Способы измерения частоты возникновения заболевания
advertisement
7. Описание и анализ эпидемиологических данных. Систематическая ошибка и посторонние факторы Обзор • Определение понятий: относительный риск (relative risk), • добавочный атрибутивный риск (разница рисков) attributable risk (risk difference) • отношение шансов (odds ratio) • ситематическая ошибка • Систематическая ошибка – это ошибка, возникшая в процессе сбора информации, анализа, интерпретации и публикации, которая приводит к неверному определению степени связи, то есть неверному определению ОР, ОШ или ДР. • При анализе эпидемиологических исследований нужно знать об систематических ошибках и о посторонних факторах. Систематические ошибки могут быть разных видов и в исследованиях систематические ошибки могут привести к неправильному выводу Относительный риск 5,3% 1,3% Во сколько раз степень риска в группе, подверженной воздействию, ПРЕВЫШАЕТ степень риска в группе, не подверженной воздействию? Относительный риск = 5,3% = = 4,2 1,3% “В данном исследовании риск развития ИБС у лиц, с высоким содержанием ЛПНП в 4,2 раза превышает аналогичный риск у тех, у кого этот показатель в норме” Добавочный риск Ie – - I0 ДР = = 5.3-1.3=4 среди 100 объектов Добавочный риск позволяет по-иному взглянуть на ту же самую информацию Даже если ЛПНП не повышенный, все равно существует риск развития ИБС (1,3%). 0,013 0,053 нет воздействие воздействия Однако, по всей видимости, повышенное ЛПНП повышает этот риск на 4 на 100, и, таким образом ... … ДР – это избыточный риск у тех, кто подвержен действию фактора, т.е. риск развития раневой инфекции, который можно отнести на счет повышенного ЛПНП, исходя из предположения, что существует причинно-следственная связь между фактором и заболеванием. Когортные исследования • Дизайн Заболева-ние Воздействие Выборка населения Люди без заболевания Нет заболевания Заболева-ние Без воздейст-вия Нет заболевания Исследования«случай-контроль» • Дизайн Воздействие есть Заболевшие (случай) Воздействия нет выборка популяции Мониторинг Воздействие есть Не заболевшие (контроль) Воздействия нет время t=0 Рак мочевого пузыря Случай Да Потребление сигарет Контроль 256 a Нет Заболеваемость 202 ? 85 ? b 43 c d 299 287 586 Шансы на то, что контроль курит = 202/85 Шансы на то, что случай курит = 256/43 Отношение шансов = a/c = ad = 256/43 = 2,5 b/d bc 202/85 Отношение шансов интерпретируется так же, как и относительный риск Пример: Курение и рак мочевого пузыря; отношение шансов = 2,5: “В этом исследовании риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в 2,5 раза выше по сравнению с некурящими людьми.” Отношение шансов обычно является допустимым способом оценки относительного риска. Когда проводить исследования методом случай-контроль? • Если данные о воздействии сложно получить или это дорогостоящая информация например, пестициды и рак молочной железы • Если у заболевания длительный индуктивный и латентный периоды например, рак, сердечно-сосудистое заболевание • • Если заболевание редкое например, факторы риска при врожденных дефектах • Если о заболевании мало что известно например, первые исследования СПИДа • Если основная популяция динамичная Эволюция исследований 1980 г.: Исследование серии случаев Gottlieb и др.: N. Engl. J. Med. 305:1425-31 Пневмоцистная пневмония у 4 гомосексуалистов Результат: Выявлен новый синдром иммунодефицита у гомосексуалистов. Выдвинута гипотеза о возбудителе инфекции. 1983 г.: Исследование методом случай-контроль Jaffe HW и др.: Ann. of Int. Med. 99:145-51 Случаи саркомы Капоши (42 случая) и пневмоцистной пневмонии (11 случаев) сравнили со 120 соответствующими гомосексуалистамиконтролями для изучения нескольких факторов риска, связанных с образом жизни, и их связи с развитием СПИДа. Результат: Показано значение количества сексуальных партнеров гомосексуалистов и потребления наркотиков как факторов риска. 1991 г.: Когортное исследование Siraprapasiri T и др: AIDS 5:579-82 Изучены факторы риска и частота серопозитивной реакции у 238 проституток в Тайланде. Результат: За исследованием последовали интенсивные программы по санитарному просвещению для проституток, их клиентов и владельцев борделей. 1996 г.: Рандомизированное клиническое испытание Saravolatz LD и др.: N. Engl. J. Med. 335:1099-106 Сравнено применение только зидовудина или в сочетании с диданозином или зальцитабином среди пациентов с поздними стадиями СПИДа Результат: Продемонстрирована эффективность комбинированной лекарственной терапии Сравнение исследования случай – контроль и когортного исследования • Оба оценивают риск • Когортное более конкретно устанавливает причинность, но длительное и дорогостоящее • Случай-контроль – менее конкретное при выявлении причинного фактора, но может быть коротким и менее дорогим • Случай-контроль более подходит для изучения раритетных заболеваний, т.к. может быть начато сразу при манифестации заболевания • Случай-контроль используется для тестирования оригинальных гипотез • По продуктивности и эффективности случай-контроль следует сразу после когортного Какой дизайн? • Пестициды и рак • Оральные контрацептивы и рак яичника, рак груди, меланома • Исследование связи между сигаретами и ИМ • Сигареты и рак мочевого пузыря • Винилхлорид и ангиосаркома печени • Асбестоз и мезотелиома • Воздействие после атомного взрыва и поражения кожи • Вегетарианцы и ИМ • Мормоны и ИМ • Различают два основных вида систематической ошибки • при отборе • и при сборе информации. Систематическая ошибка при отборе (Selection Bias) • В исследовании методом случай-контроль систематическая ошибка при отборе происходит, когда объекты исследования с большей [или меньшей] вероятностью будут отобраны в одну из исследуемых групп (т.