Лекция: Лечение артериальной гипертензии

Лекция:
Лечение артериальной гипертензии
Цели терапии АГ







Цель лечения АГ - снижение общего риска ССО и
смерти от них.
Задачи:
1. Снижение АД до целевого уровня;
2. Коррекция всех модифицируемых ФР;
3. Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний.
Предупреждение, замедление темпа прогрессирования и
/или уменьшение ПОМ
Целевые уровни АД





<140/90 мм рт.ст. – у всех больных АГ
<130/80 мм рт.ст. – при АГ+ CД
<130/80 мм рт.ст.- при АГ+ поражение
почек;
САД <140 мм рт.ст. – трудно достичь у
пожилых;
110/70 мм рт.ст.- нижняя граница снижения
АД.
Ведение больных
Тактика ведения больных с высоким нормальным АД
130-139/85-89 мм рт.ст. при повторных измерениях
Тактика ведения больных АГ 1 и 2 степени
при повторных измерениях АД
Тактика ведения больных АГ 3 степени — АД > 180 или ДАД > 110 мм рт.ст.
при повторных измерениях в течение нескольких дней
Мероприятия по изменению образа жизни
позволяют:




Снизить АД;
уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их
эффективность;
благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
осуществить первичную профилактику ГБ и
снизить риск ССЗ на популяцион-ном
уровне.
Немедикаментозные методы






Отказ от курения;
Нормализацию МТ (ИМТ < 25 кг/м2);
Снижение потребления алкогольных напитков до
<30 г в сутки для мужчин и 20 г в сутки для
женщин;
Увеличение ФН ;
Снижение потребления поваренной соли до 5 г в
сутки;
Изменение режима питания с увеличением
потребления растительной пищи, уменьшени-ем
потребления жиров, увеличением в раци-оне
калия, кальция и магния.
Принципы медикаментозной терапии







1.Постепенное снижение АД до целевых уровней;
2.Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и
сопутствующих заболеваний ;
3. На старте лечения использовать: а) монотерапию; б) низкодозовую
комбинированную терапия, но
при АД >160/100 мм рт.ст. +СД или
+протеинурии или +ХПН - полнодозовую комбинированную терапию;
4. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии
или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4
недель, если только не требуется более быстрое снижение АД;
5.Применение фиксированных комбинаций
гипотензивных препаратов
повышает приверженность больных лечению;
6. Использовать препараты пролонгированного действия;
8. При эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно
уменьшить дозы и количество препаратов.
Эффективные комбинации препаратов





1. Комбинации диуретика с иАПФ, БАБ,
БРА, АК, препаратом центрального
действия;
2. АК дигидропиридинового ряда + БАБ;
3. АК + иАПФ;
4. α-адреноблокатор + БАБ;
5. Комбинации АИР с диуретиками, иАПФ,
АК дигидропиридинового ряда и БРА.
Факторы влияющие на выбор препарата







наличие ФР у больного;
ПОМ;
АКС, поражения почек, СД;
сопутствующие заболевания, при которых необходи-мы
назначения или ограничения применения
антигипертензивных препаратов различных классов;
индивидуальные реакции больного на препараты различных
классов;
вероятность взаимодействия с лекарствами, которые
пациенту назначены по другим поводам;
социально-экономические факторы, включая стоимость
лечения.
Пять классов антигипертензивных
препаратов выбора









