История болезни пациентки С. 75 лет №В 4478/99.

История болезни
пациента Л., 91 год
Кардиологическое отделение №2
Жалобы при поступлении:
• Ощущение дискомфорта за грудиной при
средних физических нагрузках с
положительным эффектом от приёма Ntg.
• Одышка при незначительных физических
нагрузках.
• Подъёмы АД до максимальных значений
200/110 мм.рт.ст., сопровождающиеся
головной болью, головокружением.
Анамнез заболевания
Стеноз Ао клапана Госпитализация
тяжелой степени
в РКНПК
Стеноз Ао клапана Стеноз Ао клапана
КАГ
лёгкой степени
умеренной степени.
АГ
одышка стенокардия
1999
2003
2008
2011
12.01.12
Состояние при поступлении
• Общее состояние удовлетворительное.
• Периферических отёков нет, печень +1 см,
в лёгких хрипов застойного характера нет.
• ЧСС= ПС= 64 уд./мин., ритм правильный.
• АД= 130/70 мм.рт.ст.
• Границы отн. сердечной тупости расширены
влево.
• Грубый систолический шум во ΙΙ м/р справа от
грудины и в точке Боткина.
Данные суточного
мониторирования ЭКГ
(конкор-2.5 мг/сут)
•
•
•
•
•
Основной ритм синусовый 45-62-87 уд/мин.
Динамики ST- сегмента не зарегистрировано
ЖЭС –15
НЖЭС- 229
Паузы не зарегистрированы.
Эхокардиографическое
исследование
Атеросклеротические изменения корня аорты.
Дегенеративный аортальный порок сердца:
критический стеноз устья аорты (PG=115 мм рт.ст.,
Sэфф.=0,67 см2, индекс площади = 0,34 см2/м2),
недостаточность АК легкой степени. Симметричная
гипертрофия миокарда ЛЖ. Сохранная локальная и
общая сократительная функция миокарда ЛЖ,
начальные нарушения его диастолической функции.
Умеренное расширение полости ЛП. Косвенные
признаки начального повышения давления в ЛА.
Признаки кальциноза митрального кольца
Коронароангиография
29.12.2011
(ЦКБ)
Рентгенография органов
грудной клетки
• В легких очаговых и инфильтративных изменений не
•
•
•
•
выявлено.
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Фиброз в нижней доле правого легкого.
Нарушения легочной гемодинамики отсутствуют
Увеличение ЛОС. КТИ 55 %
Изменения аорты атеросклеротического характера.
Мультиспиральная
компьютерная томография
грудного отдела аорты с
контрастированием
Диаметр фиброзного кольца – 2,6 х 2,4 см
Расстояние от уровня устья ЛКА до
фиброзного кольца – 1,5 см
Расстояние от уровня устья ПКА до
фиброзного кольца – 1,6 см
Дуплексное сканирование б/ц
артерий
1
•
•
•
•
•
Стеноз 30-35% в бифуркации правой ОСА за счет гетерогенной
АСБ, с переходом на устье ВСА, где стеноз 35-40%.
Утолщение и уплотнение стенки левой ОСА на протяжении
(ТИМ=1.1- 1.2мм, пролонгированный стеноз 20%)
Стеноз 25-30% в бифуркации левой ОСА за счет концентрической
гетерогенной АСБ, с переходом на устье ВСА, где стеноз 20-25% за
счет гомогенной АСБ средней уз-плотности.
Гемодинамически значимый S - образный изгиб правой ОСА от
устья.
С - образный изгиб левой ВСА в проксимальной трети с градиентом
ЛСК.
МРТ головного мозга
• В белом веществе головного мозга
множественные очаги сосудистого
генеза размером 3-7мм
• Данных за наличие окклюзий, аневризм
или артерио-венозных мальформаций со
стороны интракраниальных артерий не
получено
Анализ крови больного Л.
• Эритроциты
4,25х109/мкл
• Гемоглобин 12,7 мг%
• Тромбоциты
179х103/мкл
• Лейкоциты 8,4 х106/мкл
• Нейтрофилы 66 %
• Лимфоциты 27 %
• Моноциты 7 %
• Эозинофилы 4 %
• Базофилы 1 %
• СОЭ 15 мм/час
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
АСТ 23 Е/л
АЛТ 17 Е/л
Креатинин 85 мкмоль/л
Мочевина 7,3 ммолл
Глюкоза 4,5 ммоль/л
Общ. хол. 3,9 ммоль/л
Триглицериды 0,85 ммоль/л
Общ. билирубин 17мкмоль/л
Общ. белок 71 г/л
Калий 3,9 ммоль/л
Натрий 137 ммоль/л
Проводимая терапия
•
•
•
•
Тромбо-АСС 100 мг/сут.
Конкор- 2,5 мг/сут.
Лозап плюс- 1 таб./сут.
Крестор-10 мг/сут.
Диагноз
– Атеросклероз аорты и коронарных артерий
(многососудистое поражение коронарного
русла с вовлечение ствола ЛКА). ИБС:
стенокардия напряжения-ll ф.к.
– Атеросклеротический аортальный порок
сердца: критический стеноз устья аорты.
– Гипертоническая болезнь-3 ст.
– ХСН- ΙΙ ф.к. (NYHA).
– Атеросклероз брахиоцефальных артерий.
Дисциркуляторная энцефалопатия-ΙΙ ст.
Показания к оперативному
лечению
• Многососудистое поражение коронарного
русла - коронарное шунтирование
• Критический стеноз устья аорты –
протезирование аортального клапана
АКШ- ОА, ПКА(эндартерэктомия,
пролонгированный анастомоз),
ПНА
Трансаортальная импантация
биопротеза АК Edwards Sapien