е. случаев, или контролей), если они подвержены воздействию, представляющему интерес для исследования. В ретроспективном когортном исследовании систематическая ошибка при отборе может произойти • если отбор объектов исследования, подверженных или неподверженных воздействию, каким-либо образом связан с исходом, представляющим интерес для исследования. Этого не случится в проспективном когортном исследовании, так как исхода еще не произошло при “проспективном” отборе объектов. Систематическая ошибка при наблюдении/получении информации (Observation Bias/Information Bias) • систематическая ошибка в связи с запоминанием (recall bias) • систематическая ошибка, связанная с интервьюером (interviewer bias) • выпадение из исследования (loss to follow up) • систематическая ошибка в классификации (misclassification bias) 1) Систематическая ошибка в связи с запоминанием: • Происходит в случае систематических расхождений в том, как объекты исследования вспоминают или рассказывают о воздействии или исходе. Может произойти как в исследованиях методом случай-контроль, так и в ретроспективных когортных исследованиях. • Последствие: может привести к завышению или занижению оценки степени связи. 2) Систематическая ошибка, связанная с интервьюером: • систематические расхождения в методах получения, записи и интерпретации информации о воздействии (в исследовании методом случай-контроль) или исходе (в ретроспективном и проспективном когортных исследованиях и в клинических исследованиях [клинических испытаниях]). Этот вид систематической ошибки может происходить, когда данные собраны путем обзора медицинской документации, в случае если исследователь, проводящий обзор, склонен иначе интерпретировать информацию о какой-то одной группе, или если он более тщательно ищет информацию о какой-то одной группе. Способы решения проблемы. • Сохранять в тайне от интервьюера порядок отнесения участников исследования к той или иной группе, использовать стандартизированные анкеты, изучать существующие данные (например, медицинскую документацию или записи о трудоустройстве). 3) Выпадение из исследования: • если вероятность выпадения из исследования связана с фактором риска и исходом, оценка относительного риска (ОР) будет необъективной. Может происходить в проспективном когортном исследовании и клинических испытаниях. Способ решения проблемы: • поддерживать показатели последующего наблюдения на высоком уровне и сделать их одинаковыми как для объектов исследования, подвергавшихся воздействию, так и для тех, кто ему подвержен не был. Привлекать заслуживающих доверия, мотивированные группы; использовать объекты, которые легко отслеживать; получить другие контактные данные (друзей, родственников); поддерживать интерес (информационные бюллетени, стимулы и т.д.) 4) Ошибка в классификации: • происходит, когда объекты исследования неправильно распределены по категориям согласно наличию фактора риска или исхода: например, предположения о массе тела, занижение показателей потребления сигарет, ошибки в медицинской документации. Различают 2 типа ошибок в классификации. • Случайная ошибка в классификации: почти одинаковая доля неправильно классифицированных объектов в каждой изучаемой группе. • Неслучайная (дифференциальная) ошибка в классификации: информация более точная в одной из изучаемых групп. • Последствия ошибки в классификации: зависит от обстоятельств Посторонние факторы (Confounding) • приводят к искажению связи, которое происходит тогда, когда изучаемые группы отличаются по наличию прочих факторов, влияющих на исход. В отличие от систематической ошибки, которая вызвана исследователем или объектами исследования, искажение является лишь следствием сложной взаимозависимости множества факторов, которые могут вызвать заболевание. Посторонние факторы приводят к смещению эффектов. Возраст Физическая активность Болезнь коронарных артерий Значение “связи” • Если характерная особенность связана с заболеванием, то риск развития заболевания отличается среди людей с характерной особенностью и без нее. Если характерная особенность связана с воздействием • то распределение данной характеристики будет отличаться среди людей, подверженных воздействию, и тех, кто ему не подвержен, например, пожилые люди менее склонны делать физические упражнения, чем молодые люди. Способы контроля посторонних факторов • Контроль на этапе планирования исследования • Ограничение • Подбор • Рандомизация (только в клинических исследованиях) • Контроль во время анализа • Стратификация • Многофакторный анализ Обзор презентации • • • • • • Давайте вместе вспомним: Виды аналитических исследований Определение понятий: относительный риск (relative risk), добавочный атрибутивный риск (разница рисков) attributable risk (risk difference) отношение шансов (odds ratio) систематичекая ошибка и посторонние факторы СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