1. диуретики;
2. БАБ;
3. АК;
4. иАПФ;
5. БРА;
Дополнительные классы:
1. Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР);
2. α-адреноблокаторы .
препараты раувольфия, резерпин, метилдопа - терапия
резерва из-за побочных эффектов. Могут использоваться у
малообеспеченных больных. Клофелин – препарат выбора
при кризах.
Рекомендации по выбору лекарственных
препаратов для лечения больных АГ
Класс препаратов
Клинические ситуации в пользу применения
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
Тиазидные диуретики
ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых
Подагра
Беременность,
МС, НТГ
Петлевые диуретики
Конечные стадии ХПН, ХСН
Блокаторы
альдостероновых рецепторов
ХСН, перенесенный ИМ
Гиперкалиемия, ХПН
БАБ
ИБС,
после
перенесенного
ИМ,
ХСН (начиная с малых доз), беремен-ность,
тахиаритмии , глаукома
АВ блокада IIIII ст., БА.
АК дигидропиридиновые (пролонгированные)
ИСАГ у пожилых, ИБС, атеросклероз
периферических
артерий,
атеросклероз
сонных артерий, беременность, ГЛЖ.
ДЛП
Атеросклероз периф.
артерий, НТГ, ХОБЛ*,
спорт-смены и лица,
фи-зически активные
МС
Тахиаритмии, ХСН
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для
лечения больных АГ
Класс
препаратов
Клинические ситуации в пользу применения
Абсолютные
противопоказания
АК недигидропиридиновые
ИБС, атеросклероз сонных
суправентрикулярная тахикардия.
артерий,
АВ блокада II-III ст.,
ХСН.
иАПФ
ХСН, дисфункция левого желудочка, ИБС,
МАУ, диабетическая и гипер-тоническая
нефропатия, протеинурия, мерцательная
аритмия, СД, МС, атеросклероз сонных
артерий
Беременность,
гиперкалиемия,
двусторон.
стеноз
почеч.
артерий.
БРА
Диабетическая нефропатия, диабетическая
МАУ,
протеинурия,
ГЛЖ,
кашель
вызванный иАПФ, ХСН, перенес. ИМ, СД,
МС, мерцательная аритмия.
Беременность,
гиперкалиемия,
двусторон.
стеноз
почечных артерий.
α-адреноблокаторы
Доброкачественная гиперплазия простаты,
ДЛП
Ортостатическая
гипотония
АИР
МС, СД
Относительные
противопоказания
ХСН
Тяж. ХСН, АВ- блок.
II-III ст.
Основные группы гипотензивных
препаратов
Диуретики





Преимущества:
высокая эффективность;
хорошая переносимость;
низкая или умеренная стоимость;
доказанное положительное влияние на ССЗ
и смертность.
Побочные эффекты диуретиков






Гипокалиемия;
НТГ;
ДЛП;
Импотенция;
Желудочковая экстрасистолия.
Однако эти нежелательные явления описаны
при применении высоких доз диуретиков.
Основные группы диуретиков
применяемые при лечении АГ
Тиазиды и
тиазидоподобные
Петлевые
Калийсберегающие
Гидрохлортиазид,
хлорталидон,
индапамид,
ксипамид,
клопамид .
Фуросемид,
буметанид,
пиретанид .
Спиронолак-тон,
триамтерен,
Амилорид.
Диуретики
Международное
патентованное
название
Торговое название
Доза, мг
(кратность приема
в сутки)
Длительность
действия, ч
Гидрохлортиазид
Триамтерен
Индапамид
Индапамид-ретард
Фуросемид
амилорид
Спиронолактон
Гидрохлортиазид
Триамтерен
Индапамид
Индапамид-ретард
Фуросемид
амилорид
Спиронолактон
12,5-50 (1)
50–100 (1)
2,5 (1)
1,5 (1)
12–18
3-6
18-24
24
40-240 (2-3)
5–10 (1)
25-100 (1)
3-6
24
3-6
Бета-адреноблокаторы





Преимущества:
высокая эффективность;
безопасность;
умеренная стоимость;
доказанное положительное влияние на ССЗ
и смертность.
Побочные эффекты










