между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ Количество больных с ОИМ получивших лечение, в том числе с использование высоких технологий, в Научно-практическом центре Интервенционной Кардиоангиологии Общее количество пациентов с ОИМ 8512 КАГ всего 6371 ЭВП всего ЭВП в первые 6 часов 4233 3137 Летальность 3,1% Летальность <1 % Летальность Летальность <1 % <1 % Зависимость госпитальной летальности от количества успешных ЭВП, выполненных в первые 6 часов развития ОИМ % 100 80 Количество Э В П (% ) 60 40 20 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 0 Летальность Летальность от ОИМ в НПЦИК за 2005-2009 гг. 3 2,8 2,8 1,7 1,2 2005 2006 2007 2008 2009 За 6 месяцев Цель исследования: Сравнительная оценка госпитального течения и прогноза больных с Q - образующим ОИМ : a) получившими эндоваскулярную реперфузию миокарда в остром периоде заболевания (529); b) не получившими ее (335) В остальном тактика лечения этих двух групп больных существенно не отличалась. ПОКАЗАТЕЛЬ Возраст, годы Мужской пол Артериальная гипертензия Курение Сахарный диабет Гиперхолестеринемия ИМ в анамнезе Стенокардия в анамнезе Дебют ИБС Системная ТЛТ ФВ ЛЖ, % Острая аневризма сердца Кардиогенный шок Время,прошедшее от начала заб-ия до начала терапии до 24 часов: < 6 часов 6-24 часа более 24 часов 1ГРУППА эндоваскулярное лечение (n=529) 2ГРУППА медикаментозное лечение (n=335) 54,6±9,2 456(86,2%) 346(65,4%) 328(62%) 60(11,3%) 342(64,7%) 78(14,7%) 163(30,9%) 288 (54,4%) 100(18,9%) 52,6±12,2 86(16,2 %) 3(0,6%) 56,1±10,3 273(81,5%) 239(71,3%) 186(55,5%) 40(11,7%) 201(60,0%) 65(19,4%) 94(28,1%) 176 (52,5 %) 41(12,2%) 49±12,9 67(20,0 %) 10(3,0%) >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 372(70,3%) 209(39,5%) 163(30,8%) 157(29,7%) 245(73,1%) 125(37,3%) 120(35,8%) 90(26,9%) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Р Причины невыполнения диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур: • Непереносимость препаратов, содержащих иод; • Отказ больных от эндоваскулярных процедур; • Поступление в стационар в сроки более 6 часов от начала заболевания; • Отсутствие дежурной ангиографической службы (отпускной период, праздники) или неисправность ангиографического аппарата. Госпитальные результаты лечения в изученных группах Группа 1 – пациенты, получившие эндоваскулярную реперфузию миокарда Группа 2 – пациенты, получившие консервативную медикаментозную терапию 54,5 15 11,6 9,8 7,5 4,2 2,1 1,5 Приступы стенокардии Рецидив ИМ ( нефатальный) НК ( I -I I I по Killip) Летальность Зависимость между уровнем МБ-КФК и сроком восстановления кровотока в инфарктответственной артерии нг/мл 1200 900 600 300 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 час Эндогенные факторы, способствующие сохранению жизнеспособности ишемизированной мышцы сердца при остром инфаркте миокарда анаэробный гликолиз; коллатеральное кровоснабжение инфарцированного участка из других коронарных артерий. Что улучшило результаты лечения ОИМ в общей популяции? Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных антиаритмических препаратов Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс) Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности; Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии миокарда: • Системный или внутрикоронарный тромболизис; • Ангиопластика инфарктответственной артерии; • Операция АКШ; Постоянное совершенствование медицинского оборудования. * - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ, между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ Процент больных ОИМ, получивших реперфузионную терапию в России и в странах Западной Европы в 2007 году 65-82% 5–6% Россия Западная Европа Возможные пути дальнейшего улучшения результатов лечения Q-ОИМ Сокращение времени от начала ангинозного статуса до восстановления кровотока в ИОА - догоспитальный ТЛ+ЭВП Борьба с реперфузионным повреждением миокарда в области критической ишемии применение цитопротекторов (неотон, мексикор) Сочетание догоспитального тромболизиса и ЭВЛ: новый взгляд на «старую» проблему Возможность достижения максимально ранней реперфузии; Восстановление