тема №3 диагностика нарушений

ЛЕКЦИЯ №3
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
ДИРЕКТОР МОУ ППМС ЦЕНТРА «СОЗВЕЗДИЕ»
СЮРИН СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
surin2002@mail.ru
СТРУКТУРА ЛЕКЦИИ.
1. Диагностика нарушений речи, письма, чтения и математического
счета.
2. Диагностика нарушений праксиса и гнозиса.
3. Диагностика нарушений памяти.
4. Диагностика нарушений мышления
Речевая функция включает в себя устную (экспрессивную и импрессивную)
речь, письмо, чтение и счет.
Исследование экспрессивной моторной речи
Спонтанная и диалоговая речь. Вначале больному предлагается
рассказать о себе, о своем заболевании, а далее обследование ведется с
помощью диалога, который предусматривает короткий односложный
ответ типа «да», «нет», «хорошо», «плохо» на конкретный вопрос,
касающийся его болезни, семьи, работы. При исследовании
экспрессивной функции речи учитывается не только способность
больного к диалогу, но и способность к пониманию обращенной к нему
речи, правильному построению фраз и слов (язык богатый,
ограниченный, речевые эмболы, телеграфный стиль), наличие
парафазии (литеральных, вербальных). Необходимо обращать
внимание на реакцию больного (замечает ли он свои ошибки,
старается ли их исправить), на способ выговаривания слов, быстроту
ответов, интонацию, наличие аграмматизмов, персевераций и др.
Автоматизированная речь включает в себя перечисление числового
ряда (от 1 до 10), букв алфавита, дней недели, месяцев (в прямом и
обратном порядке), кроме этого больному предлагается пропеть куплет
знакомой песни, воспроизвести знакомое стихотворение, а также
пересказать короткий рассказ, прочитанный экспериментатором вслух.
Повторная (отраженная) речь характеризуется правильностью
повторения слогов-триграмм («хол», «вод», «лив», «чис», «тал», «ван» и
др.), оппозиционных слогов («па — ба», «ба — па», «да — та» и др.),
изолированных гласных и согласных звуков, также простых слов
(«изба», «лес», «зима» и др.) и более трудных слов («кораблекрушение»,
«полковник», «портной»). Исследуется также повторение отдельных
фраз. Например: «На дворе — трава, на траве — дрова», «Сшит колпак
не по-колпаковски, нужно его переколпаковать и выколпаковать», «На
горе Арарат зреет крупный виноград» и т.п. Исследование отраженной
речи включает в себя также называние реальных предметов (стол, стул,
часы, люстра, ручка) по картинкам с их изображениями и действиями.
Например: больному показывают изображение предмета и просят
сказать, для чего он служит («топор — рубить», «утюг — гладить»,
«весы — взвешивать»).
Исследование импрессивной сенсорной речи
Понимание ситуативной речи проверяется в процессе беседы с
больным при исследовании спонтанной и диалогической речи. При
этом выявляется понимание обращенной к больному речи.
Понимание значения и смысла отдельных слов. Больному
предлагается показать предметы, которые находятся в его поле
зрения (окно, стол, стул, дверь, ручку, люстру), либо более сложные
(показать левой рукой правое ухо, правой рукой левый глаз и др.).
Понимание логико-грамматических структур исследуется путем
выполнения больным усложненных заданий. Например: «покажите,
пожалуйста, ключ — ручкой», «положите ручку под книгу»,
«положите ключ справа от книги», «положите ручку под книгу, но на
тетрадь». Можно еще более усложнить задания. К примеру:
«скажите, пожалуйста, кем вам доводится мать вашего брата»,
«сестра вашего отца», «муж вашей матери» и др. Больного просят так
же объяснить смысл метафор («золотые руки», «сибирское
здоровье», «один в поле не воин», «волчий аппетит» и т.д.). Можно
провести данное исследование при помощи опытов Мари и Геда.
Опыт Мари: больному предлагается 3 листа бумаги и предлагается один бросить на
пол, другой положить на кровать, третий вернуть врачу.
Опыт Геда: больному предлагают положить большую монету в маленький
стаканчик, а маленькую в большой. Опыт можно усложнить, поставив 4 стаканчика
разных размеров, и предложить больному поместить определенную по порядку
монету в тот или другой стаканчик. При исследовании логико-грамматических
структур проверяется и понимание интертированных конструкций: «Я позавтракал
после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?» Логико-грамматические
структуры включают в себя и понимание обозначения времени: десять минут
шестого, без десяти шесть (показать время на циферблате с подвижными
стрелками).
