депрессия

Современные принципы
лечения депрессий и
головных болей
Родионов Антон Владимирович
Кандидат медицинских наук,
доцент кафедры факультетской терапии №1
ММА им. И.М.Сеченова
Головная боль
Опасные симптомы!
• Системные симптомы
(лихорадка, потеря веса)
• Неврологические симптомы
• Внезапное начало
• Возраст старше 50 лет
• «Новая» головная боль
• Фоновые заболевания
(СПИД, рак и т.д.)
Классификация головной боли
• Первичная (90%)
– Мигрень
– Головная боль напряжения
– Кластерная (пучковая)
• Вторичная
–
–
–
–
–
–
–
–
Кровоизлияние, инсульт
Опухоли
Менингит
Травмы
Синусит
Интоксикации
Артериальная гипертония
и др….
Мигрень
•
•
•
•
Болеет 5—10% взрослого населения
Чаще болеют женщины
Семейный анамнез
Гормональные факторы: подростковый период,
беременность, менструации, менопауза
• В любое время суток
Типичная мигрень
• Продолжительность 4—72 часа
• Боль односторонная,
пульсирующая, умеренная или
тяжелая
• Ухудшение при физической
активности
• Возможна тошнота/рвота
• Фотофобия и/или фонофобия
• Один или более симптомов ауры
• Симптомы ауры менее 1 часа и
полностью обратимы
• Головная боль развивается
меньше чем через час после ауры
АУРА
Мигрень: лечение
(легкие приступы)
• Релаксация
• Биологическая обратная
связь
• Нахождение в темном,
тихом помещении
• Классические НПВС
Мигрень: лечение
(среднетяжелые приступы) (1)
• Производные эрготамина (дигидрергот)
– внутрь, в суппозиториях, назально, в/м или
в/в
– эффективны в продромальном периоде
– кофеин может ускорять действие
– Противопоказания:
• ИБС и нелеченная АГ
• Нарушение функции печени
• Беременность
– Не уменьшают тошноту
Мигрень: лечение
(среднетяжелые приступы) (2)
• Агонисты серотониновых 5-HT1-рецепторов
– суматриптан (Имигран), золмитриплат (Зомиг),
ризатриптан, наратриптан
– подкожно, внутрь или назально
– уменьшают тошноту
– достаточно безопасны
– Противопоказания:
•
•
•
•
ИБС и нелеченная АГ
Бронхиальная астма
Применение препаратов эрготамина в течение 24 часов
Беременность – категория С
Мигрень: предупреждение
приступов
• Бета-адреноблокаторы: пропранолол и
другие
• Трициклические антидепрессанты
(амитриптилин, имипрамин)
• Другие препараты (вальпроаты,
габапентин)
• Избегать провоцирующих факторов
• Достаточный сон (не много, не мало)
• Регулярная физическая активность
Головные боли напряжения
• Ранний подростковый период
• Напряжение мышц головы и
шеи
• Связь со стрессом, тревогой,
депрессией
• Клиническая картина:
– Характер: «сдавление обручем»
– Вторая половина дня
– Продолжительность часы—дни
Головные боли напряжения: лечение
• Немедикаментозное:
– Массаж и тепло
– Релаксация, психотерапия
– Воздействие на стресс
• Лекарственное:
– НПВС
– Профилактическая терапия –
трициклические антидепрессанты
Применение ноотропов, «сосудистых препаратов»
для лечения головной боли напряжения – ОШИБКА!
Антидепрессанты — новые
горизонты в лечении хронической
боли
Изученные показания
• Диабетическая
полинейропатия
• Постгерпетическая
нейропатия
• Головные боли
напряжения
• Мигрень
• Фибромиалгия
• Боли в пояснице
•
•
•
•
•
•
Трициклические
антидепрессанты
Амитриптилин
Имипрамин (Мелипрамин)
Клопирамин (Анафранил)
Нортриптилин
Дезипрамин
Доксепин
Распространенность
депрессии
• В популяции - 5-6% (по некоторым данным, до
16%)
• Депрессией чаще страдают женщины (в 1,2 – 5 раз),
чем мужчины
• Чаще депрессия проявляется в возрасте от 25 до 45
лет
• Главным предрасполагающим фактором является
наследственная отягощенность (в 1,5 – 3 раза чаще)
• 2 место по инвалидизации в 2020 году – прогноз
ВОЗ
Классификация
• Реактивная «вторичная» депрессия
– 60 %
• Эндогенная депрессия
– около 25 %
• Депрессия в рамках биполярного
расстройства – 10 – 15 %
Социальное значение депрессий
• 2/3 всех самоубийств происходит на фоне
депрессии и приблизительно 15% пациентов с
так называемой большой депрессией
заканчивают жизнь суицидом
Bostwick JM et al, 2000
«Нормальное» горе или неосложненное
переживание тяжелой утраты
• Обычно не сопровождается длительным периодом
нетрудоспособности (более 3 месяцев)
• Обычно не приводит к тяжелым «нейровегетативным»
проявлениям (выраженное снижение веса, ранние
пробуждения по утрам, психомоторная задержка и пр.)
