Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца

Дифференциальный
диагноз при
аритмиях сердца
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Алгоритм диагностического поиска у лиц с
нарушениями ритма
1. Выявление лиц с повышенным
риском внезапной смерти - тщательный
сбор анамнеза и физикальный осмотр –
(характер аритмии, особенности ее
начала, продолжительность и др.,
наличие преждевременных
сокращений, тахиаритмии или
брадиаритмии)
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Причина сердцебиения в
большинстве случаев - синусовая
тахикардия, при физическом
напряжении или волнении.
Сочетание высокой ЧСС с
внезапным началом и
прекращением приступов
сердцебиения характерно для
пароксизмальных тахикардий.
Ощущение полностью
нерегулярного (неритмичного)
сердцебиения отмечается при
мерцании предсердий.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Нарушения ритма могут проявляться
потерей сознания, из-за резкого
снижениея сердечного выброса,
снижения АД, уменьшения
кровоснабжения головного мозга.
У лиц без серьезного заболевания
сердца нарушений гемодинамики нет
даже при увеличении ЧСС до 250 в
минуту и более. У больных с
сердечной недостаточностью и/или
поражением сосудов головного мозга
небольшие изменения ЧСС могут
вызывать потерю сознания.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Синкопальные состояния при
нарушениях ритма сердца называют
приступами Морганьи-ЭдемсаСтокса (МЭС) - полная внезапность,
отсутствие ауры, кратковременность
и быстрое восстановление
исходного самочувствия после
приступа
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Неинвазивные тесты:
• Амбулаторное мониторирование
электрокардиограммы
• Пробы с физической нагрузкой
• Запись сигнал-усредненной ЭКГ
• Оценка вариабельности сердечного
ритма
• Исследование барорецепторной
чувствительности, дисперсии интервала
QT, мониторирование интервала QT,
изучение альтерации волны Т
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Проба с физической нагрузкой.
По стандартной методике, с использованием
велоэргометра или тредмила. Показана лицам,
у которых аритмия провоцируется физической
нагрузкой. Выявляются наджелудочковые и
желудочковые тахиаритмии и относительно
редко -брадиаритмии. Эктопия возникает, при
большой ЧСС в виде суправентрикулярных
и/или желудочковых экстрасистол и редко
повторяется при проведении последующих
проб. Возникновение неустойчивой
желудочковой тахикардии (от трех до шести
комплексов) на фоне физической нагрузки, в
том числе и у пожилых, не является ни
доказательством наличия ИБС, ни
предиктором увеличения смертности
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
У 50% больных, страдающих ИБС, при
пробе с физической нагрузкой нарушения ритма. Желудочковая
экстрасистолия у больных ИБС
возникает, при более редком пульсе (ЧСС
менее 130 в минуту) и в
восстановительном периоде. Нарушения
ритма часто появляются после окончания
пробы (ишемия еще сохраняется, а
частота синусового ритма уменьшается).
Возникновение фибрилляции
предсердий или устойчивой
желудочковой тахикардии при
проведении пробы у больных с
постинфарктным кардиосклерозом
связано с ухудшением прогноза.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
У больных без ИБС, с синдромом
WPW и пароксизмами мерцаниятрепетания предсердий выявляется
при нагрузке потенциально риск
злокачественных аритмий
(диагностика короткого
антероградного рефракторного
периода дополнительного
атриовентрикулярного пути
проведения).
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Длительная запись ЭКГ- простой,
безопасный и надежный метод регистрации
и количественной оценки нарушений ритма
в период повседневной деятельности.
– постоянная запись всех сердечных
сокращений
– запись только фрагментов, расцененных
прибором, как нарушения ритма
– запись только фрагментов,
активируемая самим больным
Многие имплантируемые
электрокардиостимуляторы (ЭКС) и
дефибрилляторы обладают возможностью
длительной записи ЭКГ.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Непрерывная запись ЭКГ в течение 24-48
часов - холтеровское мониторирование ЭКГ,
запись непродолжительных фрагментов с
последующей передачей данных самим
больным по телефону – это система
непрерывной регистрации ЭКГ.
Метод позволяет выявлять
бессимптомные нарушения ритма сердца
которые имеют неблагоприятное
прогностическое значение после ИМ.
Больные ИБС, перенесшие ИМ, страдают
желудочковой экстрасистолией. Ее частота
возрастает в течение первых недель
уменьшается через 6 месяцев после ИМ.
Частая желудочковая экстрасистолия
повышает риск развития внезапной смерти
от 2 до 5 раз.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Желудочковые экстрасистолы не более 10
в 1 час не имеют прогностического значения,
относятся к доброкачественным. Если
экстрасистолы низких градаций (редкие
монотопные и редкие политопные)
выявляются в менее чем 1/3 от суточной
записи, прогноз благоприятен. Если
желудочковая экстрасистолия с достаточным
постоянством (на протяжении не менее 8
часов в сутки), то прогноз больного
становится менее определенным.
