NEW №1 Особенности повреждения грудной клетки, плечевого
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной части д.м.н. Тешаев О.Р.________ «____»_____________2012г. Кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией. Предмет: Детская травматология. ЕДИНАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА для практического занятия на тему: ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ. ДЛЯ СТУДЕНТОВ VII КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ Ташкент – 2012 Составители: - заведующий кафедрой травматологии-ортопедии, ВПХ с нейрохирургией Ташкентской Медицинской Академии д.м.н. М.Ю.Каримов. - к.м.н. Ибрагимов Д.И., к.м.н. Ходжаев Ш.Ш. Занятие № 1. Тема: Особенности повреждений грудной клетки, плечевого пояса и верхней конечности у детей Продолжительность: 6ч Тип занятия Структура занятия Цель занятия: Студент должен знать: Студент должен уметь: Педагогическиезадачи: - обучить методам клинического обследования детей с травмой груди; - обучить способам обезболивания при травме плечевого пояса; - обучить принципам транспортной иммобилизации при травме верхней конечности. Методы обучения Форма обучения Средства обучения Место обучения Количество студентов: 8-10 Практическое занятие 1. Введение 2. Теоретическая часть 3. Аналитическая часть: - Органайзер - Тесты - Ситуационная задача 4. Практическая часть Ознакомить студентов с основными принципами оказания первой медицинской помощи, методам обследования, видам обезболивания, принципам иммобилизации. Обучить студентов навыкам интерпретации рентген снимков, местной анестезии места перелома, наложение скелетное вытяжение, приготовления гипсовых повязок, наложения лангетных и циркулярных гипсовых повязок. классификацию и виды переломов костей плеча, предплечья и кисти; основные клинические признаки при переломах костей плеча, предплечья и кисти ; принципы оказания первой медицинской помощи; методы обследования, виды обезболивания и иммобилизации. Выполнять практический навык - техника наложения гипсовой повязки, при переломах костей плеча, предплечья и кисти у ортопедо-травматологических больных. Обоснование темы: Проведение данного занятия дает возможность студенту ознакомится с основными принципами оказания первой медицинской помощи, методам обследования, видам обезболивания, принципам иммобилизации, интерпретации рентген снимков, местной анестезии место перелома, приготовления гипсовых повязок, наложения лангетных и циркулярных гипсовых повязок, поставка предварительного диагноза и определение дальнейшей тактики ведения больного. Интерактивное обсуждение в группой и индивидуальной формах, “Мозговой штурм”, органайзеры, курация, ситуационные задачи Коллективная работа в группе, с учётом индивидуальных особенностей Графики органайзеров, флипчарты, фломастеры Аудитории, рассчитанные для проведения занятия Интеграция между дисциплинами Мониторинг и оценка Обучение студентов, по этой данной теме, основывается на знаниях анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, радиологии, анестезиологииреаниматологии и обшей хирургии. Знания, полученные студентами во время занятий, позволяют оказать первую медицинскую помощь, произвести обезболивание и иммобилизацию, подготовить шину для иммобилизации поврежденной конечности, готовить гипсовые лонгеты и гипсовые бинты, накладывать гипсовую повязку. Устный опрос: блиц-опрос, письменный опрос: тесты, задачи Технологическая карта учебного занятия: Особенности повреждений грудной клетки, плечевого пояса и верхней конечности у детей Этапы и время работы 6 часов 1-этап. Введени е занятия Процесс Преподаватель 1.1. Объясняет название темы, цель занятия и ожидаемые результаты. Основные понятия по теме: дает понятия об этиологическом, патогенетическом, 10 минут симптоматическомлечении. Ознакамливает с планом занятия. 1.2. Дает список литературы (приложение 5 минут №9) 1.3. Задает оживляющие вопросы для привлечения студентов к игре. Рассказывает об организации занятия в соответствии с планом и составу. 1.4. Объявляет критерии оценки активности студентов на занятии. (приложение №5): 2-этап. 2.1. Обсуждение практической части темы, Основная проверка предварительных знаний студентов часть применяя новые педагогические технологии 30 минут (Приложение №2). 90 минут 2.2. Самостоятельная работа студента по овладению практических навыков. (Приложение №3). 15 минут Перерыв 45 минут 2.3. Дает задание самостоятельно разобрать ситуацию, сформулировать проблему, выявить пути решения, затем задает решить данное задание. (Приложение№ 3.1). Студенты Слушают и записывают. Слушают и записывают Отвечают на вопросы Слушают Отвечают на вопросы Обсуждают, задают уточняющие вопросы Обсуждают, уточняют материалы практической части занятий, задают вопросы Самостоятельно заполняют 45 минут 5 минут Перерыв 2.4. Индивидуально решают тесты (Приложение№ 3.2). 2.5. Показывает студентам наглядные материалы (слайды, презентации, видеофильмыи др.), их трактовка Перерыв листок анализа, решают проблему Обсуждают тесты, делают презентации, другие студенты участвуют в обсуждении. Задают вопросы 3. Составная часть занятия (содержание) 3.1. Теоретическая часть: Основные вопросы лечения переломов плечевой кости: верхнего эпиметафиза, дистального отдела, черезмыщелковый и надмыщелковый перелом, перелом надмыщелковых возвышений, эпифизеолиз наружного надмыщелка, головчатого возвышения; перелом локтевого отростка, перелом венечного отростка локтевой кости, перелом головки лучевой кости, диафизарный перелом предплечья, переломовывихи предплечья и переломы костей запястья и кисти. Транспортная иммобилизация, обезболивания области перелома – блокада место перелома, техника ее проведения. Два способа вправления сместившихся костных отломков. 1. Одномоментное форсированное вправление: ручное вправления, вправления специальными аппаратами. 2. Постепенное (этапное) вправление при помощи длительного вытяжения. Иммобилизационный (фиксационный) метод: показания к применению метода. Травматологическая характеристика перелома по В.