• Редко связана с суицидальными намерениями
• Обычно не сопровождается сильным снижением
самооценки и гипертрофированным чувством вины
• Обычно «корректируется» положительными
событиями
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4rd edition, text revision. 2000
Полиморфизм проявлений депрессии
• Поведенческие проявления (пассивность,
склонность к уединению, утрата интереса к
другим людям, отказ от развлечений,
алкоголизация и злоупотребление
психоактивными веществами, дающими
временное облегчение)
Тревога
Тревога + панические атаки 65 %
E MUNCH Fear
Depression, Anxiety co-symptom (Symptom Check
List, SCL-90R)
68 % пациентов с депрессией
имеют соматические жалобы
(«маскированная депрессия»):
•
•
•
•
Головные боли
Слабость
Боль в спине
Запор
Симптомы боли характерны для
пациентов с депрессией
150 пациентов с депрессией при поступлении в
стационар Франции (Symptom Check List, SCL-90R)
Наиболее часто
встречающиеся симптомы:
Женщины
головная боль, боль в
груди
Мужчины
миалгия, онемение
Corruble E. & Guelfi J.D. Pain complaints in depressed inpatients.
Psychopathology. 2000;33(6):307-309
8%
Нет
боли
16% жалоба на
боль одной
локализации
92%
боль
76% жалоба на
боли различной
локализации
8 мифов о лечении депрессии
• Депрессия не болезнь, поэтому лечить ее не надо
• Болеешь депрессией – значит, ты – псих и твое место
в дурдоме
• Депрессия – это навсегда
• Антидепрессанты опасны для здоровья
• Антидепрессанты вызывают зависимость
• Антидепрессанты можно назначить себе самому
• Антидепрессанты можно бросить принимать в любой
момент
• Лучшее лекарство от депрессии – «Новопассит»
Лекарственные средства, которые могут
вызвать или усилить депрессию
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-адреноблокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Интерферон
Блокаторы гистаминовых рецепторов 2 типа
Клофелин и другие антигипертензивные средства
Глюкокортикостероиды
Прокаинамид
Индометацин
Барбитураты
Наркотические анальгетики
Фенитоин
Анаболические стероиды
Pies R, 1994
Серотонин (нейромедиатор
"хорошего самочувствия")
- повышение настроения (собственно
тимоаналептический эффект);
- контроль за импульсивными
влечениями;
- половое поведение;
- снижение уровня агрессивности;
- облегчение засыпания;
- регуляция циклов сна (ультрадианный
ритм парадоксальной фазы);
- снижение аппетита;
- уменьшение чувствительности к боли.
Механизмы действия
антидепрессантов
• Блокирование обратного захвата
моноаминов
• Ингибирование метаболизма
моноаминов
• Увеличение продукции моноаминов
Stahl SM, 1998
Эволюция
антидепрессантов
I поколение
II поколение
III поколение
1950
1970
1990
ТЦА
ИМАО
1960
1-й СИОЗС
флувоксамин
1980
Другие
СИОЗС
СИОЗСН
СИОЗСД
Трициклические антидепрессанты
(Амитриптилин, Имипрамин)
• Долгое время были препаратами выбора при
лечении больших депрессивных расстройств
• Эффект от применения возникает через
несколько недель
• Большое количество побочных эффектов:
сухость в полости рта, запоры, ухудшение
мочеиспускания, сексуальная дисфункция,
нарушения зрения, головокружение,
сонливость в дневное время, тахикардия
Ингибиторы моноаминооксидазы
• Используются у пациентов, не
отвечающих на терапию
другими антидепрессантами
• Редко применяются в качестве
препаратов первого ряда из-за
необходимости пациентов
следовать особой диете в
период их приема
(исключение сыров, вина,
маринадов)
• Ипрониазид
• Ниаламид
• Изокарбоксазид
• Фенелзин
• Транилципрамин
• Моклобемид
• Пирлиндол (Пиразидол)
• Бефол
• Метралиндол
• Селегилин
Селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина
(СИОЗС, англ. SSRI)
• Современная группа антидепрессантов с
минимальными побочными эффектами. Сегодня
назначаются чаще всего.
• Основной класс антидепрессантов, начиная с 80-х
годов XX века
• Эффективность и переносимость различных
ингибиторов обратного захвата серотонина
сопоставима
• Выбор препарата часто зависит от
фармакокинетических особенностей, сопутствующих
заболеваний, ответа на предшествующее лечение и
стоимости
СИОЗС (известные представители):
• флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс,
серомекс, серонил, сарафем),
• пароксетин (паксил, рексетин, паксет, сероксат,
аропакс),
• циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль,
сепрам),
• эсциталопрам (лексапро, ципралекс),
• сертралин (золофт, люстрал, стимулотон),
• флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил,
фаверин)
Распространённые побочные
эффекты СИОЗC
• бессонница, акатизия (беспокойная
непоседливость),
• экстрапирамидные явления (усиление
паркинсонизма или его появление, гипертонус
мышц, тризм челюстей, острые дискинезии),
• головная боль, головокружение, тошнота и
рвота, отсутствие либо снижение аппетита,
астения (физическая слабость), повышенная
утомляемость, сонливость, тремор (дрожание),
потливость,
• ослабление либидо или потенции, торможение
(замедление) эякуляции либо аноргазмия,
фригидность.