Политопные, спаренные и залповые
экстрасистолы присутствуют у больных, с
серьезными нарушениями ритма, в том
числе фатальными. При повторных
залповых желудочковых экстрасистолах
повышен риск внезапной смерти.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Синусовая брадикардия с ЧСС 3540 в минуту, синусовая аритмия с
паузами до 3 секунд,
синоатриальный блок, АВ блокада II
степени I типа (как правило, во
время сна), эпизоды предсердного
ритма, а также суправентрикулярная
и желудочковая экстрасистолия не
обязательно являются признаками
заболевания сердца.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Показания к холтеровскому
мониторированию:
– диагностика неясных симптомов,
которые могут быть связаны с аритмиями
(сердцебиения, перебои в работе сердца,
головокружения и т.ц.);
– диагностика неясных синкопальных
состояний;
– оценка степени тяжести и риска
желудочковых аритмий;
– оценка эффективности антиаримической
терапии при желудочковой экстрасистолии,
частых пароксизмах наджелудочковых, а
также желудочковых тахикардий;
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
– контроль за работой искусственного
водителя ритма;
– исследование вариабельности
сердечного ритма как маркера риска
внезапной смерти;
– оценка механизма запуска и
купирования при частых пароксизмах
аритмии.
Противопоказания отсутствуют.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Ограничения метода:
– Ограниченное время записи не
позволяет выявить жизнеопасные
нарушения ритма. У 43% пациентов,
имевших в анамнезе желудочковую
тахикардию, удалось выявить
желудочковую экстрасистолию
– Артефакты, которые при
автоматическом анализе принимаются за
желудочковые и наджелудочковые
экстрасистолы и даже пробежки
желудочковой тахикардии.
– Остается неизвестным механизм
аритмии.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Поздние потенциалы желудочков.
Метод электрокардиографии высокого
разрешения (ЭКГ ВР) с помощью
компьютерной обработки ЭКГ сигнала
регистрировать низкоамплитудные сигналы,
невидимые на обычной ЭКГ. Эти сигналы
(амплитудой до 20 микровольт) могут
находиться в любой части сердечного цикла.
Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) низкоамплитудные сигналы в конце
комплекса QRS или в продолжении сегмента
ST. ППЖ отражают замедленную
деполяризацию и являются маркерами
физиологического субстрата желудочковой
тахикардии, возникающей по механизму reentry.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Электрокардиографический сигнал
подвергается различным видам анализа:
временному, спектральному анализу или
спектрально-временному картированию,
то есть проводится обработка
полученного усредненного ЭКГ сигнала с
использованием различных программных
средств и методов анализа.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
ППЖ регистрируются у 60-80% больных
с угрожающими жизни аритмиями,
причем чаще у больных, перенесших ИМ.
Тест легко может быть применен для
выявления лиц с повышенным риском
внезапной смерти факт выявления
поздних потенциалов повышает
вероятность развитии жизнеопасных
нарушений ритма в 5 раз
(продолжительность фильтрованного
сигнала QRS более 106 мс) повышает
значение относительного риска до 9 раз.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
1. Эффективность доказана:
– выявление риска развития устойчивых
желудочковых аритмий при наличии
синусового ритма и с нормальным
внутрижелудочковым проведением;
– больные ИБС, имеющие синкопальные
состояния.
2. Эффективность есть, целесообразно
проведение дальнейших исследований:
– выявление риска развития устойчивых
желудочковых аритмий у больных с
неишемическими кардиомиопатиями;
– оценка эффективности оперативного
лечения устойчивых желудочковых
тахикардий.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
3. Эффективность вероятна, но не доказана:
– выявление острого отторжения после
пересадки сердца;
– оценка антиаритмической терапии у
больных с желудочковыми аритмиями;
– выявление риска развития устойчивых
желудочковых аритмий;
– оценка эффективности лекарственного
или хирургического восстановления
коронарного кровотока.
4. Неэффективна (не показана):
– больные с ишемической болезнью сердца
и доказанной устойчивой желудочковой
аритмией;
– выявление риска развития устойчивых
желудочковых аритмий у лиц без доказанного
заболевания сердца;
– оценка вероятности развития
проаритмического эффекта.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Вариабельность сердечного ритма
(ВСР) пониженная ВСР представляет
собой устойчивый и независимый
предиктор смерти и аритмических
осложнений у больных, перенесших
острый ИМ. В прогнозировании общей
смертности ценность ВСР сравнима с
ценностью показателя фракции выброса
левого желудочка, однако превышает ее в
отношении прогнозирования нарушений
ритма (внезапная сердечная смерть и
желудочковая тахикардия).