кровотока в ИОА в случае неэффективности ТЛТ; Устранение остаточного стеноза и обеспечение адекватного кровотока по ИКА, а так же восстановление нарушенного кровотока в других коронарных артериях. Одна из главных задач лечения больных с ОИМ на догоспитальном этапе Переход от симптоматической направленности помощи больным к патогенетической Догоспитальный этап: (в компетенции бригад скорой помощи) Точный диагноз острого инфаркта миокарда; Полноценная анальгезия болевого синдрома и другая симптоматическая терапия; Выполнение системной тромболитической терапии (при отсутствии противопоказаний); Доставка пациента в стационар, обладающего возможностями выполнения ургентной эндоваскулярной диагностики и лечения коронарной патологии. (на период апробации разработанной тактики таких лечебным учреждением был НПЦ интервенционной кардиоангиологии). Противопоказания к догоспитальному системному тромболизису у больных трансмуральным ОИМ Активное кровотечение Инсульт или тяжелая травма головного мозга (в анамнезе) Хирургическая операция или тяжелая травма ближайшие 3 месяца Медикаментозно не контролируемая артериальная гипертония Длительные (>10 минут) реанимационные мероприятия Выраженные нарушения свертывающейся системы крови Лечение Варфарином в течении длительного времени Лечение гликопротеином IIB/IIIA в течении последней недели Беременность Стационарный этап: (в компетенции врачей НПЦ интервенционной кардиоангиологии) 1. 2. 3. Подтверждение диагноза ОИМ; Необходимая клинико-лабораторная диагностика; Выполнение ургентной коронароангиографии и левой вентрикулографии: * A. Инфарктноответственная артерия функционирует: B. стеноз сосуда > 75% - выполнение транслюминальной баллоной ангиопластики с последующим стентированием или без него; Стеноз сосуда < 75% - процедура ангиопластики в остром периоде необязательна, остается на усмотрение оперирующего врача. Инфарктответственная артерия окклюзирована, несмотря на тромболизис – реканализация и транслюминальная баллонная ангиопластика с последующим стентированием или без него. * - Имеются ввиду пациенты с ОИМ не более чем 6 часов давности Медикаментозная терапия Внутривенная капельная инфузия нитроглицерина (во всех случаях, за исключением гипотонии < 95 мм рт. ст., брадикардии < 50 уд/мин и тахикардии > 100 уд/мин) Препараты, блокирующие -адренергические рецепторы - при продолжающихся приступах стенокардии; при сопутствующей артериальной гипертонии; при выраженных нарушениях ритма, возможно, ишемического генеза; с целью предупреждения ремоделирования сердца у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда (с осторожностью, чтобы не усугубить левожелудочковую недостаточность). Медикаментозная терапия Антагонисты кальция при склонности пациента к спастическим реакциям; при артериальной гипертонии; продолжающихся приступах стенокардии. АПФ ингибиторы - с целью профилактики сердечной недостаточности и ремоделирования сердца; при артериальной гипертонии. Аспирин - всем пациентам, за исключением тех, у которых имеются чёткие противопоказания. Тиклид - всем пациентам, за исключением тех, у которых имеются чёткие противопоказания. Гепарин - после интервенционных процедур. Симптоматическая терапия. За время пребывания больных с острым инфарктом миокарда в отделениях острого инфаркта миокарда им в обязательном порядке до выписки следует выполнять суточное мониторирование ЭКГ, и при отсутствии противопоказаний, пробу с физической нагрузкой для определения их ближайшего прогноза. Всем больным с осложненным течением ОИМ, которым не была выполнена селективная коронароангиография в связи с поступлением в стационар более чем через 6 часов после начала заболевания, в случае отсутствия стабилизации при медикаментозном лечении следует выполнять селективную коронарографию и , при показаниях, реваскуляризацию миокарда. Те стационары, которые в настоящее время не могут осуществить названные диагностические и лечебные процедуры должны переводить больных в те ЛПУ, которые имеют такую возможность. Велоэргометрия • При отсутствии данных за • При эпизодах транзиторной транзиторные эпизоды гигипоксии миокарда по данпоксии