отрицательный инотропный эффект;
ухудшение АВ-проводимости;
бронхоспазм;
нарушение периферического артериального
кровообращения;
НТГ;
ДЛП;
синдром отмены;
половые дисфункции;
астения;
нарушения сна.
Классификация
Бета–адреноблокаторов
Группа
препаратов
Без адреномиметической активности
С адреномиметической активностью
С вазодилатирующим
эффектом
Неселективные
Пропранолол, надолол.
Окспренолол,
пиндолол.
Карведилол
Селектив-ные
Атенолол,
бетаксолол,
бисопролол,
метопролол.
Ацебутолол
Целипролол,
небиволол.
Бета–адреноблокаторы
Международное
патентованное название
Торговое название
Доза, мг
(кратность приема в
сутки)
Длительность
действия, ч
Ацебуталол
Атенолол
Бетаксолол
Бисопролол
Метопролол
Надолол
Небиволол
Пиндолол
Пропранолол
Сектраль
Тенормин
Локрен
Конкор
Беталок, спесикор
Коргард
Небилет
Вискен
Обзидан, анаприлин,
индерал
400-1200 (2)
50–100 (1-2)
5-20 (1)
2,5–40 (1)
50–300 (2)
40-320 (1)
2,5–5 (1)
10-60 (2)
40-480 (2)
12-24
12-24
24
24
12
24
24
6-12
6-12
20-60 (2)
80–480 (2-3)
200–500 (1-2)
6-12
6-12
12-24
Тимолол
Окспренолол
Целипролол
Тразикор
Колипрол
Ингибиторы АПФ










Преимущества:
хорошая эффективность;
хорошая переносимость;
умеренная стоимость;
замедление прогрессирования и обратное развитие морфофункциональных изменений;
положительное влияние на смертность больных СН;
замедление прогрессирования диабетической неф-ропатии.
Побочные эффекты:
сухой кашель;
гиперкалиемия.
Механизмы антигипертензивного действия
ИАПФ





1) ослабляют вазоконстрикторные эффекты ангиотензина
II;
2) усиливают вазодилататорные эффекты брадикинина и
ангиотензина – (1 -7);
3) усиливают натрийурез и диурез в результате уменьшения
образования ангиотензина II и альдостерона и увеличения
образования брадикинина, ангиотензина – (1-7) и
простагландина E2;
4) уменьшают толщину стенки резистивных артерий и
увеличивают их просвет;
5) восстанавливают нарушенную вазомоторную функцию
эндотелия артерий и артериол.
Механизмы опосредующие антигипертензивное действие
ингибиторов АПФ

↑ Ангиотензин I
↓ Неактивные пептиды

Ингибиторы
АПФ








↑Ангиотензин - (1-7)
↑Оксид
азота
↑ПГ- I2





↑ Вазодилатация
↑Натрийурез
↑Диурез
АПФ
(кининаза II)
↓ Ангиотензин II
↓Альдостерон
↓Аргининвазопрессин
↓Вазоконстрикция
↓Задержка натрия
и воды
Снижение системного артериального давления
↑ Брадикинин
↑Оксид
азота
↑Вазодилатация
↑Натрийурез
↑Диурез
↑ПГ – E2
и
↑ПГ- I2
Ингибиторы АПФ
Международное
патентованное
название
Торговое название
Доза, мг
(кратность приема в
сутки)
Длительность
действия, ч
Каптоприл
квинаприл
Лизиноприл
Моэксиприл
Периндоприл
Рамиприл
Цилазаприл
Трандалоприл
Фозиноприл
Эналаприл
Беназеприл
Капотен
Аккупро
Диротон
Моэкс
Престариум
Тритаце
инхибейс
Гоптен
Моноприл
Ренитек, энап
Лотензин
25-150 (2 -3)
5-80 (1)
5-40 (1-2)
7,5–15 (1 -2)
4-8 (1-2)
1,25-20 (1-2)
2,5-5 (1)
1-4 (1)
10-40 (1-2)
5-40 (1-2)
2,5–40 (1 -2)
4-8
>24
18-24
<24
24
<24
<24
>24
12-24
12-24
<24
Антагонисты кальция