Фонематический анализ — это прежде всего определение количества букв в
заданных словах (спорт, дом, медаль, цветок и др.) и анализ слов по двум фонемам:
больной поднимает руку, когда в слове есть звук «р» и не поднимает на звук «ш»
(мотор, шляпа, ручка, чашка и др.). При оценке импрессивной речи обращается
внимание на понимание обращенной речи, значений слов, коротких фраз, сложных
грамматических конструкций.
Нарушение экспрессивной речи, как уже было отмечено, проявляется тремя
основными формами: афферентной, эфферентной и динамической моторной
афазией. Как уже было отмечено, моторная афазия развивается при поражении
коры задних отделов нижней лобной извилины (центр Брока), а сенсорная — при
поражении средних и задних отделов верхней височной извилины (центр Вернике)
Исследование письма
Для выявления различных форм аграфии исследуются следующие
виды письма: самостоятельное (спонтанное), под диктовку и при
списывании.
Самостоятельное (спонтанное) письмо — это прежде всего
автоматизированное письмо. Больному предлагают записать
отдельные речевые стереотипы: имя, фамилию, название улицы, день
недели, месяцы, годы, заученные стихи, четверостишия. При
исследовании спонтанного письма больного просят также
подготовить письменный рассказ (2—3 фразы) о своей жизни, семье,
работе, о своей болезни, написать названия показываемых предметов,
дать письменно ответы на устные вопросы.
Письмо под диктовку включает в себя отдельно письмо букв, слогов,
слов, фраз. Важным аспектом для выявления аграфии является
исследование письменной речи путем копирования (списывания) с
печатного
или
рукописного
текста.
Нарушения
письма
характеризуются
как
аграфии.
Выделяют
чистую,
или
амнестическую аграфию, и аграфию апраксическую.
Амнестическую аграфию можно диагностировать в случаях
затруднения спонтанного письма и письма под диктовку, тогда как
списывание остается более сохранным. При этом наблюдаются грубые
литеральные параграфии, пропуски не только букв, но и слов в
предложениях, аграмматизм, пропуски знаков препинания. Нарушение
письма часто является спутником афазий. Дифференциальнодиагностическим признаком между амнестической аграфией и
расстройством письма при аграфиях является прежде всего наличие
самой аграфии. Амнестическая аграфия нередко сочетается с
синдромом Герстмана (агнозия, аграфия, акалькулия), который
наблюдается при поражении теменно-височно-затылочной области
левого полушария.
Апраксическая аграфия характеризуется нарушением всех видов
письма: самостоятельного, под диктовку и при списывании. При этом
больные не знают, какое положение придать своей руке, необходимое
для написания, искажают буквы, зеркально изображают некоторые из
них. Вместе с тем больные не способны анализировать фонемный
состав слова, найти букву, сложить предложение. Нарушения письма,
как правило, возникают при поражении задних отделов лобной
извилины левого полушария.
Исследование чтения
Для диагностики различных видов нарушения чтения (алексии)
исследуется:
понимание письменной речи и некоторых известных
символических изображений;
 чтение вслух печатного и письменного текстов, отдельных букв,
слогов, слов, фраз (длинных и коротких);
 понимание смысла написанных слов, предложений;
 сопоставление предметов с их названиями, написанными на
отдельных листах, карточках;
 сравнение понимания письменной и устной речи;
 выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, нахмурить
брови, показать указательным пальцем левой руки правое ухо и др.);
 исправление больным неправильно написанных слов, фраз с
грубыми грамматическими ошибками.
Расстройства чтения (алексия) в зависимости от локализации патологического
процесса разделяются на две основные группы: агностическую (литеральную) и
аграфическую (вербальную).
Агностическая алексия характеризуется нарушением узнавания и подбора
отдельных букв, т.е. утратой способности к обобщенному восприятию буквы —
«чистая словесная слепота». Чтение слов в рукописном или печатном тексте
практически невозможно. Часто наблюдаются ошибки при чтении букв —
амнестическая алексия. При агностической алексии у больных, как правило,
сохраняется письмо, но прочесть то, что сами написали, они не могут. Наряду с
этим нарушается списывание другого текста, в том числе перевод при
списывании с печатного шрифта в рукописный. Буква превращается в иероглиф.
Агностическая алексия возникает при поражении основания левой затылочной
доли, часто с захватом примыкающих отделов височных и теменных областей.
