специальность 060101 «Лечебное дело» Тема
advertisement
ГАОУ СПО НСО «Искитимский медицинский техникум» Методическая разработка к практическому занятию № 1 ПМ 01 « Диагностическая деятельность» специальность 060101 «Лечебное дело» Тема: «Методы исследования больного. Схема истории болезни » Автор: преподаватель Утверждена на заседании ПЦК терапии :Иванова Н.В. специальных дисциплин Методист: Антонова Л.М. протокол №4 от28.11.2013 Председатель ПЦК: Иванова Н.В. 2013 1 Пояснительная записка В соответствии с ФГОС студент должен : Иметь практический опыт ( ПК 1.1; ПК1.2; ПК1.3; ПК1.6; ПК1.7 ) обследования пациента; интерпретации результатов обследования лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза; заполнения истории болезни, амбулаторной карты пациента Уметь: планировать обследование пациента; осуществлять сбор анамнеза; применять различные методы обследования пациента; формулировать предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями ; знать: топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды; биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме; основные закономерности развития и жизнедеятельности организма; строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии; основы регуляции физиологических функций, принципы обратной связи, механизм кодирования информации в центральной нервной системе; определение заболеваний; общие принципы классификации заболеваний; этиологию заболеваний; патогенез и патологическую анатомию заболеваний; 2 клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у различных возрастных групп; методы клинического, лабораторного, инструментального обследования 3 План занятия Практическое занятие – 6 часов Специальность 060101 « Лечебное дело» ПМ 01 «Диагностическая деятельность» Тема: Пропедевтика внутренних болезней Организационная Актуализация Самостоя часть Знаний. Тельная Контроль работа знаний 55мин 180 мин 2мин Закрепление нового материала Задание на дом 65мин 3мин Цель урока 1.1 Обучающая- актуализировать знания по теме: методы исследования больного с заболеваниями органов сердца, органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы, мочевыделительной системы; крови; научить обследовать пациента и правильно заполнять историю болезни 1.2 Развивающая -развить познавательный интерес к теме 1.3 Воспитательная- показать значимость проблемы в социальной сфере Средства обучения: опорный конспект; учебник « Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией Ю.С. Маслова , 2003 г; тонометры, стетаоскопы, истории болезни 3. Контроль знаний студентов: карточки-задания по теме: методы исследования больного 4.Самостоятельная работа: отработка практических навыков: пальпация верхушечного толчка; пальпация живота; перкуссия легких и сердца; аускультация легких и сердца; осмотр больного : сбор жалоб, анамнеза; провести осмотр больного; заполнить историю болезни 4 5. Закрепление нового материала Фронтальный опрос: нормы границы легких, ширина сосудистого пучка, экскурсия легких, ширина полей Кернинга, границы относительной и абсолютной сердечной тупости; границы печени по Курлову 6.Задание на дом Учебник « Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией Ю.С. Маслова , 2003 г страницы 16-124 5 Мотивация изучения темы : Для правильной постановки диагноза больного фельдшер должен обладать умением собирать жалобы больного, анамнез заболевания и болезни; уметь провести осмотр больного , провести перкуссию .аускультация, пальпацию органов дыхания, сердца, живота ; знать основные жалобы при заболеваниях органов дыхания, сердца, пищеварения, нервной системы, эндокринной системы Цели занятия Обучающая- актуализировать знания по теме: методы исследования больного с заболеваниями органов сердца, органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы, мочевыделительной системы; крови; научить обследовать пациента и правильно заполнять историю болезни Развивающая -развить познавательный интерес к теме Воспитательная- показать значимость проблемы в социальной сфере Методы обучения - словесный рассказ -демонстрация больных -работа малыми группами -наглядный: демонстрация таблиц Тип занятия: комбинированный Продолжительность: 6 часов Междисциплинарные связи: Обеспечивающие: - анатомия и физиология человека - основы патологии -патологическая анатомия 6 -латинский язык ( терминология) Обеспечиваемые: МДК «Пропедевтика в хирургии» МДК «Пропедевтика в акушерстве» ПМ «Лечебная деятельность» 7 1.Паспортная часть ФИО Возраст Адрес Место работы Дата поступления Жалобы на момент поступления 2.Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания: К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, одышка, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость также являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна. Жалобы при заболеваниях сердца: Различают основные жалобы и дополнительные жалобы общего характера. К основным жалобам относятся: 1) одышка; 2) боль в области сердца; 3) сердцебиение; 4) цианоз; 5) отеки; 6) кровохарканье. К дополнительным жалобам относятся: 1) слабость; 8 2) быстрая утомляемость; 3) потливость; 4) головокружение; 5) повышение температуры тела; 6) раздражительность; 7) расстройство сна Жалобы при заболеваниях ЖКТ: Боли в животе ( где, иррадиация, связанна ли с приемом пищи, какой пищи, через какой промежуток времени от приема пищи возникает); изжога ,отрыжка ( чем); горечь во рту, рвота чем, вздутие живота, запор; понос Жалобы при заболеваниях мочевыделительной системы: Боли в поясничном отделе позвоночника; дизурия, полиурия, олигоурия, поллакиурия, отеки на лице, артериальная гипертензия. Жалобы при заболеваниях эндокринной системы: Ожирение; снижение веса; глазные симптомы; раздражительность; «толстая шея»; заторможенность; гипотония; артериальная гипертензия; нарушение менструального цикла; геникомастия Жалобы при заболеваниях нервной системы: Головная боль; боль в проекции остистых позвонков; боль в проекциях точек выхода нервов; парезы; параличи; нарушение чувствительности; слабость в конечностях; светобоязнь; нарушение речи 9 3.История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся обследование и лечение: выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций. 4.История жизни. 1. Факторы риска . 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры). 5.Общий осмотр Состояние: удовлетворительное; ср.ст. тяжести; тяжелое; агония Сознание: стопор, ступор, кома Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное ( ортопное, с поднятым головным концом, с поднятым ножным концом) Питание: норма, кахексия, ожирение Телосложение: нормостеник, гиперстеник. астеник Кожные покровы и слизистые: чистые, желтуха,цианоз, акрацианоз, гиперемия; сыпь, трофические язвы, гематомы 10 Отеки: на лице, на ногах, асцит, анасарка Периферические лимфоузлы: где пальпируются, величина, спаяны ли с окружающими тканями 6.Осмотр органов и систем 1.Осмотр органов дыхания Форма грудной клетки ( норма, бочкообразная, кифосколиоз,воронкообразная,грудь «сапожника»; килеобразная) ; пальпация; перкуссия легких; аускультация легких. ЧДД ( норма 16-18) Пальпацией определяется голосовое дрожание Перкуссия подразделяется на сравнительную и топографическую. Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в I и II межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Перкуторный звук Ясный легочный Притупленный (или тупой) Голосовое дрожание Не изменено Ослабление Синдромы 1. Норма 2. Сужение бронхов 1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз Усиление Тимпанический Ослабление Усиление Коробочный Притупленный с Ослабление Усиление 3. Фиброторакс или шварты 1. Очаговое уплотнение 2. Долевое уплотнение Пневмоторакс Полость в легких, сообщающаяся с бронхом Эмфизема легких 1. Начальные стадии 11 тимпаническим оттенком воспаления 2. Компрессионный ателектаз Топографическая перкуссия Вертикальные линии на Правое легкое грудной клетке Срединно-ключичная VI ребро Передняя подмышечная VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро Лопаточная X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Левое легкое VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка 7.Осмотр органов кровообращения ЧСС АД Пальпация верхушечного толчка Перкуссия сердца Аускультация сердца Точки выслушивания сердца: 1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); 2-я - точка во II межреберьи непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты); 12 3-я - точка во II межреберьи непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии); 4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия); 5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов). Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке. Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, вторым - тон после короткой паузы. Кроме того I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus. У здорового человека соотношение I и II тонов по громкости в этой точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза. Если звучность I тона более чем в 2 раза превышает громкость II тона, то констатируется усиление I тона (хлопающий I тон) в этой точке. Если соотношение I тона и II тона таково, что громкость I тона равна или слабее звучания II тона, то констатируется ослабление I тона в этой точке. В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. III тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3 % здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать III тон, в более старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона). Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается обычно с хлопающим I тоном. При ритме галопа I тон ослаблен; если галопный тон предшествует I тону, констатируется пресистолический галоп; если галопный тон следует за II тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы; такой галоп носит 13 название суммированного. При раздвоении I тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу. Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьb у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче первого. Если соотношение I и II тонов таково, что громкость II тона равна или слабее звучания I тона, то констатируется ослабление II тона в этой точке. В случае, когда вместо II тона прослушивается два нечетких тона, констатируется расщепление II тона в этой точке, а если они выслушиваются четко - то раздвоение II тона. Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче I. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во 2-й точке аускультации. После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости II тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость II тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости II тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке II тон громче I, т. е. нет его ослабления) констатируется акцент II тона над аортой или легочной артерией соответственно. Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда сделать вдохвыдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке I тон громче II. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в 1-й точке аускультации. Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух 14 тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности I и II тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет. Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между I и II тонами, он называется систолическим; если шум определяется между II и I тоном, то он называется диастолическим. При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1. в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2. локализацию шума (точку наилучшего выслушивания); 3. проведение (зону выслушивания вне точек аускультации); 4. в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5. громкий или тихий; 6. тембр (музыкальный оттенок); 7. как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8. продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). В норме: тоны сердца ясные ,ритмичные Перкуссия области сердца производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка. Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца. Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются 15 посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца. Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палецплессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины. 16 17 Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком. При определении верхней границы относительной тупости сердца(рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой - 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца С целью определения правой границы абсолютной тупости сердцапалецплессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины. При определении левой границы абсолютной тупости сердцапалецплессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальцаплессиметра. В норме она находится в V межреберье и на 1,5—2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии. Для установления верхней границы абсолютной тупости сердцапалецплессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускаются 18 вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начинают на I межреберье выше относительной тупости). Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она располагается на IV ребре по левой окологрудинной линии (рис. 41, а, б) 19 20 Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье следующим образом (рис. 43). Палец-плессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и, тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Затем таким же образом производят тихую перкуссию слева. Отметку делают также по наружному краю пальца-плессиметра. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4, 5—6 см. 8.Осмотр органов ЖКТ Живот симметричен, активно участвует в акте дыхания, вздут или мягкий при пальпации, увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки или отечной жидкости При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области 21 и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется). Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным. Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова—Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей — потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической — потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечноободочную кишку ,желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки. Перкуссия печени Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю. При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединноключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы. 22 Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю. При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединноключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы. Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого 23 Рис. 58. Перкуссия печени: а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982); б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединноключичной линии; г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии; е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге. Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальцаплессиметра, т. е. со стороны тимпанита. У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра. 24 При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги. 9.Осмотр органов МВС Диурез; синдром Пастернацкого Симптом Пастернацкого (по имени российского терапевта Ф. И. Пастернацкого, 1845–1902) – признак заболевания почек (в частности, почечной колики): болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии. Нередко симптом определяют как появление или усиление боли при поколачивании в области поясницы, однако в таком случае этот симптом будет положительным не только при болезнях почек, но и при многих других заболеваниях, например органов брюшной полости. Появление же эритроцитов в моче после поколачивания характерно именно для мочекаменной болезни. 25 10.Осмотр органов эндокринной системы Пальпация щитовидной железы проводится поэтапно — сначала поверхностная, затем глубокая (специальная). Пальпация щитовидной железы в положении врача перед пациентом. Исследование проводится в положении пациента стоя в покое и во время глотания (пациента просят: «Проглотите, пожалуйста, слюну»), когда щитовидная железа, поднимаясь вместе с гортанью, скользит под пальцами врача, что позволяет оценить ее качества. Вначале проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация. Левая рука врача укладывается сзади на шею пациента с целью фиксации тела и головы. Это необходимо, так как во время исследования многие из них испытывают неприятные ощущения от манипуляций на шее и подсознательно отстраняются от врача назад. Правая рука врача укладывается на область щитовидной железы — от средины щитовидного хряща вниз, и скользящим движе нием ощупывает переднюю поверхность шеи до яремной вырезки. Если шея пациента длинная, то пальцы устанавливаются вертикально, конечными фалангами вверх. При короткой шее, высоком стоянии грудной клетки пальцы можно расположить горизонтально Поверхностное ощупывание позволяет определить: • температуру кожи над железой; •ориентировочную величину железы, ее долей; • характер поверхности железы; • плотность органа: • наличие крупных узлов; • наличие сосудистой пульсации и дрожания; • болезненность железы. У здорового человека при поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличается от температуры кожи других участков тела, щитовидная железа не пальпируется, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет 11. Осмотр нервной системы 1.Нистагм, его характер и постоянство. Он более легко обнаруживается при крайнем отведении глазных яблок и наблюдается при поражении мозжечка, заднего продольного пучка, черепно-мозговых травмах преддверно-улиткового нерва, перенапряжении зрения, некоторых формах миопии, хронических интоксикациях и др. В зависимости от характера непроизвольных ритмических подергиваний глазных яблок различают 26 горизонтальный, вертикальный, ротаторный и смешанный нистагм. По амплитуде выделяют нистагм мелко- и крупноразмашистый. Нистагм, обусловленный заболеваниями, интоксикациями или травмами нервной системы, меняет свою выраженность и характер в зависимости от изменения положения глазных яблок (взгляда). 2. Тонус мышц определяют путем пассивных движений в отдельных их группах, измерением окружности конечностей на одинаковом уровне. Патологические состояния тонуса мышц проверяют при вызывании симптома Оршанского, ротаторного тонического рефлекса стопы Боголепова и с помощью других проб. Для более точного исследования тонуса применяют тонометры. Двигательные расстройства могут сопровождаться изменением тонуса. Гипотония мышц отмечается при поражении периферических нервов и двигательного нейрона на любом его уровне, задних корешков, мозжечковых путей и др. При этом в суставах пораженной конечности наблюдается увеличение объема движений. Гипертония мышц является признаком поражения пирамидного или экстрапирамидного пути и отмечается при поражении их на различных уровнях. Чаше всего наблюдаются гипертонические гемипарезы или гемиплегии. Стволовые гемипарезы (гемиплегии) имеют некоторые особенности. Так, при поражении