sifilis №7
advertisement
ДОЦ.Мусаева Н.Ш. Сифилис - общее инфекционное заболевание, склонное к хроническому рецидивирующему течению с характерной периодизацией клинических симптомов, которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область. Возбудителем является - бледная трепонема (Treponema pallidum). Инфекционный агент - Treponema Pallidum. Инкубационный период (10-90 дней) Пути заражения: Половой контакт Внеполовые: • Контактно-бытовые • Контактно-медицинские • Гемотрансфузии • Трансплацентарный РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ РЕСПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН Путь передачи Прямой контакт с поврежденной кожей Гемотрансфузионный Трансплацентарный Половой Инфицирование: Снаружи покрывается белками. Избегает иммунный системы человека Контакт Внедрение Вращательные движения Проникновения в ткань Инфицирование: Печень мозг кость сердце Резистентность к фагоцитозу Уменьшение активности Т и В лимфоцитов Пролиферация Выроботка антигенов Подавление иммуных клеток *Инкубационный период : 21 день Образование ШАНКРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Первичный серонегативный сифилис Первичный серопозитивный сифилис Первичный скрытый сифилис Вторичный свежий сифилис Вторичный рецидивный сифилис Вторичный скрытый сифилис Третичный активный сифилис Третичный скрытый сифилис Скрытый сифилис 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Сифилис плода Ранний врожденный сифилис активный Ранний врожденный сифилис скрытый Поздний врожденный сифилис активный Поздний врожденный сифилис скрытый Висцеральный сифилис Сифилис нервной системы Прогрессивный паралич Инкубационный период - срок от момента инфицирования до появления первого клинического симптома болезни - твердого шанкра (первичной сифиломы). Средняя продолжительность инкубационного периода в течение многих лет принималась от 3 до 4-6 нед. Но в связи с использованием в этот период антибиотиков по различным поводам в сравнительно небольших дозах многие сифилидологи различных стран отмечали увеличение продолжительности инкубационного периода до 3 - 6 мес. Встречаются изредка и больные, у которых инкубационный период укорочен до 15-18 дней. Первичный период сифилиса Syphilis primaria -начальная стадия болезни - манифестирует образованием на месте внедрения бледной трепонемы - первичного аффекта (первичной сифиломы, или твердого шанкра), обусловленного скоплением бледных трепонем. Принятое деление на первичный серонегативный период (первые 2-3 нед), когда РВ отрицательная, и первичный серопозитивный период (вторые 3-4 нед), когда РВ становится положительной, хотя и является условным, тем не менее имеет большое практическое значение, т. к. позволяет дифференцировать активность течения процесса, характер терапии и высказать предположения о прогнозе заболевания. Вторым клиническим симптомом первичного сифилиса является поражение лимфатических узлов, сопутствующий склерааденит. При локализации шанка на половых органах увеличиваются паховые лимфоузлы, на верхних конечностях – локтевые и подмышечные, на молочных железах - подмышечные, на нижней губе – подчелюстные. Узлы не спаяны ни между собой, ни с окружающей клетчаткой, ни с кожей. Безболезнены. Гигантский твердый шанкр нижней губы Интрамаммарный твердый шанкр Вторичный период сифилиса Вторичный период сифилиса при классическом течении инфекции манифестирует спустя 6-7 нед. от момента возникновения твердого шанкра явлениями генерализации инфекции. При этом на фоне спирохетемии на коже и слизистых оболочках возникают обильные диссеминированные элементы сыпи, чаще розеолезного, папулезного и реже пустулезного характера. Клинико-морфологическая характеристика вторичных сифилидов имеет ряд особенностей, имеющих существенное значение в дифференциальнодиагностическом отношении. Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным характером поражения и вследствие этого они менее интенсивно гиперемированы, в их окраске превалируют розоватоливидные, буровато-эритематозные, застойные оттенки. Высыпания не сопровождаются чувством зуда и жжения, т. к. бледной трепонеме свойственно выделение анестезирующего токсина. Все высыпания (пятнистые, папулезные и пустулезные) располагаются рассеянно, чаще не склонны к слиянию (за исключением редких случаев сливной розеолы), не имеют тенденции к периферическому росту. Вторичные сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность. Проявления вторичного периода сифилиса склонны к рецидивам. Даже при отсутствии лечения, вследствие напряжения гуморального и клеточного иммуногенеза, они могут бесследно разрешаться через 3-8 нед после возникновения. Но в результате спада напряжения иммунозашитных факторов при отсутствии высыпаний спустя 3-5 мес возникают вновь (вторичный рецидивный сифилис). Характерным и специфичным свойством вторичных сифилидов является их «воспламенение» обострение в ответ на применения активной противосифилитической терапии. Этот феномен или реакция обострения у больных сифилисом носит название реакции Лукашевича-ЯришаГерксгеймера. . Серологические реакции (КСР, РСК, РПТА) резко положительны почти в 100% случаев (с высоким титром реагинов - 1:160, 1:320) при вторичном свежем сифилисе и у 96-98% (с более низким, титром реагинов) у больных вторичной