Фармако - экономический анализ применения антикоагулянтов в
advertisement
Фармакоэкономический анализ при применении антикоагулянтной терапии у больных с острым коронарным синдромом без подьема ST в условиях кардиологического отделения городской клинической больницы города Абакана Республики Хакасия. Абаканская городская больница ХГУ им. Н.Ф. Катанова Шиганов Семен Владимирович ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ ДОЛЯ В ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ, % 60 56,6 ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ 50 20 ИНФАРКТ МИОКАРДА БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА, В ТОМ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ЧИСЛЕ ИНСУЛЬТ ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ ТУБЕРКУЛЕЗ (1.4%) 40 НОВООБРАЗОВАНИЯ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ 30 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ 28 ПИЩЕВАРЕНИЯ 20 10 13,8 11,9 4,2 1,6 3,7 8,2 Атеротромбоз – главная причина осложнений атеросклероза Нестабильная стенокардия Норма Жировая полоска АтероФиброзная склеротическая бляшка бляшка Разрыв бляшки + тромбоз Инфаркт миокарда Ишемический инсульт / ТИА Клинически бессимптомное течение Критическая ишемия нижних конечностей Стабильная стенокардия Перемежающаяся хромота Возраст Libby P. Circulation 2001;104:365-372. Сердечнососудистая смерть Основные задачи лечения пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST заключаются в поддержании проходимости коронарной артерии путем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболий, купирования ишемии (консервативным или оперативным путем – ЧКВ, АКШ). Руководство по диагностике и лечению ОКС без подъемов ST Европейского кардиологического общества. ВНОК (2010 г). Основные положения об антитромботическом лечении: Рекомендации по антикоагулянтному лечению Применение антикоагулянтов рекомендуется для всех больных в дополнение к антитробоцитарной терапии (I-A) Антикоагуляция должна избираться в соответствии с риском, как ишемических событий, так и кровотечений ( I-B) Имеется несколько антикоагулянтов, а именно, нефракционированный гепарин,низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс. (I-B) Доказательные исследования FRAXIS – сравнение нандропарина и НФГ – больше риск крупных кровотечений в группе нандропарина ESSENCE – сравнение эноксипарина и НФГ – по риску возникновения больших кровотечений разницы не было, малых кровотечений было больше в группе гепарина STEEPLE – сравнение эноксопарина и НФГ – эноксопарин на 57% безопаснее НФГ по риску развития больших кровотечений OASIS-5 – сравнение фондопаринукса и эноксапарина – крупных кровотечений больше в группе эноксопарина практически в два раза PENTUA – сравнение фондопаринукса и эноксопарина – частота малых и больших кровотечений равная PENTALYSE – сравнение фондопаринукса и НФГ – частота крупных кровотечений равная Стратификация риска при ОКС без ST Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий • возобновляющаяся стенокардия • динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) Низкий • за время наблюдения ишемия не возобновляется • нет депрессий сегмента ST • ранняя постинфарктная стенокардия • не маркеры некроза миокарда • сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) • нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов • сахарный диабет • гемодинамическая нестабильность • серьезные аритмии Eur Heart J 2002; 23: 1809-40 Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48-72 ч от боли • В/в инфузия НФГ • П/к инъекции НМГ Наблюдение 6-12 часов Высокий риск тромботических осложнений Нет признаков высокого риска тромботических осложнений • ST • тропонин •… • нет ST • нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина Цель исследования Целью исследования был сравнительный анализ частоты геморрагических осложнений, оценка затрат на лечение и фармакоэкономический анализ эффективности антикоагулянтной терапии у больных с развившимся острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при применении различных прямых антикоагулянтов (нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, фондопаринукса). Дизайн исследования • Производилась оценка затрат на лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в условиях стационара. • Расчет коэффициента затраты/эффективность необходимые для стабилизации сегмента ST к 72 часу от начала болевого синдрома • Оценивалась частота геморрагических осложнений у больных с развившимся острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. • Производилась оценка затрат на лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в условиях стационара с учетом стоимости лечения геморрагических осложнений. • Расчет коэффициента затраты/эффективность необходимые для стабилизации сегмента ST к 72 часу от начала болевого синдрома с учетом стоимости лечения геморрагических осложнений. Дизайн исследования В исследовании приняло участие 160 человек. Средний возраст обследуемых составил 59,5+/-11,4 года. Распределение по половому признаку было одинаковым – мужчин 54% и 46% женщин. Группы отбиралась по принципу случай-контроль: одинаковый возраст, пол, исходные данные по локализации коронарной недостаточности, при условии поступлении пациента в течении первых суток от начала коронарной нестабильности. Дизайн исследования Группа №1 – 40 человек Пациенты получавшие Эноксапарин натрия, «Клексан» (Санофиавентис, Франция) вводился подкожно в дозе 0,1мг на 10 кг массы больного один раз в день. Группа №2 – 40 человек Пациенты получавшие надропарин кальция, «Фраксипарин» (Санофи-синтелабо, Франция) вводился подкожно в дозе 0,1мг на 10 кг массы больного один раз в день Группа №3 – 40 человек Пациенты получавшие фондапаринукс натрия, «Арикстра» (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) вводился 2,5мг подкожно один раз в день. Группа №4 – 40 человек Гепарин натрия (Нижфарм, Россия) вводился подкожно по 12500ЕД дважды в день Все препараты вводились в течении 7 дней от момента поступления больного в стационар. Лабораторно – инструментальные критерии высокого риска ранней смерти или инфаркта миокарда у исследуемых больных (AHCPR, NHLBI, 