Мировому судье _______________________ Адрес: ________________________________ от г-на(ки)_____________________________ Адрес для корреспонденции: ______________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о возбуждении уголовного дела в порядке частного обвинения (ч.2 ст.20, ст.147, ст.318 УПК РФ) и принятии его к производству Я, Иванов Иван Иванович, «__» _______ 19__ года рождения, паспорт серии ____ № __________, зарегистрированный и проживающий по адресу ____________________(в случае несовпадения – указать оба адреса отдельно), обвиняю Петрова Петра Петровича (указать место жительства и/или регистрации, паспортные данные, а также иные сведения, которыми вы располагаете) в нанесении мне побоев и совершение иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не повлекших кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, то есть в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 116 УК РФ, при следующих обстоятельствах: «___» _________________ 200__ года, около ____ часов ____ минут, _____________________________, находясь в __________________________________ (ФИО, паспортные данные, привлекаемого к ответственности)(указать точное место напр.: комната, кухня, и т.п.) по адресу:________________________________________________________________, (указать точный адрес места происшествия, включая город, улицу, дом и квартиру) в ходе конфликта, возникшего на почве _______________________________________________________________________, (указать обстоятельства и причины возникновения конфликта, а также иные обстоятельства совершения преступления) умышленно, с целью причинения ______________________________ (… мне физической боли, … вреда моему здоровью) нанес мне _________________________________________________________ударов (указать число ударов точно, либо, когда указать точное количество ударов затруднительно - «… не менее ____ ударов») __________________________________________________________________________ (указать чем были нанесены удары: рукой, ногой, либо наименование предмета, которым наносились удары) по _____________________________________________________________________, (указать, по какой части тела были нанесены удары, напр.: по лицу, по голове, по животу, по рукам, ногам, и т.д.) Указанными противоправными действиями Петров Петр Петрович причинил мне мне ______________________________________________________________________ (указать наступившие последствия, в соответствии с заключением или диагнозом врача) Таким образом Петров Петр Петрович обвиняется мною в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.116 Уголовного кодекса Российской Федерации. Прошу мирового судью судебного участка № ______ принять к производству уголовное дело, возбужденное мной путем подачи настоящего заявления, в порядке, установленном ч.1 ст.318 УПК РФ, в отношении Петрова Петра Петровича. Прошу вызвать в суд свидетелей: 1._________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, место жительства) 2.________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, место жительства) и др. Кроме того, руководствуясь ч.2 ст. 319 УПК РФ, ходатайствую перед судом с просьбой об оказании содействия в сборе доказательств, а именно: указываете какие доказательства и где/от кого необходимо истребовать и почему вы не смогли получить их самостоятельно. Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден. ПРИЛОЖЕНИЯ: 1) копия настоящего заявления по количеству обвиняемых лиц; 2) справка из медицинского учреждения _____ №_____ от __.___.20__ года; 3) Иные доказательства и материалы, имеющие значение для дела (перечислить в списке) «___» _______ 201__ года _______________ / _____________ /