4. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
advertisement
Оценка состояния плода Лекция к.м.н. Петренко Н.В. Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода является его сердечная деятельность. С помощью этого метода можно определить следующие параметры: Частоту сердечных сокращений Ритмичность сердечных тонов Особенности их звучания, сердечные шумы Классификация сердечной деятельности плода Базальная (основная) ЧСС плода Нормокардия Тахикардия Тахикардия: умеренная– ЧСС от 161-180 уд/мин выраженная – более 180 уд/мин Брадикардия: умеренная– ЧСС от 119-100 уд/мин выраженная– менее 100 уд/мин Для точности оценки состояния плода во время беременности используется шкала FISHERA. По этой шкале рассчитывают следующие параметры сердечной деятельности плода: Базальная частота Вариабельность ЧСС уд/мин Наявность акцелераций за 30 мин Наявность децелераций за 30 мин их длительность и характер Все эти параметры сердечной деятельности плода оцениваются от 0 до 2-х баллов. Общая сумма баллов 7-10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Патофизиологические процессы у плода Нормальная оксигенация Гипоксия Ацидоз Смерть Частота сердечных сокращений В 1893 г VonWinckel описал критерии сердцебиения плода при его патологическом состоянии Критерии не изменнялись до внедрения электронного контроля за сердцебиением плода Частота сердечных сокращений Критерии «страдания» плода тахикардия >160 брадикардия <100 - 110 нерегулярность частоты сердечных сокращений изменение в околоплодных водах явные изменения движений плода Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP Clinical management of fetal distress, 1991 Частота сердечных сокращений 1968 г критерии подверглись сомнению R. Benson и соавторы опубликовали анализ более 24 000 случаев оценки сердцебиения плода " оценка только частоты сердцебиения плода ненадежный индикатор его патологического состояния, кроме тяжелой асфиксии и помогает только в чрезвычайных ситуациях " Benson R.C. et al. Obstet Gynecol. 1968. 32:529. Кардиомониторный контроль В 1958 – 1959 гг. Edward Hon (США) − впервые внедрил КТГ R. Caldeyro-Barcia в Уругвае 1966 г K. Hammacher в Германии 1967 г Наружная кардиотокография Внутренняя кардиотокография Кардиомониторный контроль Клиницисты ожидали решения двух проблем КТГ: 1. скрининговый тест тяжелой асфиксии 2. возможность распознать ранние проявления асфиксии Кардиомониторный контроль Первое рандомизированное исследование (1967) КТГ сравнение с методом интермитирующей аускультации не выявило выраженных улучшений в исходах для новорожденных отмечено многократное увеличение количества кесаревых сечений Причины “веры” в КТГ Мнение профессиональных акушерских организаций во время родовой деятельности необходима какая – либо форма мониторинга Julian T. Parer, MD, PhD, Tekoa King, CNM, MPH Fetal heart monitiring : Is it salvageable ? Am J Obstet Gynecol. 2000.182:982-7 Причины “веры” в КТГ ведение пациентов в родах без КТГ представляет сложности использование монитора облегчает работу персонала нет возможности постоянного индивидуального контроля за сердцебиением плода трудно следовать девизу «медсестра для каждой роженицы» Julian T. Parer, MD, PhD, Tekoa King, CNM, MPH Fetal heart monitiring : Is it salvageable ? Am J Obstet Gynecol. 2000.182:982-7 Оценка кардиотокограммы КТГ в норме надежность при оценке состояния плода КТГ отклонение от нормы всегда ли это гипоксия плода? есть ли факторы влияющие на частоту сердечных сокращений плода? Факторы, влияющие на оксигенацию плода Прямое сжатие плода пуповина прижимается к стенке матки пуповина зажимается частями плода во время схваток или движении плода маловодие Факторы, влияющие на оксигенацию плода Обвитие пуповины вокруг шеи или туловища Истинные узел пуповины Короткая пуповина Клиническая оценка кардиотокограммы в баллах компьютерная обработка “математический” результат Клиническая оценка кардиотокограммы Компьютерный анализ КТГ в течение последнего часа родов не коррелировал со степенью метаболического ацидоза у ребенка при рождении (измерение рН в пупочной артерии) A. Sumit et al. Intrapartum Computerized Fetal Heart Rate Parameters and Metabolic Acidosis at Birth Obstetrics & Gynecology.2003.102:731 Антенатальный период проводить исследование желательно после 34 недель гестации более устойчивое положение плода запись проводить 40-60 минут время меньше 40 минут - появление ошибок при интерпретации записи при удовлетворительном состоянии плода исследование проводят 1 раз в 5-7 дней отклонения от нормы – оценка в динамике В родах запись проводить в начале, середине, конце первого периода в течение остального времени – звуковой контроль сердцебиений плода при необходимости (группа риска) режим тревожного контроля (alarm) Суточные ритмы физиологических функций плода Чередование периодов активности и торможения Периоды повышения и понижения физиологических функций у плода «Активные» часы – 9 – 14 часов и 19 - 4 часа «Спокойные» часы – 4 - 9 часов и 14 - 19 часов Физиологическое состояние покоя – уменьшение числа движений, акцелераций и вариабельности сердцебиений. «Активные» часы – возрастание двигательной активности в 5 – 7 раз Запись желательно проводить в «активные» часы Характеристики кардиотокограммы Базальная частота сердечных сокращения плода Вариабельность частоты сердечных сокращения плода – амплитуда и частота осциляций («зубцов» КТГ) Частота акцелераций Частота децелераций Базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) средняя величина между мгновенными значениями без учета акцелераций и децелераций на практике – это середина уровня верхней и нижней границы записи сердечного ритма норма 120-160 уд. в минуту Тахикардия (ЧСС более 160 уд) результат усиления тонуса симпатической части вегетативной нервной системы может иметь компенсаторный характер направлена на усиление оксигенации тканей при увеличении минутного объема кровотока ранний признак нарушения гомеостаза плода указывает на состоятельность адаптивных механизмов плода длительная тахикардия – ацидоз и гипоксия плода Брадикардия длительное уменьшение ЧСС менее 120 уд/мин умеренная брадикардия – 119-100 уд/мин выраженная брадикардия – 99 – и меньше уд/мин глубокие гипоксические нарушения в организме плода воздействие на миокард плода результат длительной стимуляции блуждающего нерва уменьшение минутного объема сердца признак более значительной гипоксии плода Акцелерации отклонения выше базального уровня ЧСС свидетельствуют о благополучии состояния плода связаны с движениями плода хороший признак адекватных резервов кислорода у плода в родах – компенсаторный ответ на легкую гипоксию во время сокращения матки Децелерации отклонения ниже базального уровня ЧСС короткие – не более 30 секунд связаны с движениями плода прогностического значения они не имеют замедленные децелерации возникают редко длятся от 2 до 10 минут возможность угрожающего состояния плода Оценка БМК в антенатальный период Параметр Баллы 0 БЧСС уд\мин 1 < 100 или 100-119 или >180 161-180 2 120-160 Вариабельность: Амплитуда (уд\ми) осциляций < 5 5-9 или > 25 10-25 Частота осциляций в 1 <3 мин 3-6 >6 Число акцелераций за 0 30 мин 1-4 >5 Децелерации единичные Отсутствуют Повторяющиеся Оценка БМК в родах Параметр Баллы 0 БЧСС уд\мин < 1 2 100 или 100-119 или 120-160 >180 161-180 Вариабельность: Амплитуда осциляций (уд\ми) 3-5 или > 25 6-25 Частота осциляций в <3 1 мин 3-6 >6 Число акцелераций 0 за 30 мин 1-4 >5 Децелерации <3 Dip I, dip II, Dip III, легкие dip III Dip I, 0 Ранние (dip I) начинаются с началом схватки или через 30 сек отражают кривую маточного сокращения с прекращением схватки ЧСС восстанавливается до исходного Механизм возникновения – временное увеличение внутричерепного давления при повышении внутриматочного давления во время схватки возбуждающее действие на центр блуждающего нерва не изменяются при действии кислорода результат легких изменений ЧСС плода Поздние децелерации (dip II) имеют время запаздывания начала снижения ЧСС от начала схватки тяжесть определяют по амплитуде глубине снижения ЧСС снижения пика ниже 70 уд/мин прогностически неблагоприятный признак состояния плода Вариабельные децелерации (dip III) изменчивая форма снижения ЧСС имеют различия во времени возникновения по продолжительности по интенсивности относят к атипичным децелерациям механизм возникновения – сдавление пуповины Норма Синусоидальная кривая - не исключается пуповинный фактор Децелерации на маточную схватку Тахикардия и децелерации на блок маточных сокращений Тахикардия с глубокими децелерациями Монотонный ритм сердечных сокращений Монотонный ритм в сочетании с тахикардией Прогрессирующая гипоксия плода Прогрессирующая гипоксия плода – пуповинный фактор Вид КТГ в положении на боку и на спине Брадикардия плода на фоне инфузии окситоцина Тахикардия плода на фоне внутриматочной инфекции Тахикардия плода на фоне повышенной двигательной активности при беременности Тахикардия плода с длительной децелерацией Ранние и поздние децелерации Участок брадикардии плода при снижении АД матери после эпидуральной аналгезии Пульсоксиметрия плода Пульсоксиметрия плода Впервые использована в начале 90-х годов по результатам мультицентрового исследования Одобрена FDA в мае 2000 года Показания − отклонения на КТГ Метод снизил частоту кесарева