А. Чернавскому: Наличие или отсутствие смешение костных отломков, трудность или сравнительная легкость вправления костных фрагментов, стабильность или нестабильность костных фрагментов после вправления. Переломы, имеющие «положительную травматологическую характеристику», переломы, имеющие «отрицательную травматологическую характеристику». Функция конечности после консолидации перелома при не устраненном смещении по длине, под углом, ротационном и смещение по ширине. Техника одномоментной репозиции для верхней конечности, гипсовая иммобилизация. Гипс, его свойства, приготовление гипсовых бинтов и их хранение, инструменты, применяемые в гипсовой технике: гипсовые столы, аппараты, применяемые при наложении гипсовых повязок. Виды гипсовых повязок: подкладочная и безподкладочная гипсовые повязки. Лонгетные, лонгетно-циркулярные, циркулярные гипсовые повязки. Рассеченные и не рассеченные гипсовые повязки. Техника наложения гипсовых повязок, маркировка гипсовых повязок. Рентген контроль после наложения гипсовых повязок. Правила ухода за гипсовыми повязками – правила переноса и правила укладки больного и больной конечности на кровать, наблюдение за пальцами поврежденной конечности, появление и усиление болей под гипсовой повязкой, чистота гипсовой повязки. Осложнения при иммобилизации гипсовой повязкой. - Раздражение кожи по краям гипса. - Отек пальцев руки. - Кожные пузыри. - Гнойные дерматиты. - Пролежни под гипсом. - Гангрена конечности. Функциональный метод. Основа метода: исключение смещающего воздействия мышц на костные отломки. Физиологические свойства мышц. Рефлекторное сокращение мышц, эластическая ретракция мышц, мышечная ретракция, среднефизиологическое положение верхней конечности. Показания к функциональному методу лечения: наличие смещения костных фрагментов, трудность вправления неустойчивость перелома после вправления. Переломы, при которых применяются функциональный метод. Варианты функционального метода: 1. Постепенное вправление возрастающими грузами. 2. Постепенное вытяжение с одномоментно наложенным грузом. 3. Форсированная скелетная репозиция. 4. Ручное вправление перелома с последующей его фиксацией скелетным вытяжением. Принципы лечения переломов. Лечения переломов плечевой кости: верхнего эпиметафиза, дистального отдела, черезмыщелковый и надмыщелковый перелом, перелом надмыщелковых возвышений, эпифизеолиз наружного надмыщелка, головчатого возвышения; перелом локтевого отростка, перелом венечного отростка локтевой кости, перелом головки лучевой кости, диафизарный перелом предплечья, переломовывихи предплечья и переломы костей запястья и кисти имеет цель сохранить жизнь пострадавшего, предупредить возможные осложнения и в кротчайший срок восстановить целостность кости, функцию конечности. Для достижения указанных целей лечение должно базироваться на следующих принципах: 1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное заведение). При этом, необходимо указывать основные задачи при оказании первой помощи: борьба с нарушением дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации больного, также бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждения для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи. 2. Лечения пострадавших строится на принципах неотложной хирургии и в первую очередь направлена на спасения жизни больного. Необходимо указывать, что в лечебном учреждение должны быть осуществлены реанимационные мероприятия. Вытяжение. Одним из принимаемых способов лечения переломов переломов плечевой кости: верхнего эпиметафиза, дистального отдела, черезмыщелковый и надмыщелковый перелом, перелом надмыщелковых возвышений, эпифизеолиз наружного надмыщелка, головчатого возвышения; перелом локтевого отростка, перелом венечного отростка локтевой кости, перелом головки лучевой кости, диафизарный перелом предплечья, переломовывихи предплечья и переломы костей запястья и кисти являются постепенное вытяжение. Скелетное вытяжение. Тяга при скелетном натяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы. Наиболее щадящий способ является вытяжение с помощью спицы из нержавеющий стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а так же бор машины, соединенных с патроном направляющего устройства. Введение спицы в кость представляет собой хирургическое вмешательство, требующее соблюдение строгой асептики. Скелетное вытяжение производится через проксимальный метафиз локтевой кости спица Киршнера и укрепляют скобу ЦИТО. Системой блоков осуществляют продольную и боковую тягу, постепенно устраняя смещение по тем же правилам, что и у взрослых. При разгибательном переломе предплечью придают положение сгибания под углом меньше 90, а при сгибательном – в разогнутом положении конечности с дополнительной тягой за смещенный отломок книзу. По истечении 8-10 сут при сгибательном переломе предплечье выводят в функционально выгодное положение. Срок вытяжения колеблется от 2 до 3 нед. При вытяжении связочный аппарат не поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производиться только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают. Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, вида его, характера смешения отломков, мощности мышц и давности травмы. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Гипсовая повязка. Обладает рядом положительных свойств. Она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается и может быть применена в любых условиях. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправленные отломки. Благодаря этим качествам гипсовая повязка играет огромную роль при лечении переломов. Техника наложения ее, требует соответствующих знаний опыта, навыка, усвоения ряда деталей и мелочей. Неправильно наложенная гипсовая повязка может повлечь за собой тяжелые осложнения. Расстройство кровообращение конечности вызывается тугим бинтованием при перетягивании конечности гипсовыми бинтами. Ватная подстилка не предупреждает этих осложнений. Промокшая при бинтовании влажными гипсовыми бинтами подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые комки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с ним расстройства кровообращения. Безподстилочная гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и поверхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации перелома, не может удержать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нормального заживления перелома. Безподстилочная лонгетно-круговая гипсовая повязка обладает преимуществами перед гипсовой повязкой с ватной подстилкой. Умелое наложение безподстилочной гипсовой повязки и внимательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после наложения повязки дает возможность избегать этих осложнений, о которых было упомянуто. Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно моделируют. Безподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает благодаря непосредственному прилеганию к коже. Нарастание отека, после наложения гипсовой повязки при свежих переломах предупреждают, придав конечности возвышенное положение на шеи. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жалобах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, тесноты, ползания мурашек, онемения, а также синюшность, бледность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности указывают на нарушение кровообращения. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний рассечь, иначе могут развиться тяжелые осложнения, грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней или развитием ишемической контрактуры. Физиотерапия. При травматических переломах широко применяются лечение теплом, электролечение, светолечение, лучевая терапия. Эти методы используются чаще в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека. Тепловые процедуры в виде световых, суховоздушных и водных процедур чрезвычайно эффективны в борьбе с болевым синдромом. С этой же целью применяются электрофорез с новокаином, эритемные дозы ультрафиолетового облучения, хороший болеутоляющий эффект дают малые, не вызывающие какого либо ощущения тепла дозы УВЧ. Методика преподавания. Работа складывается из теоретической и аналитической частей с последующим закреплением темы «Лечение переломов плечевой кости: верхнего эпиметафиза, дистального отдела, черезмыщелковый и надмыщелковый перелом, перелом надмыщелковых возвышений, эпифизеолиз наружного надмыщелка, головчатого возвышения; перелом локтевого отростка, перелом венечного отростка локтевой кости, перелом головки лучевой кости, диафизарный перелом предплечья, переломо-вывихи предплечья и переломы костей запястья и кисти, консервативные и оперативные методы лечения при переломах. Обезболивание, репозиция, иммобилизация, скелетное вытяжение и хирургические методы лечения» во время тематического обхода с разбором 1-2 больных с переломами костей. Теоретическую часть можно начать со «слабого звена», с разбором вопросов по основным разделам темы, например, основные принципы лечения переломов костей плеча, предплечья и кисти, виды консервативного лечения переломов и др. Это позволит за 7-10 минут соориентировать педагога на опрос дальнейшем по тем моментам, на которых студенты проявили неуверенные знания. Аналитическая часть занятия проводится с использованием ситуационных задач. Практическая часть включает курацию и прием амбулаторных больных студентами, оказание первой помощи пострадавшим с переломами костей, участие во время местной анестезии. Оценочный лист мышления студента на тему: Диагноз: переломы ключицы Клиника заболевания обусловлена характером перелома и смещением отломков. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется деформация (припухлость, кровоизлияния, выступление костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, подключичная ямка сглажена. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования.Изменения в картине крови не характерны. Обследование больного заключается исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности и производством рентгенограммы, на которой определяется уровень перелома (внутренняя, средняя и наружная треть) и вид смещения (угловое, типичное смещение - центральный отломок уходит назад и вверх, периферический - вниз и вперед). Дифференциальный диагноз проводят с ушибом мягких тканей данной локализации, отличающегося отсутствием костных повреждений на рентгенограмме. А также с вывихом ключицы, для которого характерен с-м «клавиши», а на рентгенограмме при сравнительной оценке обоих акромиально-ключичных сочленений определяется расширение их суставной щели. Лечение переломов ключицы без смещения и с удовлетворительным стоянием костных отломков до 5-летнего возраста осуществляется наложением иммобилизирующих повязок: колец Дельта, 8-образной гипсовой повязкой, гипсовой повязкой типа Синка. При переломах ключицы с большим смещением костных отломков старше 5 лет применяется гипсовая повязка «полуобруч». При осложненных переломах ключицы (открытые, сдавление нервного сплетения, ранение сосудистонервного пучка) показано оперативное вмешательство. Сроки иммобилизации до 4 недель. Профилактика детского травматизма в детских дошкольных и школьных учреждениях с воспитателями и родителями. Реабилитация.В периоде иммобилизации (3-4 недели) общеразвивающие, дыхательные упражнения чередуются со специальными (активные движения пальцами кисти, в лучезапястном и локтевом суставах и др.). На 4-5 день после травмы включают изометрические напряжения мышц плеча и предплечья (2-3 с). После снятия фиксирующей повязки лечебная гимнастика дополняется маховыми и дыхательными движениями поврежденной конечности (выше горизонтального уровня). Проводится тренировка навыков бытового самообслуживания. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. Оценочный лист мышления студента на тему: Переломы плечевой кости Клиника заболевания. При переломах плечевой кости рука висит как плеть вдоль туловища, активные движения резко ограничены или отсутствуют, плечо деформировано, ребенок беспокойный из-за болей, определяется крепитация костных отломков и патологическая подвижность. Пальпация и пассивные движения рукой усиливают беспокойство ребенка. Интерпретация лабораторно-инструментальных исследований. На рентгенограммах определяется место локализации перелома (обычно средней и нижней трети), характер и вид перелома, а также степень смещения костных отломков. Перелом плеча у новорожденных нередко сопровождается повреждением лучевого нерва, поэтому рекомендуется соответствующее неврологическое обследование. Дифференциальный диагноз проводится с ушибом мягких тканей в области плеча. При ушибе крепитация костных отломков, патологическая подвижность отсутствуют. На рентгенограммах плечевой кости костных изменений не отмечается. Стандарт лечения. Переломы диафиза плечевой кости без смещения требуют иммобилизации поврежденной конечности сроком на 2 недели повязкой Дезо. При переломах плеча со смещением отломков показана одномоментная репозиция с последующей фиксацией. Репозицию производят под общим или местным обезболиванием. Стремятся к полному устранению углового и ротационного смещений. Результаты репозиции контролируются рентгеновскими снимками. Профилактика. Правильное щадящее ведение родов. Ибо перелом плечевой кости возникает при извлечении плечиков, когда самостоятельное рождение туловища задерживается и плоду угрожает асфиксия. В подобных случаях оправдано стремление к быстрому извлечению «заднего» плечика. Однако при этом создается упор «переднего» плечика в лонное сочленение таза матери, при котором слишком поспешное и энергичное действия персонала могут привести к перелому плечевой кости. Реабилитация. В периоде иммобилизации назначают ЛФК и укрепляющий массаж здоровой верхней конечности. На фоне общеразвивающих и дыхательных, статических и динамических упражнений, проводят специальные упражнения: изометрчиеские напряжения мышц предплечья и плеча (2-3 с), идеомоторные упражнения, способствующие профилактике мышечных атрофий и тугоподвижности в суставах. Для улучшения кровообращения в области повреждения используют активные движения пальцами кисти за счет сгибательно-разгибательных движений. Рекомендуется придавать в течение дня возвышенное положение поврежденной конечности, что способствует Оценочный лист мышления студента на тему: Переломы костей предплечья Клиника заболевания. Включает в себя следующие виды повреждений костей предплечья: перелом локтевого отростка; переломы головки и шейки лучевой кости, диафизарные переломы костей предплечья, которые, в свою очередь, делятся по уровням: верхняя средняя и нижняя треть; изолированные переломы и переломо-вывихи. При переломе локтевого отростка рука свисает. Объективно - отмечается припухлость в области сустава (гемартроз). При переломе со смещением - активное разгибание предплечья невозможно. Переломы головки и шейки лучевой кости сопровождается нарушением вращательных движений предплечья. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой кости (повреждение Монтеджи) вызывает пружинистость при попытке согнуть предплечье в локтевом суставе. Клинически переломы костей предплечья сопровождаются болью при пальпации, припухлостью, нарушением движений, деформацией при наличии смещения отломков. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования.В анализах крови без патологических изменений. Диагноз ставится на основании рентгенологической картины, произведенной в 2-х проекциях, где определяются переломы по линии излома и тип смещения костных отломков. При повреждении Монтеджи на рентгенограмме определяют сгибательный и разгибательный типы перелома локтевой кости, вывих головки лучевой кости устанавливают по линии Смитта (профильная рентгенограмма) и линии Гинзбурга (фасная рентгенограмма). Рентгенологически уточняется повреждение типа Галиации (перелом лучевой кости в средней или нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости). На рентгенограмме дистального отдела лучевой кости подтверждается диагноз перелома типа Коллиса (экстензионный перелом луча в типичном месте) и перелом типа Смитта (флексионный). Дифференциальный диагноз. Проводят с ушибами мягких тканей в области костей предплечья, при которых отсутствуют костные повреждения на рентгенограммах, а также опухолями данной локализации, для которых характерно гомогенное затемнение костной структуры. Ушиб мягких тканей области предплечья Незначительная боль при пальпации в области ушиба - синяк. Функция предплечья не нарушена. Длина сегмента не изменена. На рентгенограмме костные изменения не определяются. Перелом диафиза костей предплечья Боль, кровоизлияние, крепитация, деформация, патологическая подвижность в области перелома. Предплечье находится в вынужденном положении , слегка пронировано. Укорочение предплечья. Виден перелом со смещением или без смещения костных отломков. Стандарт лечения. При переломах костей предплечья без смещения накладывается гипсовая повязка от основания пальцев до средней трети плеча, со смещением - закрытая репозиция с последующим наложением гипсовой повязки до 4-х недель. При неэффективности консервативного метода лечения (интерпозиция мягких тканей, нестабильный перелом) применяется оперативный метод лечения - открытая репозиция с металлоостеосинтезом. Профилактика детского травматизма в дошкольных и школьных учреждениях беседы с воспитателями и родителями о причинах травм и несчастных случаях. Реабилитация. В периоде иммобилизация - массаж и активные движения в здоровом предплечье. В постиммобилизационном периоде укрепление мышц плеча и предплечья. В первые 2-3 дня после снятия гипсовой повязки все упражнения проводят в облегченных условиях с поддержкой конечности. Включают активные движения во всех суставах пальцев кисти; в плечевом и лучезапястном суставах изометрическое напряжение мышц плеча предплечья (обходя область локтевого сустава). Показаны парафиновые аппликации на область суставов № 6-8 для восстановления полного объема движений в лучезапястном суставе, с постепенным увеличением их амплитуды. Восстановительный период продолжается до 6 месяцев с момента травмы. Оценочный лист мышления студента на тему: Переломы пальцев кисти Клиника заболевания. Отмечается деформация, обусловленная смещением отломков, разлитая отечность поврежденного пальца, кровоизлияние. Пальпация выявляет локальную болезненность , нагрузка по оси пальца болезненна. Движения пальцев ограничены, особенно разгибание. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз подтверждается рентгенограммами в 2-х проекциях, на которых определяется линия перелома и вид смещения костных отломков. Дифференциальный диагноз проводят с ушибами мягких тканей в области пальцев кисти. Ушиб пальцев кисти Незначительная боль при пальпации в области ушиба синяк. Движения пальцев свободные. Рентгенологически - костные повреждения не определяются Перелом фаланг пальцев Боль, усиливающаяся при пальпации, деформация. Припухлость, крепитация и патологический подвывихи в области перелома Движения пальцев ограничены, особенно разгибание. В рентгенограмме виден перелом со смещением костных отломков или без смещения. Стандарт лечения. При переломах фаланг пальцев требуется репозиция и фиксация отломков гипсовой повязкой в полусогнутом положении. При вторичных смещениях отломков лечат оперативно: фиксируют отломки спицей с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой на срок 4-5 недель. Нестабильные переломы основной и средней фаланг после одномоментного вправления лечат скелетным вытяжением за ногтевую фалангу по Клаппу. Профилактика детского травматизма в дошкольных и школьных учреждениях с воспитателями и родителями. Просветительная работа в школах на уроках труда, обучать умениям обращения с тяжелыми предметами (молоток, топор и др.). Реабилитация. В период иммобилизации проводится на здоровой кисти: при переломах фаланг III и активные движения проводят только I и II, сгибание и разгибание в межфаланговых суставах IV и V. Начиная с 7-8 дня движения активизируют. В постиммобилизационном периоде восстановление подвижности в суставах пальцев кисти, укрепление атрофичных мышечных групп, борьба с тугоподвижностью и контрактурами. Восстановление силы пальцев кисти работа с эспандером. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. Оценочный лист мышления студента на тему: ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ КИСТИ Клиника: определяется отеком и сглаженностью контуров, локально болезненность при надавливании в области перелома. Наиболее часто встречается перелом Бенетта (внутрисуставной перелом основания 1 пястной кости). Клинически определяется деформация области пястно-запястного сустава, боль, ограничение функции, болезненность при осевой нагрузке. Контуры «анатомической табакерки» сглажены, 1 палец несколько приведен и согнут. Интерпретация лабораторно-инструментальных исследований:Характер перелома и смещение отломков уточняются на рентгенограммах, произведенных в 2-х проекциях. Дифференциальный диагноз проводят с ушибом мягких тканей в области кисти, при которых отсутствуют на рентгенограмме костные повреждения. При ушибах мягких тканей функция 1 пальца не нарушена. Стандарт лечения. Даже небольшие смещения отломков при переломе Бенетта должны быть устранены. Репозицию отломков необходимо провести в первые часы или 2-3 суток после травмы, т.е. до проявления мышечной контрактуры. Репозиция проводится под местным обезболиванием области перелома. После сопоставления костных отломков палец фиксируют в положении максимального отведения гипсовой повязкой, наложенной от кончиков 1 пальца до с-в/3 предплечья по ладонной поверхности. Профилактика заключается в профилактике детского травматизма со стороны родителей, воспитателей и преподавателей детских дошкольных и школьных учреждений. Реабилитация. В периоде иммобилизации применяют общеукрепляющие и специальные упражнения. Движения всеми пальцами проводятся в здоровой руке: изолированные движения каждым пальцем во всех суставах. Обязательны упражнения на расслабление мышц верхней конечности и посылка импульсов к сгибанию и разгибанию в иммобилизированных суставах. Постиммобилизационный период включает в себя восстановление функции кисти. Использование ручного эспандера. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 1,5-2 месяца. Новые пед.технологии, применяемые при проведении занятия: «СЛАБОЕ ЗВЕНО» Для работы необходимо: 1. Набор вопросов по «Особенности повреждений верхних конечностей у детей». 2. Лист бумаги и со списком группы для ведения протокола игры. Ход работы: 1. Игру проводит педагог и помощник из числа студентов – счетчик. 2. Счетчик на листе пишет дату, номер группу, факультет, название деловое игры и список студентов группы. 3. Преподаватель задает вопросы студентам последовательно из набора вопросов. 4. Студент должен за 5 секунд дать ответ. 5. Преподаватель словом «правильно» или «неверно» оценивает ответ. Если «неверно» то сам дает правильный ответ. 6. Счетчик ставит напротив фамилии студента «+» или «-», в зависимости правильности ответа. 7. Студенты проходят, таким образом, 2 тура вопросов. 8. После 2-х туров вопросов игра приостанавливается и студенты, которые получили 2 минуса, выбывают из игры как «СЛАБОЕ ЗВЕНО». 9. Игра продолжается по новому кругу с оставшимися студентами. Снова предлагается один новый тур вопросов, и вновь отсеиваются студенты, которых в сумме с первыми турами получилось 2 минуса. 10. Тур за туром отбирается самый сильный участник игры, который ответил больше число вопросов. 11. На листе против каждой фамилии преподаватель, регистрирует – кто в какой туре выбыл и стал «слабым звеном». 12. Игра оценивается максимально в 0,8 баллов. Студенты, выбывшие после первых 2-х туров ответов, получают за игру «0» баллов, после 3 тура ответов - «0,2» балла; после 4 тура ответов - «0,4» балла; после 5 тура ответов - «0,6» балла; самый сильный участник получает «0,8» балла. 13. Выставленные баллы на листе протокола учитываются при подсчете текущего итога занятия в качестве оценки за теоретическую часть. 14. В нижней свободной части журнала преподаватель делает запись о проведении деловой игры, староста подпись. 15. Протокол игры сохраняется. Игра «слабое звено» 1. На какие отделы принято разделять повреждения плечевой кости? Переломы верхнего эпиметафиза, диафиза и дистального отдела. 2. Что наблюдается у детей в верхнем отделе плечевой кости? Остеоэпифизеолизы головки плеча (чрезбугорковые). 3. Срок иммобилизации гипсовой лонгетой при переломах по типу «зеленой ветки»? 