Форма заявления на возмещение

Дата ________________________________ No регистрации ______________________________ Дата
__________________________________
получения заявления
в журнале
выплаты
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ УБЫТКОВ ПО ПРОГРАММЕ
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
* Для получения страхового возмещения предоставьте, пожалуйста, полную информацию по всем пунктам заявления
Страхователь
ID/No
ПОЛИС
ЗАСТРАХОВАННОЕ
ЛИЦО
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
ИФ
Данные паспорта (номер, кем выдан, срок действия)
Дата рождения (день/месяц/год)
Постоянный адрес
Телефон (дом., раб., моб.)
Адрес проживания
Эл. почта
Просим детально описать проблему/случай, повлекший за собой заявленные медицинские расходы и указать
дату наступления случая
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ВОЗМЕЩЕНИЕ
Возмещаемая
сумма, в драмах РА
Название банка
_____________________________________________________________________
Номер счета
Имя владельца счета, просим заполнить ПЕЧАТНЫМИ АРМЯНСКИМИ БУКВАМИ
Имя владельца счета, просим заполнить ПЕЧАТНЫmМИ АНГЛИЙСКИМИ БУКВАМИ
Просим предоставить следующие документы:
1.
Медицинская справка-заключение или эпикриз (наличие обязательно)
2.
Счет из медучереждения/от врача (наличие обязательно)
3.
Чек об оплате (наличие обязательно)
4.
Другой документ ___________________________________________________________
Всего _______________ документов
количество
Дата
Подпись
ИО, заполнять ПЕЧАТНЫМИ буквами
Заключение ( Заполняется страховой компанией)
Сумма страхового убытка ________________________________________________ Сумма возмещения ______________________________________
Франшиза _______________________________________________________________ Сумма отказа ___________________________________________
Причина отказа __________________________________________________________________________________________________________________
Подпись исполнительного директора ________________________________________________
дата закрытия дела ______/_______/_______
Подпись врача ___________________________________________________________________
дата закрытия дела ______/______/________
СТРАХОВОЕ ЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ”
РА, г.Ереван, ул. Тпагричнери 8, тел.: 54 31 34, факс: 54 75 06
Http://www.ingoarmenia.am, э-почта: info@ingoarmenia.am