Анкета № _____________________ 1. ФИО 2. Дата рождения, рост, вес
advertisement
ФОРМА №1 Анкета № _____________________ (проставляет сотрудник Центра) 1. ФИО 2. Дата рождения, рост, вес 3. Домашний адрес, индекс, телефон 4. Профессия и место работы 5. Имеется ли остаточное зрение 6. В каком году потеряли зрение 7. Имеются ли другие физические ограничения (дефект конечностей, плохой слух)? 8. Обучались ли в специальном учебном заведении или проходили курс реабилитации? 9. Ходите ли самостоятельно: по знакомым маршрутам? 10. Пользуетесь ли каким-либо транспортом? 11. Состав семьи, возраст детей 12. Достаточно ли у Вас средств для содержания собаки? 13. Будет ли собака оставаться дома одна на долгое время (больше шести часов) и как часто: каждый день, раз – два в неделю, очень редко? 14. Была ли раньше собака-поводырь? Обычная собака? 15. Жилищные условия: собственная или съемная квартира, собственный дом 16. Есть ли у Вас другие животные, какие? 17. Где будет содержаться собака: квартира, вольер? 18. В каких условиях предстоит ходить с собакой: интенсивное движение транспорта, многолюдные улицы, тихие улицы, сельские дороги? 19. Какой характер собаки считаете предпочтительным: спокойный, живой? 20. Предпочтительный темп движения (медленный, средний, быстрый) 21. Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) 22. Адрес по прописке 23. Дополнительные пожелания (дополнительно сообщите о себе все, что посчитаете нужным) 24. Личная подпись инвалида по зрению