сечения Определение рН крови плода Исторически хорошо тестированный метод для определения ацидоза у плода Особенности техники сложна в выполнении технические погрешности неудобна для пациента трудности при заборе повторных проб рН крови из головки не всегда соответствует рН крови пупочной артерии КТГ Пульс оксиметрия рН крови плода Норма Плод вне опасности Подозрительная? КС часто ошибочно Норма SpO2 Плод вне опасности Острое снижение SpO2 до 10% 30>SpO2>10% Токолиз + готовность к КС КС часто ошибочно Плод вне опасности Токолиз, рН < 7,20 КС если необход. Saling E. Fetal pulse oximetry during labor: issues and recommendation for clinical use. J. Perinat. Med.1996. Норма рН Биофизический профиль плода Биофизический профиль плода (БПП) предложен в 1980 году Широко используется как метод всестороннего исследования состояния плода перед родами Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepatum fetal evaluation: Development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787–95. Биофизический профиль плода идентифицирует антенатальную угрозу состояния плода с наибольшей точностью Dayal A.K. et al. Fetal death after normal biophysical profile score: An eighteen year experience. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1231–6 Биофизический профиль плода Оценка состояния плода в реальном масштабе времени Оценка анатомических особенностей плода Полная информация о функциональном состоянии плода Биофизический профиль плода «…Комплексная оценка «биофизического профиля» плода позволяет получать наиболее объективную информацию о его жизнедеятельности» Прогностическая ценность метода 90% А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, Ю.В. Цвелев, В.Г. Абашина, F. Manning, D. Arduini, Benacerraf, F. Frigiletto, L. DeVoe, A. Vintzileos Оценка «биофизического профиля» F. Manning 1981 Количество околоплодных вод 2 балла Воды визуализируются в большей части полости матки Наибольший вертикальный размер свободного участка вод – 1 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях 0 баллов Воды не визуализируются в большей части полости матки Вертикальный размер свободного участка вод не превышает 1 см Оценка «биофизического профиля» F. Manning 1981 Двигательная активность плода 2 балла Не менее 3 отдельных движений туловища плода за 30 мин наблюдения 0 баллов 2 и менее движения туловища за 30 мин наблюдения Оценка «биофизического профиля» F. Manning 1981 Дыхательные движения плода 2 балла Не менее одного эпизода дыхательных движений плода продолжительностью 30 с и более за 30 мин наблюдения 0 баллов Отсутствие дыхательных движений или регистрация эпизода дыхательных движений менее 30 с на протяжении 30 мин Оценка «биофизического профиля» F. Manning 1981 Мышечный тонус плода 2 балла Конечности в состоянии флексии, туловище несколько согнуто, головка прижата к груди После совершения движений плода возвращается в исходное положение 0 баллов Конечности и туловище плода частично или полностью разогнуты, кисть раскрыта После совершение движений плода не возвращается к состоянию флексии Оценка «биофизического профиля» F. Manning 1981 Нестрессовый тест 2 балла 2 и более акцелерации с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с за 30 минут 0 баллов Менее 2 акцелераций с амплитудой менее 15 ударов менее 15 сек за 30 мин Оценка «биофизического профиля» F. Manning 1981 Частота неблагоприятных исходов 10 баллов – 6% 8 баллов – 13% 6 баллов – 30% 4 балла 75% 2 балла – 100% Оценка «биофизического профиля» Акушерская тактика по F. Manning 8-10 баллов Нормальное состояние плода Повторное исследование проводить только в группе риска перинатальной патологии через 1-2 недели 4-6 балла Оценить зрелость плода Оценить состояние родовых путей При отсутствии готовности организма беременной и плода повторить исследование через 24 часа При получении неблагоприятного результата провести профилактику СДР и родоразрешить через 48 часов Оценка «биофизического профиля» Акушерская тактика по F. Manning 0-2 балла Показание для быстрого и бережного родоразрешения При отсутствии зрелости плода провести профилактику СДР Родоразрешить через 48 часов Оценка «биофизического профиля» A. Vintzileos 1983 Нестрессовый тест за 20 минут наблюдения 2 балла 5 акцелераций 1 балл 2-4 акцелерации О баллов 1 акцелерация Оценка «биофизического профиля» A. Vintzileos 1983 Дыхательные движения плода за 30 минут наблюдения 2 балла Не менее 1 эпизода продолжительностью 60 сек и более 1 балл Не менее 1 эпизода продолжительностью 30- 60 сек и более О баллов Дыхательные движения менее 30 сек или отсутствие Оценка «биофизического профиля» A. Vintzileos 1983 Двигательные движения