10-12 сут для детей в возрасте от 7 лет и 15-16 сут у детей старшие 7 лет. 4. Срок гипсовой фиксации при переломах со смещением отломков эпиметафиза плечевой кости? 20-21 сут у детей 7 лет, у детей старшие 7 лет – 26-28 сут. 5. Какой метод обследования позволяет, поставит правильный диагноз? Рентгенография 6. До какого уровня накладывают гипсовую лонгету при переломах верхнего эпиметафиза плечевой кости? От здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной конечности, предплечье сгибают под прямым углом. 7. Механизм перелома диафиза плечевой кости у новорожденного? Родовая травма. 8. Механизм перелома диафиза плечевой кости у детей среднего и старшего возраста? При непрямой или прямой травме. 9. Какое положение конечности у новорожденного при переломах диафиза? Вынужденное положение, отсутствуют движения в поврежденной руке. 10. Какое смещение отломков у новорожденных считают допустимыми по длине и ширине? По длине до 2-3 см, по ширине – на полный поперечник кости, под углом не более 30. 11. Какое смещение отломков у более старших детей считают допустимыми по длине и ширине? По ширине до ½ диаметра, угловая деформация до 10. 12. Под какой анестезией производят репозицию перелома диафиза у детей среднего и старшего возраста? По 1 мл 0,25% раствора новокаина на 1 год жизни. 13. Когда показано оперативное вмешательство при диафизарных переломах плечевой кости? При повреждении лучевого нерва и мягкотканой интерпозиции отломков. 14. Какие переломы дистального отдела плечевой кости относятся к внутрисуставным? Чрезмышелковый перелом плечевой кости, родовой эпифизеолиз, перелом головчатого возвышения и блока плечевой кости. 15. Какие переломы дистального отдела плечевой кости относятся к околосуставным? Надмыщелковый перелом и перелом надмыщелковых возвышений. 16. Какие переломы дистального отдела плечевой кости возникают чаще? Чрезмыщелковые. 17. Как образуется линия Гюнтера? Прямая линия, соединяющая надмыщелки при выпрямленной руке. 18. Как образуется треугольник Гюнтера? При сгибании предплечья под прямым углом надмыщелки и локтевой отросток образуют вершины равностороннего треугольника. 19. Перечислите признаки сдавления конечности? Боль, отек, ограничение активной подвижности пальцев, изменение местной температуры и окраски кисти. 20. Что необходимо сделать при сдавлении конечности после закрытой репозиции? Рассечение мягкого бинта, ослабления края гипсовой лонгеты и придание конечности возвышенного положения и УВЧ. 21. Когда показано оперативное лечение при черезмыщелковых переломах? Только в случаях повреждения сосудисто-нервного пучка, при открытых переломах и мягкотканной интерпозиции. 22. Перечислите поздние осложнения при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах? Оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифицирующий миозит, образование псевдоартроза. 3.2. Раздел анализа темы Тематический подбор тестов: 1. К внутрисуставным переломам головки плечевой кости относится: a) Перелом анатомической шейки b) Перелом большого бугорка c) Перелом хирургической шейки d) Перелом метафиза 2. К внутрисуставным переломам головки плечевой кости относится: a) Перелом малого бугорка b) Перлом проксимального эпифиза c) Перелом хирургической шейки d) Перелом метафиза 3. Укажите перелом дистального конца плечевой кости: a) Надмыщелковый перелом b) Перелом анатомической шейки c) Чрезбугорковый перелом d) Перелом олекранона 4. Укажите перелом проксимального конца костей предплечья: a) Перелом головки локтевой кости b) Перелом анатомической шейки c) Перелом головки лучевой кости d) Разрыв проксимального радио-ульнарного сочленения Ответы : 1 – a; 2 – b; 3 – a; 4 – c. 4. Аналитическая часть 4.1. Графический органайзер служит лучшему восприятию темы занятия путём формирования новых ассоциативных связей, которые способствуют свободному и ясному усвоению изучаемого предмета, системному размышлению, выстроению концептуального решения. верхняя 1/3 Перелом диафизарной отдела средняя 1/3 нижняя 1/3 Внутрисуставные Перелом плечевой кости Перелом проксимального отдела Перелом дистального отдела переломы Внесуставные переломы Надмыщелковые переломы Переломы мыщелков 4.2. Ситуационная задача: Подросток на занятии по физкультуре в школе ударился правой половиной грудной клетки о спортивное «бревно». Обратился в СВП с жалобами на местную боль, затруднение дыхания, резкое усиление боль при кашле и глубоком вдохе. Объективно: Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. В области передней стенки грудной клетки по средней подмышечной линии на уровне 6 ребра имеется подкожная гематома. При сдавлении грудной клетки во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также пальпация данной области выявляет резкую болезненность. Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в правой половине грудной клетки. Дополнительная информация к ситуационной задаче (для студента) Показатели, полученные в доврачебном кабинете ИМТ – 32 Окружность живота - 56 Температура тела – 36,5 АД – 130/95 мм рт.ст. Пульс – 96 уд.в минуту Общий анализ крови: №1 Гемоглобин – 133 г/л; Эритроциты – 4-5х10*12/л; Общий анализ мочи: Количество – 150 мл; Цвет – светло-желтая; Относительная плотность мочи – 1015 Прозрачность – прозрачная; Реакция – кислая; Белок – abs; Желчные пигменты – отрицательный Эпителий – 1-2-3 в поле зрения Лейкоциты – 2-3-4 в поле зрения №1 №1 №1 Ro”: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции отмечается перелом 6 ребра по средней подмышечной линии справа. Синусы свободны.(на руки студенту выдается соответствующая Ro”, без интерпретации и заключения) Дополнительная информация к ситуационной задаче (для преподавателя) Этап 1 Необходимый комплекс выполняемых студентом действий Прием пациента в кабинете ВОП (применил навыки невербального и 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 вербального межличностного общения). Тщательно собрал жалобы (основные: боль в правой половине грудной клетки,затруднение дыхания, резкое усиление боль при кашле и глубоком вдохе). Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: вышеуказанные жалобы связывает с ударом грудью о спортивное «бревно» на занятии в школе. Выяснил историю жизни ребёнка Определил факторы риска (неуправляемые: возраст; управляемые: учёба в школе, строгий контроль спортзала учителем физ.-ры). Определил проблемы пациента: основную– травма груди Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояния пациента с соответствующим синдромом). Предварительный диагноз – Закрытый перелом 6горебрасправа (2 категория). План обследования (студенту необходимо составить план обследования соответствующего пациента): Определение частоты дыхательных движений (категория 3.1); Пальпация грудной клетки (категория 3.1); Сдавление грудной клетки во фронтальной и сагиттальной плоскостях (категория 3.1); Аускультация грудной клетки (категория 3.1); Измерение АД(категория 3.1); Общий анализ крови, мочи (категория 3.1); Рентгенография грудной клетки в прямой проекции (категория 3.2). Студент должен обосновать и объяснить цели проводимого исследования. Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований в условиях СВП: - Определение частоты дыхательных движений - Пальпация грудной клетки - Сдавление грудной клетки во фронтальной и сагиттальной плоскостях - Аускультация грудной клетки - Измерение АД - Общий анализ крови - Общий анализ мочи (студент должен продемонстрировать все этапы выполняемого практического навыка с одновременной интерпретацией полученных данных). После комплексного обследования студент демонстрирует знания по интерпретации объективных и лабораторно-инструментальных данных (от студента требуется качественный анализ и заключение полученных данных). Дифференциальная диагностика закрытого перелома 6го ребра справа с пневмотораксом; а также от ушиба грудной клетки (обоснованно направляет пациента на консультацию к узкому специалисту). Окончательный диагноз – Закрытый перелом 6го ребра по средней подмышечной линии справа. (категория 2) (студент должен скоординировать выставленный окончательный диагноз с узким специалистом). По возвращении пациента с консультации или стационарного лечения ВОП: проводит повторную оценку состояния пациента (оформляет 14 15 16 17 18 19 20 окончательный диагноз с учетом формы болезни, фазы активности, течения на основании заключения специалистов или выписного эпикриза); собирает данные у пациента или его родственников по назначенным немедикаментозным рекомендациям и проведенному лечению лекарственными средствами; по показаниям выполняет или повторяет ряд лабораторноинструментальных исследований с целью определения дальнейшей тактики ведения. Определить, в каком виде профилактике нуждается пациент (Д-IIIБ). Информировать пациента и обсудить с ним практические шаги соответствующего вида профилактики. Скорректировали рекомендовал продолжение немедикаментозного лечения: Полусидячий постельный режим; «Дыхательная гимнастика»; Сбалансированное питание (строгое соответствие энергетической ценности и минерального состава рациона возрастным потребностям организма; обогащение рациона продуктами, содержащими кальций и магний; включение в диету свежей рыбы); Применять регулярные допустимые физические упражнения под контролем инструктора ЛФК; Рациональный режим учёбы и отдыха; Объяснил пациенту целесообразность продолжения (если в этом есть необходимость) медикаментозного лечения с указанием дозы, времени, кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата. В настоящее время для лечения перелома рёбер применяют обогащённые витамином Д препараты кальция, муколитики, антибиотики ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ПРИ ОПРЕДЕЛЁННЫХ СОСТОЯНИЯХ 1 Вигантол в каплях 2 Сиропы от кашля Определил дату и время повторного визита пациента в СП или СВП для проведения обратной связи. Студент определил группу диспансерного наблюдения и кратко информировал пациента о целях диспансеризации (группа Д IIIБ): Начиная с момента установления перелома, больной должен находиться под регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется характером перелома, локализацией, динамикой процессов остеогенеза. Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при диспансеризации больных с переломом предплечья являются: Обучение навыкам здорового образа жизни; Физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения; Оздоровление в санатории-профилактории (санаторно-курортное лечение). Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики (первичной, вторичной, третичной). Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги об этапах диспансеризации соответствующего заболевания. 5. Практическая часть Практический навык:«Транспортная иммобилизация перелома плечевой кости шинойКрамера» 1.Показания: Травма верхней конечности 2. Оснащение: Шина Крамера, асептическая повязка, ненаркотические аналгетики, бинты, вата, 10,0 шприцы. 3. Задание студенту: Иммобилизация верхней конечности. 4. Преподаватель: оценка знаний и пошагового выполнения практического навыка Не № Пошаговое выполнение Выполнил выполнил 1. Выяснение жалоб, обстоятельств и механизма травмы 20 0 2. Осмотр больного (деформация, патологическая 20 0 подвижность, крепитация, функция n.radialis) 3. в/м инъекция 20 0 наркотическогоилиненаркотическогоанальгетика 4. Фиксация в/к шиной Крамера 20 0 5. Транспортировка больного 20 0 Практический навык оценивается по 100 бальной системе. Проходной балл не должен быть ниже 55%. 6. Виды проверки знаний - устный; письменный; ситуационные задачи; показать умения выполнения практического навыка. 6.1. Рейтинговый контроль знаний студента. № Баллы 1 96100% Оценка Уровень знания студента В зависимости от ситуации может принимать правильное решение и подводит итог. При подготовке к практическим занятиям пользуется дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке). Самостоятельно по существу анализирует проблему детского травматизма. Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз, назначает лечебный план и мероприятий по профилактике возможных осложнений. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр.Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа.Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения.Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность. Отлично При подготовке к практическим занятиям пользуется «5» дополнительной литературой (как на родном, так и на английском языке).Самостоятельно по существу анализирует проблему детского травматизма.Самостоятельно может осматривать больного и правильно ставит диагноз, назначает план лечения и мероприятий 2 91-95% по профилактике возможных осложнений. Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность. Самостоятельно по существу анализирует проблему детского травматизма.Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи, обосновывает лечение, составляет план профилактических мероприятий. Знает АФО костномышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет точные 3 86-90% представления по этиологии, патогенезу, клинике, может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, может проводить профилактические мероприятия. Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные Ro” исследований. Активно участвует в обсуждении СРС. Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи, но не может назначить конкретное лечение, путает названия корректирующих фиксаторов. Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, 4 может проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение, но не может проводить профилактические мероприятия. 76-80% Практический навык выполняет по шагам. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. Правильно решает ситуационные задачи, умеет ставить клинический диагноз по классификации, но не может назначить план лечения и профилактических мероприятий. Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает Хорошо уверенно.Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, 6 71-75% «4» клинике и проводить дифференциальную диагностику, но не может назначать лечение. Практический навык выполняет, но путает шаги. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит предварительный диагноз. Может интерпретировать данные Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать 7 66-70% клинический диагноз. Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет точные представления по этиологии, патогенезу и клинике, но не может проводить дифференциальную диагностику и назначать лечение. Правильно собирает анамнез, осматривает больного, но не может Удов. оценить тяжесть состояния. Частично может интерпретировать «3» данные Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС. Допускает ошибки при решении ситуационных задач (не может выставить диагноз по классификации). Знает клинику повреждений, но рассказывает неуверенно. Имеет точные представления по механизму повреждений, но не может 8 61-65% связать клинику с патогенезом. Сбор анамнеза нецеленаправленный, осмотр не по схеме. Не может интерпретировать данные лабораторных исследований. Пассивен при обсуждении СРС. Имеет общие представления о детском травматизме, рассказывает не уверенно.Путает АФО костно-мышечной 9 55-60% системы.Самостоятельно не может опросить и осмотреть больного ребенка. Не может интерпретировать данные Ro”исследований. Не участвует в обсуждении СРС. Неудов. Не имеет точного представления о детском травматизме. 1 54 0 30% «2» Не знает АФО костно-мышечной системы. 1 За присутствие студента на занятии, в надлежащей форме, собой Неуд. 1 20-30% имеет тетради, фонендоскоп. «2» 7. Хронометраж содержание занятия Время 08.309.15 Мероприятия 1. Теоретический разбор темы «Особенности повреждений верхних конечностей у детей», основные клинические признаки при переломах костей плеча, предплечья и кисти, принципы оказания первой медицинской помощи, обследования, виды обезболивания, принципы иммобилизации. 2. Решение и анализ ситуационных задач. Проведение практических навыков, интерпретация рентген снимков; 09.20- местная анестезия места 10.05 перелома; - приготовление гипсовых повязок; Содержания 1. Проверка исходного уровня подготовленности студентов. Опрос студентов по теме занятия с применением игры «слабое звено». Материалы 1. Баннеры, соответствующие теме занятия, рентген снимки, тестовые вопросы. 2. Проверка клинического мышления студентов Проверка уровня подготовленности студентов к практическим навыкам. 2. Ситуационные задачи соответствующие теме занятия Рентген снимки, иммобилизирующие шины, шприцы, новокаин -1%, гипс, бинты - наложение лангетных и циркулярных гипсовых повязок Курация больных с повреждениями костей плеча, предплечья и кисти в 10.20отделение. 11.05 11.1011.50 12.3013.15 Отчет по курируемым больных. Подведение итоговых результатов и оценка знаний студентов Каждый студент курирует больных определенной палаты клиники, участвует в наложении гипсовой повязки и скелетного вытяжения Каждый студент отчитывает о проведенной работе во время курации больного. Анализ знаний студентов Больные, соответствующие теме занятия, гипс, бинты, шины скоба ЦИТО. Рентгент снимки, негатоскоп. Таблицы. Исходные данные, правильность решения и анализ ситуационных задач, практических навыков и курации больных 8.Контрольные вопросы 1. Диагностика и тактика лечения переломов ключицы? 2. Диагностика и тактика лечения переломов лопатки? 3. Диагностика и тактика лечения переломов проксимального отдела плеча? 4. Диагностика и тактика лечения переломов дистального отдела плеча? 5. Диагностика и тактика лечения переломов костей предплечья? 6. Диагностика и тактика лечения повреждений Монтеджи? 7. Диагностика и тактика лечения повреждений Галиацци? 8. Диагностика и тактика лечения переломов кисти? 9. Диагностика и тактика лечения переломов пальцев? 10. Диагностика и тактика лечения вывиха плеча? 11. Диагностика и тактика лечения вывиха предплечья? 12. Диагностика и тактика лечения вывиха головки луча? 9.Рекомендуемая литература 1. Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1990. – 575с. 2. Мусалатов Х.А. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1995. –с. 3. А. В.Каплан «Повреждения костей и суставов» Москва «Медицина> 1979. - 568 с. 4. 5. 6. 7. www.ejbjs.org www.jbjs org.uk www.traumatic.ru www.trauma.bd.ru Зав.каф., д.м.н. КАРИМОВ М.Ю.