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
а) измерение вариабельности
синусового ритма при дыхательной
аритмии при числе дыханий 5-6 в минуту,
б) индекс Вальсальвы, измеряющий
отношение между наиболее коротким и
длинным интервалом RR. В холтеровское
мониторирование ЭКГ в течение 24 часов.
С проведением временного и частотного
анализа вариабельности ритма.
Вариабельность ритма является более
важным предиктором будущих аритмий,
чем холтеровское мониторирование,
поздние потенциалы желудочков и общая
сократительная функция сердца.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Инвазивное электрофизиологическое
исследование
Для проведения внутрисердечного ЭФИ
под местной анестезией пунктируют
крупные вены (бедренные или
подключичные) и через них под
рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости
сердца устанавливают один или несколько
многополюсных электродов для
регистрации электрической активности
различных отделов предсердий,
желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных
электрограмм и эндокардиальной
стимуляции. Проводится
программированная стимуляция
предсердий или желудочков в сочетании с
одновременной регистрацией
электрограммы различных отделов сердца
и нескольких отведений ЭКГ.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Электрофизиологическое тестирование
показано больным с однократным
необъяснимым обморочным приступом,
если у них высок риск внезапной смерти,
например, больным с кардиомиопатией
или ЙБС, у которых наблюдается
бессимптомная желудочковая
эктопическая активность. Следует
учитывать возможность связи обморока с
желудочковой тахикардией, когда
следующий приступ может стать
летальным.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Основные показания к проведению ЭФИ:
– необходимость в определении
электрофизиологического механизма
нарушений ритма;
– топическая диагностика аритмогенного
очага и/или дополнительных путей
проведения;
– уточнение степени злокачественности
желудочковых аритмий;
– контроль за эффективностью
медикаментозной антиаритмической
терапией при желудочковых аритмия;
– рефрактерные к медикаментозной
терапии пароксизмальные тахикардии,
требующие адаптации или хирургического
лечения;
– диагностика неясных синкопальных
состояний.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Осложнения при проведении
внутрисердечного ЭФИ:
– кровотечение из места пункции;
– перфорации миокарда или сосудов;
– тромбофлебиты в месте пункции;
– смерть от фибрилляции желудочков,
неустраняемой кардиоверсией.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Чреспищиводное
электрофизиологическое исследование
(ЧпЭФИ).
Результаты ЧПЭФИ во многих случаях
совпадают с инвазивными. Это совокупность методов электрической
стимуляции сердца через пищевод, которые
вместе с регистрацией чреспищеводной
электрограммы во время нарушений ритма
сердца позволяют оценить функциональное
состояние различных отделов проводящей
системы сердца и получить определенную
информацию о возможных механизмах
возникновения аритмий.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Противопоказания к ЧП ЭФИ:
– опухоли, дивертикулы, рубцы ,
варикозное расширение вен пищевода,
эзофагит;
– стабильное течение стенокардии IV ФК;
– электрическая нестабильность
миокарда, обусловленная острым
коронарным синдромом (острым ИМ,
впервые возникшей и прогрессирующей
стенокардией напряжения);
– недостаточностью кровообращения IIIIV ФК;
– аневризма левого желудочка,
внутрисердечные тромбы, протезы
клапанов;
– острые инфекционные заболевания.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Показания к проведению исследования
можно представить следующим образом:
– диагностика слабости синусового
узла;
– приступы устойчивого сердцебиения;
– обмороки неясной этиологии;
– оценка риска возникновения
мерцательной аритмии с высокой ЧСС у
больных с преждевременным
возбуждением желудочков;
– подбор антиаритмической терапии
больным с пароксизмальными
наджелудочковыми тахикардиями.
ЧП ЭФИ у больных с
наджелудочковыми пароксизмальными
тахикардиями преследует цели:
– изучить характер антеградного АВ
проведения;
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
– выявить и ориентировочно локализовать
дополнительные АВ соединения (пучки
Кента), функционирующие в антеградном
направлении;
– изучить функциональное состояние
различных отделов антеградной проводящей
системы сердца;
– установить электрофизиологический
механизм наджелудочковой пароксизмальной
тахикардии;
– определить режим электрической
стимуляции, позволяющий провоцировать и
купировать приступ наджелудочковой
тахикардии;
– последующего тестирования
эффективности антиаритмических
препаратов в условиях ЧП ЭФИ.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Тилт-тест для обследования лиц с
синкопальными состояниями. Пациента
помещают на специальный стол и после
измерения АД и пульса быстро
поднимают верхнюю часть тела с углом
наклона от 60 до 80° на 20 - 45 минут.