плода за 30 минут наблюдения 2 балла Не менее 3 генерализованных движений 1 балл Не менее 1-2 генерализованных движений О баллов Отсутствие генерализованных движений Оценка «биофизического профиля» A. Vintzileos 1983 Тонус плода за 30 минут наблюдения 2 балла 1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение 1 балл Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение О баллов Конечности в разгибательном положении Оценка «биофизического профиля» A. Vintzileos 1983 Количество околоплодных вод 2 балла Воды визуализируются четко Наибольший вертикальный диаметр свободного участка вод – 2 см 1 балл Наибольший вертикальный диаметр свободного участка вод – 1 - 2 см 0 баллов Тесное расположение мелких частей плода Вертикальный размер свободного участка вод менее 1 см Оценка «биофизического профиля» A. Vintzileos 1983 Степень зрелости плаценты 2 балла О, 1, 2 степень зрелости 1 балл Расположение плаценты по задней стенке, затруднено исследование 0 баллов 3 степень зрелости Оценка «биофизического профиля» Акушерская тактика по A. Vintzileos 12 - 8 баллов Нормальное состояние плода 7-6 баллов Сомнительное состояние плода Есть возможность развития осложнений 5-4 балла Выраженная гипоксия плода Высокий риск развития перинатальных осложнений Допплерометрия Возможность неинвазивного измерения скоростей кровотока в сосудах плода, пуповины и маточной артерии Эффект открыт в 1842 году Исследование сосудов человека S. Satomura 1959 год Оценка кровотока плода J. Drumm 1977 год Допплерометрия Количественные показатели кровотока в аорте плода, в вене пуповины рассчитаны с 26 недель неосложненной беременности Показатели систолодиастолического отношения в артерии пуповины, в маточной артерии рассчитаны с 16 недель беременности Показатели резистентности внутренней сонной артерии уточнены с 23 недель беременности А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, М.В. Федорова, Е.П. Калашникова Допплерометрия Кровоток вены пуповины Значение для оценки плацентарной перфузии Кровоток артерии пуповины Информативный показатель сосудистого сопротивления микроваскулярного русла плодовой части плаценты Систолодиастолическое отношение в артерии пуповины Изменение периферического сопротивления Допплерометрия Прогнозирование вариантов развития патологического процесса Патогенетическая оценка различных вариантов плацентарных нарушений Рациональное решение вопросов акушерской тактики Допплерометрия «… Проведенные исследования убедительно свидетельствуют о необходимости включения допплерометрического исследования кровотока в сосудах плода и маточной артерии в обязательный комплекс обследования беременных. Первое исследование должно быть проведено уже в 16-20 недель беременности, так как в эти сроки патологические типы допплерограмм регистрируются намного раньше изменения фетометрических показателей. Исследование кровотока в маточной артерии во II триместре обладает высокой прогностической ценностью.» А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, М.В. Федорова, Е.П. Калашникова Виды тестов Нестрессовый Изучение реакции сердцебиение плода в ответ на его движения Реактивный тест За 20 минут наблюдения 2 и более учащения сердцебиения плода на 15 ударов в мин не менее 15 сек Ареактивный тест За 40 минут наблюдения менее 2 учащений сердцебиения плода менее 15 ударов в мин менее 15 сек Виды тестов Тест с задержкой дыхания на вдохе и выдохе Задержка дыхания на вдохе Урежение сердцебиения плода Задержка дыхания на выдохе Учащение сердцебиения плода Виды тестов «… При гипоксии плода во время проведения тестов наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений сердцебиения плода» Аппаратные методы исследования состояния плода являются дополнительными имеют погрешности и недостатки Доказательная медицина необходимо комплексное обследование состояния плода сочетание не менее 2–х методов обследования В родах не существует профилактических лечебных мероприятий для улучшения состояния плода залог успеха − рациональное ведение беременности и родов При возникновении внутриутробной гипоксии плода решение проблемы в своевременном оперативном родоразрешении Могут ли быть найдены ответы на вопросы Возможно ли решение перинатальных исходов? Всегда ли ожидаются благоприятные исходы? Варианты ответов: Да, в ряде случаев возможно, но …. Исход зависит от срока гестации причины гипоксии возможностей лечебного учреждения условий выхаживания новорожденности Есть возможность защиты врача? Да, всегда, но … Необходимо использование возможных вариантов обследования предлагаемых в конкретном лечебном учреждении определение рационального метода родоразрешения Благодарю за внимание!