рецидивной формой. Почти в 100% случаев отмечается резко положительный результат при исследовании РИФ, а РИТ дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% при вторичной рецидивной стадии процесса (90-100% имобилизации). До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит). Третичный период сифилиса Если лечение отсутствует или проводится нерационально, наступает третичный период, обычно через 3-4-5 лет от момента заражения (по классической схеме), а иногда и через 8-10 лет и позже. Для активного периода болезни характерны специфические патологические поражения кожи и слизистых оболочек в виде бугорков, гумм, гуммозной инфильтрации или третичной розеолы. Скрытое течение третичного сифилиса обнаруживается только при серологическом исследовании, но стандартные серологические реакции у 25-35% больных дают отрицательный результат и поэтому для диагностики рекомендуются РИФ и РИТ, которые практически всегда бывают положительными. Развитию третичного сифилиса способствуют старческий и детский возраст, травмы (физические, психические, механические), медикаментозные интоксикации, сопутствующие хронические заболевания, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфекция Клинические проявления при третичном сифилисе имеют преимущественно локальный характер с деструкцией пораженных органов и тканей, заканчивающейся рубцеванием. К сифилидам третичного периода причисляют гуммы и бугорки, представляющие собой по гистологической структуре инфекционную гранулему с выраженными измерениями кровеносных сосудов. При гумме инфильтрат вначале располагается в подкожной жировой клетчатке, а затем проникает глубоко в дерму. Инфильтрат бугорковых сифилидов локализуется только в дерме. Клеточный состав гранулемы сложный. В инфильтрате имеется много плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, значительное количество гигантских и эпителиоидных клеток, отмечаются казеозный некроз в центре и наличие интенсивной пролиферации эндотелия сосудов, вплоть до полной их облитерации. Гуммозный сифилид. В клиническом течении сифилитической гуммы различают 4 периода: 1) образование и рост; 2) размягчение; 3) изъязвление; 4) рубцевание. Бугорковый сифилид, поданным К..Р. Аствацатурова (1971), В.Я. Арутюнова (1972), наблюдается у 30-45% больных с третичными формами сифилиса. Бугорок - это инфильтративный первичный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, залегающий в сетчатом слое дермы и некротизирующийся в процессе эволюции. Врожденный сифилис По традиционной классификации врожденного сифилиса все его формы подразделялись на сифилис плода, сифилис детей грудного возраста, сифилис раннего детского возраста (от 1 до 4 лет), поздний врожденный сифилис (от 4-х лет и старше) и скрытая врожденная форма всех возрастов (грудного, а затем от 1 года и старше). Сифилитическая пузырчатка По международной классификации болезней Х пересмотра врожденный сифилис включает следующие этапы: ранний врожденный сифилис с клиническими проявлениями, выявленный в возрасте до 2 лет. Ранний врожденный сифилис скрытый без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до 2 лет. Ранний врожденный сифилис неуточненный (врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до 2 лет). Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз (поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит, поздняя врожденная окулопатия). Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис). Деменция паралитическая ювенильная, ювенильный прогрессивный паралич, ювенильная спинная сухотка, ювенильный табопаралич, поздний врожденный сифилитический энцефалит, менингит, полинейропатия. Другие формы позднего врожденного сифилиса. Некоторые врожденные сифилитические состояния, уточненные как поздние или проявившиеся в возрасте 2 или более лет. Сюда включаются поражения суставов, триада Гетчинсона, поздний врожденный кардиоваскулярный сифилис, сифилитическая остеохондропатия, сифилитический седловидный нос. Разрушение носовой перегородки при позднем врожденном сифилисе Поздний врожденный сифилис скрытый без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте 2 и более лет. Поздний врожденный сифилис, неутонченный (врожденный сифилис БДУ в возрасте 2 и более лет). Врожденный сифилис неутонченный. Истинная саблевидная голень при позднем врожденном сифилисе Диагноз сифилиса ставится по совокупности клинических признаков и результатов лабораторных анализов. Лабораторная диагностика сифилиса основана на серологических реакциях, то есть исследовании сыворотки крови. Результаты этих реакций не только указывают на наличие сифилиса, но и позволяют оценить эффективность лечения больных сифилисом. Современная диагностика сифилиса располагает множеством лабораторных реакций, но результаты анализа требуют грамотного прочтения. Лабораторная диагностика сифилиса включает несколько компонентов, различающихся по специфичности и чувствительности и применяющихся в разных сочетаниях в зависимости от цели. Реакция связывания комплемента со специфическим антигеном (т.