1994; ACC/AHA, 2000) Препарат Нефракционированный гепарин Количество больных со смещенным сегментом ST Количество больных с увеличенным тропонином I (Tn >0.01, но <0.1нг/мл) Количество больных с увеличенным уровнем МВ-КФК 40 4 0 Фраксипарин 40 40 4 3 1 2 Фондопаринукс 40 5 1 Эноксопарин Cтабилизация сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома Количество больных со смещенным сегментом ST Количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома Нефракционированный гепарин 40 24 Эноксопарин Фраксипарин 40 40 18 22 Фондопаринукс 40 26 Препарат Затраты на лечение одного случая острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST Препарат Стоимость Лечения (рублей) (n=1) Стоимость медицинских услуг (рублей) (n=1) Общая стоимость (рублей) (n=1) Нефракционированный гепарин 2238,9±385,5 5196 7434 Эноксопарин 5663,1±1440,4 5100 10763 Фраксипарин 4210,4±86,8 5100 9310 Фондопаринукс 7071,5±993,9 5100 12171 Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Препарат Стоимость Лечения (рублей) (n=40) Стоимость медицинских услуг (рублей) (n=40) Общая стоимость (рублей) (n=40) Нефракционированный гепарин 89556 207840 297396 Эноксопарин 226520 204000 430520 Фраксипарин 168400 204000 372400 Фондопаринукс 282860 204000 486860 Коэффициент затраты/эффективность на 1 случай стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома Препарат Общая стоимость лечения (n=40) Количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома Затраты /эффективность Нефракционированный гепарин 297396 24 Эноксопарин 430520 23917,7 Фраксипарин 372400 18 22 Фондопаринукс 486860 26 18725,4 12391,5 16927,2 Частота малых геморрагических осложнений Затраты на лечение малых геморрагических осложнений в исследуемых группах больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Количество случаев малых геморрагических осложнений в группе Стоимость лечения геморрагических осложнений в группе (рублей) 64 120200 Нандропарин 8 4 13168 6422 Фондопаринукс 0 0 Нефракционированный гепарин Эноксопарин Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c учетом затрат на лечение малых геморрагических осложнений Препарат Стоимость Лечения (рублей) (n=40) Стоимость медицинск их услуг (рублей) Стоимость лечения случаев кровотечения (рублей) Общая стоимость с учетом стоимости лечения малых гемморагичес ких осложнений (рублей) Нефракционированн ый гепарин 89556 207840 120200 417596 Эноксопарин 226520 204000 443668 Нандропарин 168400 204000 13168 6422 Фондопаринукс 282860 204000 0 486860 378822 Частота крупных геморрагических осложнений Затраты на лечение больших геморрагических осложнений в исследуемых группах больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Количество случаев больших геморрагических осложнений в группе Стоимость лечения геморрагических осложнений в группе (рублей) 1 13738,7 Нандропарин 0 0 0 0 Фондопаринукс 0 0 Нефракционированный гепарин Эноксопарин Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c учетом затрат на лечение всех геморрагических осложнений Препарат Общая стоимость с учетом стоимости лечения малых гемморагически х осложнений (рублей) Стоимость лечения больших гемморагических осложнений (рублей) Общая стоимость с учетом стоимости лечения всех гемморагических осложнений (рублей) Нефракциониро ванный гепарин 417596 13739 431335 Эноксопарин 443668 443668 Нандропарин 378822 0 0 Фондопаринукс 486860 0 486860 378822 Коэффициент затраты/эффективность на 1 случай стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома с учетом затрат на лечение геморрагического синдрома Общая стоимость с учетом стоимости лечения всех гемморагиче ских осложнений (рублей) Количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома Затраты/ эффективность Нефракционированный гепарин 431335 24 17972 Эноксопарин 443668 24648 Фраксипарин 378822 18 22 Фондопаринукс 486860 26 18725 17219 Таким образом Наибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без подьема сегмента ST, без учета стоимости лечения геморрагических осложнений отмечалась в группе фондопаринукса – 486860 рублей, наименьшая в группе с применением нефракционированного гепарина – 297 396 рублей Количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома была максимальной в группе фондопаринукса, клиническая эффективность нефракционированного гепарина была сравнимой. Наименьшее количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома была в группе эноксопарина. Максимальный коэффициент затраты/эффективность для достижения стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома , без учета стоимости лечения геморрагических осложнений была в группе нефракционированного гепарина, максимальной в группе эноксопарина. Таким образом По частоте развившихся геморрагических осложнений наибольшую безопастность при применении показал ингибитор Xа- фактора (фондапаринукс), с умеренной частотой малых кровотечений в группах эноксапарина и нандропарина. Большая частота малых кровотечений и наличие случаев крупных геморрагических осложнений в группе нефракционированного гепарина, отражает высокий риск нежелательных побочных эффектов в данной группе. Таким образом Стоимость лечения малых геморрагических осложнений оказалась максимальной в группе нефракционированого гепарина 120200 рублей, в группе эноксопарина – 13168 рублей, в группе нандропарина – 6422 рубля. В группе фондопаринукса затрат не было. Наибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без подьема сегмента ST, с учетом стоимости лечения геморрагических осложнений отмечалась в группе фондопаринукса – 486860 рублей, наименьшая в группе с применением нандропарина – 378 822 рубля, в группе нефракционированного гепарина – 431 335 рублей С учетом стоимости лечения геморрагических осложнений коэффициент затраты/эффективность для достижения стабилизации сегмента ST через 72 часа от развития болевого синдрома, остался максимальным в группе эноксопарина - 24648, в группе нефракционированного гепарина значительно увеличился до 17 972, что сопоставимо с показателем в группе фондопаринукса – 18725. Основные цели при лечении антитромботическими препаратами: Предотвратить Смерть, ИМ, Реваскуляри зацию Избежать кровотечения