миокарда и отрицаным суточного мониториротельных велоэргометричесвания ЭКГ и положиких проб (или на высокой тельной велоэргометрии толерантности к нагрузке) (средний или низкий порог перевод в толерантности) реабилитационное плановая селективная отделение или санаторий коронарография и левая наблюдение кардиолога по вентрикулография месту жительства при возобновлении приступов стенокардии или их эквивалентов - ТЛАП Операция Медикаселективная коронарограАКШ ментозная фия и левая терапия вентрикулография На 10-12 сутки перевод больного в реабилитационное отделение или кардиологический стационар. После стационара или санатория – реабилитационнные мероприятия в поликлинике по месту жительства или в окружных кардиологических центрах. Динамика количества догоспитального тромболизиса в Москве с 2005 по настоящее время 700 600 500 440 598 653 (За 6 месяцев) 538 324 400 300 200 100 0 2005 2006 2007 2008 2009 • С 2005 года по настоящее время выполнено 2578 процедур догоспитального тромболизиса; • Летальность на догоспитальном этапе составила 2.2 %; По клинико-электрокардиографическим данным успех тромболитической терапии составил 74%; По данным селективной коронарографии из 564 больных антеградный кровоток в ИОА был восстановлен у 395 (70%); Осложнения наблюдались у 3.8 % больных (фибрилляция желудочков, из них успешная реанимация-2.59%). Зависимость между эффективностью догоспитального системного тромболизиса и временем прошедшим от начала заболевания до выполнения процедуры 100 80 60 40 20 0 < 1 часа 1 - 3 часа 3 - 6 часов > 6 часов Эффективность системной тромболитической терапии в зависимости от использованной дозы препарата % 80 60 40 74,3 55,2 20 Актилизе 0 100 mg 50 mg Осложнения после тромболитической терапии у больных ОИМ (n=564) Алергические реакции 1,5 % В месте пункции сосудов 2,3 % Желудочно-кишечные кровотечения 1,2 % Макрогематурия 2,4 % Геморрагический инсульт 0,8 % Острая почечная недостаточность 0,7 % Фибрилляция желудочков 2,4 % Всего: 8% Динамика количества ургентных диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур у больных после догоспитального тромболизиса в НПЦ ИК с 2005 по настоящее время 160 146 140 120 128 100 105 80 60 115 (За 6 месяцев) 70 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 Экстренные эндоваскулярные диагностические и лечебные процедуры у больных после догоспитального системного тромболизиса Ургентная селективная коронарография и левая вентрикулография 564 больных. У 481 больного были выполнены ургентные эндоваскулярные лечебные процедуры: – У 144 (30%) была выполнена реканализация ИОА, у оставшихся больных она была проходима. – Транслюминальная баллонная ангиопластика ИОА - 173 (36%) Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ИОА – 391 (64%). Хороший ангиографический результат после ТЛАП - 96,7%, после стентирования - 100%. У оставшихся 83 больных эндоваскулярная реваскуляризация выполнялась в более поздние сроки в плановом порядке. Осложнения в период процедуры и в ближайшем после процедуры периоде у больных ОИМ после сочетания тромболизиса и ангиопластики/стентирования Гематома в месте пункции: 3,1% Не требующая гемотрансфузии 2,7% Требующая гемотрансфузии 0,4% Нарушение ритма 3,1% Фибрилляция желудочков 0,8% Нарушение АВ проводимости 2-3 2,3% Острое нарушение мозгового кровообращения 1,1% Всего: 7,3 % Летальных исходов не было Кардиоцитопротекторы в предупреждении реперфузионного повреждения миокарда при ОИМ I группа – внутрикоронарное введение неотона (n=45) II группа – внутрикоронарное введение мексикора (n=49) III группа – без внутрикоронарного введения кардиоцитопротекторов (n=54) Методы исследования Всем пациентам в течение 90 мин. от поступления в клинику выполняли успешную ангиопластику инфарктответственной артерии Непосредственно после достижения антеградного кровотока в ИОА вводили внутрикоронарно 2г. Фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведённого в 100мл физ. р-ра. с объёмной скоростью 1,4 мл/сек Анализ крови на маркеры повреждения кардиомиоцитов (Тропонин I, миоглобин) исходно, через 12 и 24 часа Динамическое наблюдение за клиническим состоянием пациента и функцией левого желудочка; Контрольная вентрикулография на 10-е сутки; Оценка клинико-ангиографических средне-отдаленных результатов. Динамика показателей абсолютной концентрации в крови Тропонина I в изученных группах 700Нг/мл 600 p<0,05 500 Неотон 400 Контроль 300 Мексикор 200 100 0 Исх . 