е. белком возбудителей сифилиса - трепонем) Реакция связывания комплемента с неспецифическим антигеном (приготовленным из сердечной ткани, так называемым кардиолипиновым антигеном) Реакция преципитации (осаждения) с кардиолипиновым антигеном Реакция иммобилизации (обездвиживания) возбудителей сифилиса - бледных трепонем Реакция иммунофлюоресценции Реакция преципитации в диагностике сифилиса Этот экспресс-метод применяется только как ориентировочная реакция на сифилис, обычно при обследовании большого количества людей, так как результат готов через полчаса, а кровь можно взять из пальца. Положительный результат реакции еще не говорит о сифилисе, такой человек получает направление для исследования с помощью более специфичных реакций на сифилис. Реакция связывания комплемента при сифилисе Результат реакции виден на глаз и оценивается в крестах (плюсах) от отрицательного до явно положительного (4 креста). Такой способ оценки реакции на сифилис был предложен Вассерманом в начале 20 века, поэтому даже неспециалистам понятно выражение "четыре креста по Вассерману" (явный сифилис). Эта реакция (и со специфическим, и с неспецифическим антигенами) обычно дает положительный результат уже при первичном сифилисе и резко положительный при свежем сифилисе на вторичной стадии. При третичном сифилисе положительная реакция наблюдается лишь у двух из трех больных сифилисом. Очень важно знать, что описанный метод тоже может дать ложноположительную реакцию на сифилис - особенно у больных туберкулезом, при болезнях печени, при беременности, а также при мощной лекарственной терапии. Специфические серологические реакции при сифилисе Для того, чтобы отличить ложноположительную реакцию на сифилис от положительной используют реакции иммунофлюоресценции и реакцию иммобилизации бледных трепонем. Последняя дает положительный результат на всех стадиях сифилиса, начиная со второй половины течения первичного сифилиса. И третичный сифилис, и скрытый сифилис улавливаются этой реакцией. Однако, и она может дать ложноположительный результат, если больной получает много антибиотиков. Указанные реакции используют не только для изучения крови, но и ликвора (спинномозговой жидкости), особенно при сифилисе нервной системы. Другие методы диагностики сифилиса Развиваются современные методы диагностики сифилиса: ИФА - иммуноферментный анализ, ПЦР – полимеразная цепная реакция. Препараты для лечения больных сифилисом называются противосифилитическими средствами. Их назначают после установления диагноза с обязательным подтверждением его лабораторными данными. Рекомендуется начинать лечение возможно в более ранние сроки (при ранних активных фирмах сифилиса - в первые 24 ч), поскольку чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты. Инструкцией предусмотрены следующие схемы лечения противосифилитическими препаратами. Специфическое лечение больных сифилисом с установленным и подтвержденным диагнозом. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом контакте с больными сифилисом. Эта схема имеет значение, если с момента контакта пришло не более 2 мес. По истечении этого срока превентивное лечение не достигает цели; оно не назначается, а данное лицо подвергается клинико-серологическому ежемесячному контролю в течение 6 мес. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного сифилиса проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших полноценную терапию, но не снятых с учета, а также беременных, получивших полноценное противосифилитическое лечение и снятых с учета по поводу сифилиса. Пробное лечение назначают лицам, у которых клиническая картина позволяет подозревать наличие поздних третичных сифилитических поражений кожи, суставов, костей, внутренних органов и нервной системы, а лабораторные, серологические исследования (КСР, РИФ, РИБТ) не могут подтвердить или отвергнуть такой диагноз. Больные гонореей с невыявленными источниками заражения в случае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т. д.), подлежат превентивному противо-сифилитическому лечению в условиях стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляется возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина. Стадия болезни Первичный, вторичный и латентный сифилис (менее 2 лет) Поздний латентный сифилис (свыше 2 лет); поздний добро- Пенициллин Другие препараты Бензатин-бензилпенициллин (ББП) 2,4 млн ЕД Тетрациклина гидрохлорид 500 мг перорально однократно по 1,2 млн ЕД в каждую ягодицу или водный 4 раза в день в течение 15 дней или раствор прокаин бензил-пенициллина 600 000 ЕД эритромицин перорально 4 раза в день в ежедневно в течение 10 дней течение 15 дней (500мг). Водный раствор прокаин бензилпенициллина 600 000 ЕД Тетрациклина гидрохлорид 500 мг перорально ежедневно в течение 15 дней или ББП 2,4 млн ЕД 4 раза в день в течение 30 дней или еженедельно в течение 3 нед эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 30 дней качественный сифилис Сифилис сердечно Водный раствор прокаин бензилпенициллина 600 000 ЕД Как при латентном сифилисе сосудистой и нервной ежедневно в течение 20 дней системы Сифилис при Как указано выше в зависимости от стадии заболевания стадии заболевания беременности Врожденный сифилис Эритромицин перорально в зависимости от Для младенцев с аномальной спинномозговой Другие антибиотики, кроме пенициллина, для жидкостью: водный раствор бензилпенициллина 50 000 новорожденных с врожденным сифилисом не ЕД/кг ежедневно в течение 10 дней. Для младенцев с рекомендуются нормальной спинномозговой жидкостью: ББП 50 000 ЕД/кг однократно