ствола мозга описан дистальный тип пареза с грубыми нарушениями иннервации мышц лица на стороне гемипареза, поражением ветвей лицевого нерва, диссоциацией мышечного тонуса в верхней и нижней пораженных конечностях с преобладанием гипотонии в верхней конечности, в отдельных случаях отмечается гипотрофия мышц в ней (реже в нижней конечности). Стволовой гемипарез обычно развивается на фоне двустороннего повышения сухожильных рефлексов на конечностях и нередко сочетается с проявлением псевдобульбарного синдрома. Различают два основных вида мышечной гипертонии: 1) спастическую — повышенного мышечного тонуса в сгибателях пронаторах верхней конечности и в разгибателях и приводящих мышцах нижней. Она отмечается при поражении пирамидного пути. При 27 спастической гипертонии наблюдается симптом «перочинного ножа» (препятствие пассивному движению вначале и некоторое уменьшение тонуса мышц при повторных движениях); 2) пластическую — равномерное повышение мышечного тонуса во всех группах мышц. При ней тонус мышц с каждым последующим движением нарастает, чем и объясняется появление симптома «зубчатого колеса». Пластическая гипертония обусловлена поражением экстрапирамидной системы (медиального бледного шара, черного вещества). Для определения силы мышц больному предлагают согнуть конечность, пытаясь при этом удержать ее в разогнутом состоянии, а затем разогнуть согнутую конечность при попытке больного оказывать сопротивление изменению положения ее. Силу мышц определяют по пятибалльной системе. Вначале исследуют физиологические рефлексы. На верхней конечности проверяют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, лопаточный и ульнарный. Исследуются три пары брюшных рефлексов и наиболее постоянные рефлексы нижних конечностей: коленный, ахиллов, пяточно-ахиллов и подошвенный. При описании рефлексов следует указать их выраженность (живые, высокие, высокие с расширением рефлексогенных зон, пониженные и отсутствие рефлексов). Проверяют патологические рефлексы. Из патологических рефлексов и симптомов на верхних конечностях проверяют рефлексы Вартенберга, Жуковского, Лери, Манера, хватательный, феномены Будды, Дойникова и другие, на нижних конечностях — Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Менделя-Бехтерева, Жуковского-Корнилова, Мацкевича, Штрюмпелля, Чаддока; клонусы, защитные рефлексы н синкинезии. 3. Тактильную чувствительность исследуют путем легкого прикосновения куском ваты или кисточкой к тем или иным участкам кожи. При этом обследуемый должен закрыть глаза и на каждое прикосновение отвечать словом «да» или «чувствую». В зонах расстройства чувствительности исследование проводят в направлении от области сохраненной чувствительности к зоне ее нарушения, а затем в обратном направлении. 28 12. Предположительный диагноз Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни; объективного обследования. 13. Данные лабораторных исследований: ОАК; ОАМ; ФЛГ; анализ мокроты; спирогарфия; ЭКГ; ВЭМ; БАК; бронхоскопия; УЗИ сердца; УЗИ внутренних органов; ФГС; колоноскопия. 14.Дифференциальный диагноз Выделить основные симптомы и синдромы у больного. Составить дифференциальную таблицу. 1 синдром 2 синдром Жалобы Анамнез Данные объективного обследования Данные лабораторных исследований 15.Проводимое лечение Название препарата Фармакологи Дозировка ческая группа Фармакокинетика Побочные и действия фармакодинамика 16. Дневниковые записи Указать динамику в состоянии больного. Проводимое лечении. Результаты обследования. 17.Этапный эпикриз ( составляется на 10 день госпитализации). 18. Выписной эпикриз с рекомендациями для больного. 19. Используемая литература 29 Схема истории болезни. 1.Мотивация изучения темы Фельдшер должен уметь собрать жалобы, анамнез заболевания, провести осмотр больного и правильно оформить медицинскую документацию. Знать технику проведения перкуссии, аускультации, пальпации сердца и легких. 2. Цели занятия Обучающая : проверить знание по теме : «Методы исследования органов дыхания, сердца ,органов живота» Изучить правила оформлении истории болезни. Развивающая : развить познавательный интерес к теме и интеллектуальные способности самостоятельного дополнительного приобретения знаний по теме. Воспитательная: от правильной диагностики , выбора тактики фельдшера зависит жизнь и здоровье пациента. 3. Методы обучения: словесный рассказ; беседа; наглядный( демонстрация таблиц; иллюстрация ) 4. Тип занятия: комбинированное 5.Продолжительность: 6. Междисциплинарные связи Обеспечивающие: - Анатомия и физиология человека ( строение сердца, легких, ЖКТ, МПС, эндокринной системы) . - Основы патологии - Основы латинского языка -Патологическая анатомия - Фармакология Обеспечиваемые: ПМ 01 «Пропедевтика в хирургии» ПМ 02 «Лечебная деятельность» ПМ 03 «Неотложная помощь на догоспитальном этапе» 30 31