Аграфическая алексия — нарушение чтения в сочетании с расстройствами
письма. При этом виде нарушения утрачивается чтение целых слов, слогов,
фраз, наряду с возникновением литеральных и вербальных паралексий,
нарушением письма. В отличие от агностической алексии, при вербальной
сохраняется узнавание отдельных букв. Аграфическая (вербальная) алексия
возникает при поражениях теменной и затылочной долей левого полушария
(угловой извилины — 39 поле по Бродману), а также мозолистого тела.
Изолированное поражение левой угловой извилины встречается крайне редко.
Обычно отмечается сочетание алексии с аграфией.
Исследование счета
Исследование счета включает в себя:
проверку письменного и устного счета;
 автоматизированный (таблица умножения) счет;
 выполнение различных арифметических действий (вычитание,
сложение, умножение, деление) с решением задач (устных и
письменных) различной сложности.
Нарушение счета — акалькулия — характеризуется нарушением
счетных операций и развивается при поражениях затылочнотеменных областей левого полушария либо при двусторонних
очагах. Очень часто акалькулию можно выявить только при
невозможности определения больными разницы в цифрах IV и VI,
IX и XI. По мнению А.Р. Лурия, проявления акалькулии также
характерны для поражения теменной доли левого полушария.
Диагностика нарушений гностических функций и праксиса
Исследования гнозиса производятся с помощью специальных заданий,
направленных на диагностику различных видов агнозий. Зрительная
агнозия выявляется путем:
зрительного опознания предметов, находящихся вокруг больного;
 узнавания знакомых лиц;
 различия лиц мужского и женского пола;
 способности классифицировать и отличать цвета;
 определения сюжетной картины в целом;
 фиксации взора в нужном направлении;
 сохранения в памяти на короткий или длительный срок любого
зрительного материала;
 ориентировки больного в знакомом пространстве.
Слуховая агнозия определяется способностью больного узнавать и
воспроизводить привычные звуки, мелодии, а также сохранностью
интонационной стороны речи.
Проверка гнозиса собственного тела — это выявление астереогноза,
аутотопагнозии, пальцевой агнозии, полимелии и других видов
тактильной агнозии.
Обонятельную и вкусовую агнозии можно выявить путем идентификации различных
запахов и вкусовых ощущений. Исследование праксиса условно можно разделить на:
 способность производить простые действия (закрыть глаза, оскалить зубы, высунуть
язык, посвистеть, сжать пальцы в кулак, образовать пальцами руки фигуру кольца и др.);
 действия с реальными предметами (причесываться расческой, ключом открывать
замок, налить воды в стакан, надеть очки, зажечь спичку и др.);
 действия с воображаемыми предметами (показать, как едят, пьют чай из стакана,
забивают гвоздь, стреляют из ружья, как грозят пальцем, посылают воздушный поцелуй
и др.);
 транзитивные действия (показать указательным пальцем левой руки правый глаз,
складывать спички, кубики и т.п.).
Выявление нарушений гностических функций и праксиса всегда указывает на наличие
органического поражения теменно-височно-затылочной области доминантного
полушария головного мозга как результат опухолей, черепно-мозговой травмы, мозгового
инсульта, атеросклеротической деменции, менингоэнцефалита и др.
Исследования речевых гностических функций и праксиса у детей имеют свою специфику
и позволяют даже при незначительных отклонениях от нормы выявить определенные
изменения внешних мозговых функций как результат органической патологии головного
мозга. Подробное описание нейропсихологических методик исследования детей
приводится в специальных работах по клинической психологии детского возраста.
Специалист, проводящий исследования речевых, гностических и праксических функций,
должен всегда помнить, что эти исследования требуют большого терпения от больного и
врача, в связи с чем при утомлении больного работу с ним необходимо прекратить,
сделать перерыв либо перенести обследования на другой день.
Диагностика нарушений памяти
Для диагностики нарушений памяти существует множество психологических
методик, подробно описанных в различных пособиях, направленных на
исследование различных видов памяти. В качестве примера приведем некоторые из
них.
Для исследования механической памяти наиболее простым и информативным
является тест с заучиванием 10 слов (предложенный А.Р. Лурия). Больному медленно,
но четко называются 10 слов и просят их повторить. Повторять можно в любом
порядке. Затем эти же слова повторяют 5 раз. После каждого повторения отмечается,
сколько слов из 10 пациент воспроизвел. Через час вновь воспроизводятся эти же
слова, но уже без повторения врачом. Используя полученные данные, составляется
кривая запоминания. Обычно после третьего повторения запоминается 9—10 слов.
Через час в памяти остается 8-10 слов. При снижении памяти количество слов
значительно меньше, а при тяжелых случаях нарушения больной может
воспроизвести не более 1—2 слов.