Использование изопротеренола
позволяет увеличить чувствительность
метода. Начальная доза изопротеренола
составляет 2 мг с последующим
увеличением до 8 мг максимально.
Изопротеренол усиливает
вазодилатирующее влияние, что
приводит к уменьшению ЧСС и снижению
АД вплоть до развития синкопального
состояния у некоторых больных.
Дифференциальный диагноз при аритмиях сердца
Первичная и вторичная профилактика
внезапной смерти (ВС) у больных с
сердечной недостаточностью: стратегии
лечения.
1. Оценка вариабельности ритма сердца
при холтеровском мониторировании.;
2. ФБ – фракция выброса
SDNN – стандартное отклонение
интервалов NN
NN – серии нормальных интервалов
(после N-QRS).
Первичная профилактика желудочковых нарушений
ритма у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и
сердечной недостаточностью
Хроническая недостаточность кровообращения*
ФВ < 40%
Снижение вариабельности ритма сердца (SDNN < 70 мс)
Снижение чувствительности барорефлекса
Наличие поздних потенциалов желудочков
Желудочковая
экстрасистолия
Меньше 10 в час
Группа А
Желудочковая экстрасистолия
β-блокаторы
ИАПФ
Антагонисты альдостерона
Статины
Аспирин
Коронарная
реваскуляризация
Нитраты
Препараты магния
Ингибиторы
фосфодиэстеразы
Дигоксин
β-блокаторы
ИАПФ
Антагонисты альдостерона
Статины
Аспирин
Коронарная реваскуляризация
Амиодарон
Нитраты
Препараты магния
Ингибиторы
фосфодиэстеразы
Дигоксин
Больше 10 в час, пробежки
неустойчивой желудочковой
тахикардии
Группа Б
Вторичная профилактика внезапной смерти у больных с
инфарктом миокарда в анамнезе с сердечной
недостаточностью
Хроническая недостаточность кровообращения
Желудочковые тахиаритмии
Устойчивая мономорфная
желудочковая тахикардия,
протекающая с острыми
нарушениями гемодинамики
Неустойчивая желудочковая
тахикардия, протекающая с
острыми нарушениями
гемодинамики
Внезапная смерть в
анамнезе
Имплантация кардиовертерадифибрилятора
β-блокаторы *
Амиодарон *
Соталол ***
Блокаторы К каналов
Блокаторы Са каналов
Блокаторы Na каналов
Устойчивая мономорфная
желудочковая тахикардия,
протекающая с острыми
нарушениями гемодинамики
β-блокаторы
Амиодарон
Соталол ***
Имплантация
кардиовертерадефебриллятора
Аблация очага тахикардии
Хирургическое устранение
очага тахикардии
Блокаторы К каналов
Блокаторы Са каналов
Блокаторы Na каналов
Вторичная профилактика внезапной смерти у больных с
инфарктом миокарда в анамнезе с сердечной
недостаточностью
*– при невозможности имплантации
кардиовертера-дифебрилятора
становится средством первого ряда
***– назначение соталола больным с
сердечной недостаточностью требует
тщательного титрования дозы, начиная с
40-60 мг в сутки до максимальной
переносимой дозы, обычно не более 160
мг в сутки
Профилактика внезапной смерти у больных с дилатационной
кардиомиопатией и сердечной недостаточностью
Хроническая недостаточность кровообращения
Дилатационная кардомиопатия
Первичная
профилактика*
Обмороки
ФВ < 40%
Желудочковая
экстрасистолия
Неустойчивая
желудочковая тахикардия
Вторичная профилактика
Внезапная смерть в
анамнезе
Устойчивая желудочковая
тахикардия
иАПФ
β-блокаторы
Имплантация
кардиоветерадефибрилятора
Блокаторы рецептов
альдостерона
Амиодарон
Имплантация кардиоветерадефибрилятора
иАПФ
β-блокаторы
Блокаторы рецепторов
альдостерона
Амодарон
*– достаточно наличия двух признаков
Профилактика желудочковых нарушений ритма у больных с
гипертрофической кардиомиопатией и сердечной
недостаточностью
Хроническая недостаточность кровообращения
Гипертрофическая кардиомиопатия
Первичная профилактика*
Семейный анамнез
внезапной смерти
Обмороки
Толщина миокарда левого
желудочка более 3 см
Неустойчивая желудочковая
тахикардия
Имплантация кардовертерадефибриллятора
Амиодарон
β-блокаторы**
Верапамил**
Вторичная профилактика
Устойчивая желудочковая
тахикардия
Внезапная смерть в
анамнезе
Имплантация
кардиовертерадефибриллятора