1
H1
ACh
ТЦА
5-HT
NA
СИОЗС
5-HT
СИОЗСН
5-HT
Briley M. Understanding antidepressants. London : Martin
Dunitz 2002.
NA
Другие группы современных
антидепрессантов
• Селективные ингибиторы обратного
захвата норадреналина (CИОЗН, англ.
NARI) (Венлафаксин («Эффектин»)
• Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина и норадреналина
(CИОЗСиН, англ. SNRI) (Дулоксетин
(«Симбалта», Миланципран («Иксел»)
Другие группы современных
антидепрессантов
• Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина и дофамина (СИОЗСиД,
англ. SDRI)
• Единственный представитель бупропион
(велбутрин, зибан).
• Бупропион обладает способностью
уменьшать потребность в никотине и тягу к
нему, а также физические и психические
проявления никотиновой абстиненции.
Выраженное общее стимулирующее
действие.
Бупропион
Бупропион является эффективным средством
помощи бросающим курить
Вид помощи
Категория
Бупропион
(300 мг/день)
Курильщики с
потреблением сигарет
от среднего до
высокого, получающие
интенсивную
поведенческую
поддержку
Эффектив
ность
95% ДИ
9%
5%-14%
West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.
Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation (Использование антидепрессантов при бросании курить).
Cochrane Database Syst Rev 2000; 4.
Краткий совет по отказу от
курения
Краткая рекомендация лечащего врача во время общей консультации
является эффективным средством увеличения числа бросающих курить
по меньшей мере на 6 месяцев.
Вид помощи
Категория
Краткий совет
Курильщики,
врача во время
посещающие
приема пациента участковых врачей,
или амбулаторные
больные в
больницах
1
Процент
воздействия1
2%
95% ДИ
1-3%
Разница в бросивших курить на >6 месяцев в случае оказания помощи и в случае плацебо
West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.
Silagy C. Physician advice for smoking cessation (Рекомендации врача бросить курить).
Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.
Эффект клиники для курящих
Вид помощи
Интенсивная
поведенческая
поддержка плюс НЗТ
или бупропион
Категория
Эффективность
Курильщики с потреблением
13-19%
сигарет от среднего до высокого ,
обратившиеся в клинику
Ожидаемый эффект является сочетанием эффекта от лекарственных
средств и от поведенческой поддержки
West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.
Другие группы современных
антидепрессантов
• Норадренергические и специфические
серотонинергические антидепрессанты
(НаССА, англ. NaSSA)
• Известными представителями являются
миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин
(ремерон).
• Могут повышать либидо, улучшать качество
оргазма, оказывать растормаживающее
влияние на сексуальную активность больных.
Другие группы современных
антидепрессантов
• Специфические серотонинергические
антидепрессанты (ССА, англ. SSA)
• К препаратам этой группы относятся
тразодон
• Антидепрессивная активность ССА
оценивается как умеренная.
• Популярен в качестве снотворного и
седативного препарата при бессоннице
• Специфической особенностью тразодона
является также способность улучшать
эректильную функцию у мужчин, вплоть до
вызывания приапизма
Возможности излечения от
депрессии
• Депрессию можно четко диагностировать и
лечить на этапе амбулаторно-поликлинической
помощи
• При правильно назначенном лечении
подавляющее большинство пациентов с
большими депрессивными расстройствами
компенсируется; 50-70% пациентов
излечивается НАВСЕГДА
Антидепрессанты и суицид (?)
• В 2004 г FDA издает строжайшее
предупреждение («черная рамка») об
увеличении риска суицида у детей и
подростков
• В мае 2007 г FDA потребовало отмечать в
аннотации к антидепрессантам повышение
риска суицидальных мыслей и поведения у лиц
18—24 лет
• В возрастной группе старше 24 лет риск не
повышается, а старше 65 лет - снижается
ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В
ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ
ВЫ СКАЖЕТЕ ЧТО ЭТО
ШУТКА?
МЫ ЖЕ ЖИВЕМ В ВЕК
АНТИДЕПРЕССАНТОВ!
Заглянем в кокрановскую библиотеку...
ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В ЛЕЧЕНИИ
ДЕПРЕССИИ
Мета-анализ: 37 РКИ; > 3000 больных.
• ВЫВОД: При кратковременном курсе лечения
мягкой и умеренно выраженной депрессии,
экстракт травы Зверобоя более эффективен
чем плацебо и не менее эффективен чем
малые дозы трициклических
антидепрессантов при значительно меньшей
выраженности побочных действий.
St John's wort for depression Linde K, Mulrow 2006.