12 ч 24 ч Динамика изменений фракции выброса ЛЖ исходно, на 10-е сутки и средне-отдаленном периоде (%) 60 p<0,05 40 20 0 p<0,05 53,1 51,9 48,15 52,3 38,4 1-ая группа 2-ая группа 44,8 p>0,05 1-е сутки 45,4 41,2 42,6 3-я группа 10-е сутки Отд. пер. Толерантность к физической нагрузке в отдаленном периоде после внутрикоронарной кардиоцитопротективной терапии 1-ая группа 2-ая группа 116,1* 109,8* 3-я группа 94,6* Различия в исследуемых группах достоверны p<0,05 Выводы: У больных ОИМ после успешной сочетанной процедуры реперфузии миокарда и внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами, отмечали достоверно более низкий уровень маркеров повреждения миокарда (тропонина I) чем у больных контрольной группы; У больных этой же группы отмечали достоверно боле высокий прирост ФВ ЛЖ и лучшую сегментарную сократимость как в ближайшем, так и в отдаленном периоде по сравнению с контрольной группой; Заключение: Раннее внутрикоронарное введение неотона и мексикора благотворно влияет на клиническое течение и функцию миокарда в ближайшем и отдаленном периоде, по всей вероятности, за счёт кардиопротективных свойств неотона и мексикора, предотвращающих гибель части ишемизированного миокарда. Выживаемость на госпитальном этапе больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования Выживаемость Летальность от ОИМ 2,3% 96,90% 3,10% 0,8% Экстракардиальная летальность Общая летальность Суммарный уровень кардиоспецифических ферментов в крови у больных ОИМ после сочетанных процедур тромболитической терапии и ангиопластики/стентирования n=564 КФК ЛДГ АСТ 3000 2500 2643 2000 Ед/л 1500 1934 1766 1768 1000 1585 1393 500 0 226 Эффективный тромболизис и ЭВП 265 299 Неэффективный Неэффективный тромболизис и тромболизис без ЭВП ЭВП Клиническое течение на госпитальном этапе больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования % 14 Стенокардия НК Летальность 12 10 8 6 4 2 0 6,4 2,9 1,5 7,8 5,5 2 Эффективный тромболизис и ЭВП Неэффективный тромболизис и ЭВП 13 11 8 Неэффективный тромболизис без ЭВП Функция левого желудочка у больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования n=564 Левая ВГ ЭХО-КГ 60 50 56,5 54,5 51,8 40 52 48,8 45,4 30 20 10 0 Эффективный тромболизис и ЭВП Неэффективный тромболизис и ЭВП Неэффективный тромболизис без ЭВП Судьба больных ОИМ в отдаленные сроки после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) % Клиника стенокардии НК Летальность Повторный ОИМ 60 58,4 40 20 0,5 0,5 1,1 0 17,6 18,2 16,1 Эффективный тромболизис и ЭВП 2,9 1,8 0,6 4,4 1 Неэффективный тромболизис и ЭВП Неэффективный тромболизис без ЭВП Фракция выброса левого желудочка у больных ОИМ в отдаленные сроки после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) Госпитальный этап % Контроль через 6 мес. 80 + 6,1% + 5,2% 60 - 4,6% 56,5 62,6 40 58 51,8 48,8 44,2 20 0 Эффективный Неэффективный Неэффективный тромболизис и тромболизис и тромболизис ЭВП ЭВП без ЭВП Результаты велоэргометрии у больных ОИМ в отдаленные сроки после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) сомнительный положительный отрицательный 100% 80% 60% 40% 20% 0% Эффективный тромболизис и ЭВП Неэффективный тромболизис и ЭВП Неэффективный тромболизис без ЭВП Отдаленные результаты эндоваскулярных процедур у больных ОИМ, после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) В отдаленно периоде обследовано 212 пациентов ( 141 (66,5%) пациент после процедуры стентирования ИОА; 71 (33,5%) - после процедуры баллонной ангиопластики. Хороший результат ЭВП в отдаленном периоде (через 6,3 мес.) отмечали у 153(72,2%) пациентов: При неудовлетворительном результате ЭВП в 69,5% случаев удалось выполнить успешную повторную АП ИОА. % 40 Стент ТЛАП 30 20 38,1 10 26,8 22,7 16,3 6,4 11,3 0 Неуд. Рез Рестеноз Реокклюзия ИСХОДНО ЧЕРЕЗ 6 месяцев Спасибо за внимание!