Оценка зрительной памяти производится при помощи следующего метода: пациенту
предлагается таблица с 10 словами, которую показывают в течение 1 минуты и просят
записать запомнившиеся слова.
У больных с гипомнезией, как правило, нарушается кратковременная память. Для ее
исследования предлагается повторить определенный текст со «строчечным
добавлением». Например: «Пять перепелочек полетели, плотно пообедав», «два
добрых дельфина», «четыре чертика чесали череп чудаку» и т.д. При этом пациент не
может воспроизвести все предложенные фразы, а при амнезии затрудняется
повторить даже одно предложение либо отдельные слова.
Для исследования логической памяти применяется методика
ассоциативного запоминания «слова+картинки». Больному
называются 10 слов и предлагается к каждому из них подобрать
карточку с изображением нужного предмета: например, к слову
«мороженое» — холодильник, «свет» — лампочку, «дерево» —
лес, «морковь» — зайца и т.п. Через час больного просят по
картинкам вспомнить, каким словам они соответствуют. При
проведении данной методики имеют значение не только
количество слов, которые запомнил больной, но и особенности
его ассоциаций — примитивность, сложность.
Для исследования памяти используется также метод пиктограмм.
Пациента просят нарисовать рисунки, соответствующие
предъявленным словам. Например: «зимний день», «праздник»,
«дружба», «учеба», «работа» и др. При оценке характера
рисунков обращается внимание не только на правильность
образов, но и на их детализацию или, наоборот, символичность.
Диагностика нарушений мышления
Существует множество методик для диагностики нарушений мышления. Все они,
так же как методики исследований других высших мозговых функций, подробно
описаны в психологической литературе, однако все они относительно единичны и
направлены на выявление различных видов мыслительной деятельности. Наиболее
информативными из этих методик являются следующие.
«Классификация предметов». Больному предлагается ряд карточек с
изображением на них различных предметов (яблоко, груша, лошадь, овца, стол, стул,
шкаф и др.). Пациент объединяет предметы по «сортам», т.е. раскладывает эти
карточки на столе по принципу что к чему подходит. Метод применяется для
исследования процессов обобщения, абстрагирования, анализа, последовательности
умозаключений, критичности и обдуманности действий больного.
«Установление последовательности событий» выявляется по серии рисунков.
Больной раскладывает карточки с рисунками в логической последовательности и
составляет по ним рассказ. Методика направлена на исследование логического
мышления.
«Исключение предметов». Больному даются несколько карточек, на каждой из
которых изображены 4 предмета. Три из них можно объединить одним названием, а
четвертый к ним не подходит. Пациент рассматривает карточки и называет предмет,
который не подходит (который надо исключить), при этом объясняет, почему он
исключает именно этот предмет. Методика направлена на исследование аналитикосинтетической деятельности больных, на их умение строить обобщение.
«Сравнение и понятие». Больному предлагается набор пар слов, подлежащих
сравнению. Например: «утро — вечер», «поезд — самолет», «земля — небо», «море —
птицы», «ветер — сахар» и др. Если пара слов не сравнима («ветер — сахар»), больной
дает объяснение. При оценке ответов учитывается правильность выделения
существенных признаков сходства и различий понятий. Неумение выделить признаки
сходства и различия указывает на слабость обобщений больного со склонностью к
конкретному мышлению.
«Соотношение пословиц, метафор и фраз». Пациенту называют пословицы,
метафоры и отдельные фразы и просят ответить, как он понимает их сущность.
Например: «семь раз отмерь, один раз отрежь», «куй железо, пока горячо», «цыплят по
осени считают», «не все то золото, что блестит», «золотая голова», «железный
характер», «золото ярче железа», «сильный характер») и др. Больные со слабоумием
воспринимают, как правило, все в буквальном смысле и не могут истолковывать их
переносного значения. Мышление таких больных диффузно и нецеленаправленно. Эта
методика позволяет выявить конкретность и поверхностность суждений олигофренов,
а также соскальзывание и паралогические суждения больных шизофренией.
«Заполнение пропущенных в тексте слов». Методика, предложенная Эббингаузом,
направлена на выявление развития речи и продуктивности ассоциаций и критичности
больного.
«Объяснение сюжетных картин». Больной при виде предъявленной ему сюжетной
картинки рассказывает о ее содержании. Методика применяется для исследования
сообразительности и эмоционального отклика больного.
«Решение задач». Больному предлагается ряд задач различной сложности, и путем
логического мышления он находит правильное решение.