Преимущества:
высокая эффективность;
хорошая переносимость;
низкая или умеренная стоимость (кроме дигидропиридинов III поколения);
предупреждение развития инсульта у пожилых больных с ИСАГ (для
дигидропиридинов III поколения);
Побочные эффекты:
ухудшение АВ-проводимости, сократимости сердца, появление или усугубление
симптомов СН, запоры, поносы, тошнота
(для верапамила и дилтиазема);
увеличение летальности у больных с перенесенным ИМ (для коринфара);
Тахикардия, приливы крови к лицу,
периферические отеки более характерны для
дигидропиридинов.
Классификация антагонистов кальция
Дигидропиридины короткого
действия
Дигидропиридины
длительного действия
Фенилалкиламины
Бензодиазепины
Нифедипин
Амлодипин,
исрадипин, фелодипин,
нифедипин
(пролонгированные
препараты),
нитрендипин,
нисолдипин,
лацидипин,
никардипин
Верапамил
Дилтиазем
Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых эффектов
верапамила, дилтиазема и нифедипина
Сердечнососудистые
эффекты
Верапамил
Дилтиазем
Нифедипин
Периферическая
вазодилатация
↑↑
↑
↑↑↑
ЧСС
↓↓↓
↓↓
0/↑
Предсердножелудочковая
проводимость
↓↓↓
↓↓
0
Сократимость
миокарда
↓↓
↓
0
Антагонисты кальция
Международное
патентованное
название
Торговое название
Доза, мг
(кратность приема в
сутки)
Длительность
действия, ч
Верапамил
Верапамил ретард
Дилтиазем
Нифедипин
(пролонгирован-ная
форма)
Амлодипин
Исрадипин
Лацидипин
Фелодипин
Никардипин
Нисолдипин
Нитрендипин
Изоптин SR
Калан
Кардил
Осмо-Адалат
120-480 (2)
240 (1)
180-360 (2-3)
30-120 (1)
12
24
12-24
24
Норваск
Ломир SRO
Лаципил
Плендил
Баризин
2,5–10 (1)
5-20 (1)
2-4 (1)
2,5–20 (1)
30-120 (2)
20-60 (1)
10-40 (1)
24
24
24
24
12
24
24
Байпресс
Альфа-адреноблокаторы








Преимущества:
хорошая эффективность;
хорошая переносимость;
безопасность;
уменьшение степени гипертрофии предстательной
железы.
Побочные эффекты:
ортостатическая гипотензия;
высокая стоимость.
Альфа-адреноблокаторы
Международное
патентованное название
Торговое
название
Доза,
мг(кратность
приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Доксазозин
Тонокардин
1-16 (1)
24
Празозин
пратсиол
2,5-20 (2-3)
3-6
1-10 (1
24
Теразозин
Антагонисты рецепторов ангиотензина II








Преимущества:
АРА II обладают свойствами, сближающими их с
ИАПФ;
эффективны у больных СН;
очень низкий риск нежелательных явлений;
АРА II не вызывают кашель, нередко вызываемый
при лечении ИАПФ.
Нежелательные свойства:
Высокая стоимость;
Гиперкалиемия.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Международно
е
патентованное
название
Торговое
название
Доза,
мг(кратность
приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Вальсартан
Диован
80-320 (1)
24
Ирбесартан
Апровель
150-300 (1)
24
Лоcартан
Козаар
25-100 (1-2)
12-24
Кандесартан
Атаканд
8-16 (1)
24
Телмисартан
Прайтор
40-80 (1)
24
Эпросартан
Теветен
600-800 (1)
24
Препараты центрального действия

В нашей стране наиболее часто применяются
(резерпин, метилдопа, клонидин). В связи с
отсутствием доказательств влияния на
прогноз, наличием целого ряда побочных
эффектов эти пепараты не могут быть
рекомендованы в качестве основных для
лечения АГ.