Методические рекомендации к теме №3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М. И. Пироговая
"УТВЕРЖДЕНО"
на методическом совещании кафедры
ортопедической стоматологии
Заведующий кафедры
____________ доц. Мунтян Л. М.
"______"_______________ в 2011г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Ортопедическая стоматология
Модуль № 1
Несъемное протезирование
Смысловой
модуль
Обследование пациента в клинике ортопедической
№1
стоматологии
Тема занятия №3
Статичные
и
функциональные
методы
определения
жевательной эффективности (функциональная диагностика в
ортопедической стоматологии)
Курс
3
Факультет
Стоматологический
Методические
рекомендации
составлены
соответственно
образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ
подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 16.05.2003 г.
№ 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах
Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ
Украины от 31.01.2005 г. № 52.
Винница - 2011
Актуальность темы
Функциональные методы исследования используются для оценки состояния
функции органа (системы), степени ее нарушения при заболевании и восстановлении
после проведенного лечения. Они проводятся с помощью измирительной техники,
которая разрешена к использованию в медицине. Заданием функциональной диагностики
являются: 1) количественная оценка степени снижения функции; 2) определения
функционального резерва; 3) количественная оценка степени и скорости улучшения
функции во время проведения лечения и в разные сроки после его окончания. Для
выявления степени снижения функции необходимо знать показатели нормального
функционирования отдельных органов и систем, их резервные и компенсаторные
возможности. Определение функциональных резервов органов и систем позволяет
установить функциональный диагноз их состояния, сформулировать показание и
противопоказание определенных видов лечения, а также объективно контролировать и
оценивать эффективность лечения.
1.
2. Конкретные цели:











формулировать определение "жевательная эффективность".
Знать функциональные методы определения жевательной эффективности.
Знать статичные методы определения жевательной эффективности
формулировать определение "мастикациография".
Знать методику проведения мастикациографии
Уметь характеризовать методику определения жевательного давления
Знать показания к применению электромиографии жевательных мишц
формулировать определение "електороодонтодиагностика".
формулировать определение "термодиагностика"
знать методику проведения реографии
знать показания к проведению гальванометрии
3. Базовый уровень подготовки
Название
предыдущей
Полученные навыки
дисциплины
Знать строение зубочелюстной системы
Нормальная анатомия
Нормальная физиология
Объяснить анатомо-функциональную целостность
зубочелюстной системы
Пропедевтика
ортопедической
стоматологии
Знать алгоритм проведения обследования
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1. Перечень основных понятий, параметров, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию
Понятия
Жевательное давление Гальванометрия -
Определение
это сила, которая развивается
жевательными мышцами на стороне
механической переработки еды.
это метод определения электрического тока
небольшой силы (или напряжения),
который проводится с помощью
гальванометра.
Мастикациография
- - это метод изучения жевательных
движений нижней челюсти.
Электромиография
- это метод, который позволяет
графически
регистрировать
биоэлектрическую активность мышц с
помощью электромиографа.
Реография
- - метод исследования пульсовых
колебаний
кровонаполнения
сосудов
разных тканей и органов, основанный на
графической
регистрации
изменений
полного электрического сопротивления
тканей.
Термодиагностика
- - определение реакции
температурные раздражители
Електроодонтодиагностика
- метод исследования электровозбудимости
чувствительных нервов пульпы путем их
электростимуляции.
зуба
на
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Методы определения жевательной эффективности
А) Функциональные Б) Статичные
2. Гальванометрия, суть метода, значение в клинике ортопедической стоматологии
3. Мастикациография, определения, суть, фазы жевательного акту.
4. Електормиография, виды.
5. Реография, электромиографии: суть методов, значения.
6. ЭОД, суть метода, показатели, значения.
Практические задания, которые выполняются на занятии
1. Определять жевательную эффективность.
2. Определять жевательное давления
3. Охарактеризовать мастикациограмму
Содержание темы
Определение жевательной эффективности
Методы исследования жевательной эффективности разделяются на статические и
динамические (функциональные). Они используются в клинической практике с целью
установления точного диагноза, выбора оптимальной конструкции протеза, анализа
качества лечения, а также для научных исследований.
Статические методы основываются на установлении для каждого зуба коэффициента,
который определяет степень его участия в акте жевания.
По системе М. И. Агапова жевательная эффективность зубных рядов здорового
человека складывает 100%. Половина зубного ряда на каждой челюсти производит во
время жевания 25% работы. За единицу жевательной способности принят боковой резец, а
другие зубы, с учетом их анатомо-топографичных особенностей, имеют соответствующий
коэффициент (табл. 1). Не учитываются восьмые зубы, отсутствующие и их антагонисти.
Зубы
Жевательный
Коэффициент (в%)
1
2
3
Таблица 1
Жевательные коэффициенты зубов за М. И. Агаповим
4 5
6 7
8
Всего
2
1
3
4
4
6
5
—
25
В основу схемы, предложенной І.М. Оксманом положен анатомо-функциональный
принцип. Указанные коэффициенты определяют ценность каждого зуба в соответствии
не только с его анатомо-топографичными
данными, но и функциональными
возможностями. Учитывается функциональная ценность зуба в связи с поражением
пародонта.
В. Ю. Курляндським предложена статичная система учета данных о каждом
зубе и его опорный аппарат. При обследовании каждого зуба данные вносятся к
одонтопародонтограмме. Они представлены в виде условных обозначений:
N - без патологических изменений;
0- 0 - зуб отсутствующий;
¼- атрофия 1 степени;
½- атрофия 2 степени;
¾- атрофия 3 степени;
Выносливость пародонта представлена условными коэффициентами. Дальше
подытоживают коэффициенты выносливости пародонта фронтальных и жевательных
зубов на каждой стороне челюсти. Чем вираженее атрофия, тем более снижается
выносливость пародонта. Поэтому в одонтопародонтограмме: снижение выносливости
пародонта прямо пропорциональное атрофии лунки зуба.
9.3
6.6
9.3
Коэффициент 2.0
выносливости
пародонта
3.0
3.0
1.3
-
1.1
1.0
1.2
1.2
1.0
1.1
-
1.3
3.0
3.0
2.0 25.
Данные о
состоянии
зубов и
пародонта
N
N
N
1/4
0
1/4
N
N
N
N
1/4
0
1/4
N
N
N
Зубная
формула
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
1/4
0
1/2
1/4
1/4
0
1/4
1/4
0
1/4
N
N
1.5
-
0.5
0.75
0.75
-
1.1
1.3
-
2.25
3.0
2.0 17.
1/4
4.55
1.3
1.75
1.5
4.6
8.55
Таблица 2
Данные одонтопародонтограммы дают возможность:


определить протяжность шинирующеего писпособления;
установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для
съемного протезов.
Использование статичных методов не предусматривает учет целого ряда
факторов (вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления, роль языка
и слюны на формирование пищевого комка), которые влияют на эффективность жевания и
степень ее нарушения.
Учитывая это можно использовать, так называемые, функциональные
(жевательные) пробы, с помощью которых определяется жевательная способность путем
исследования степени измельчения еды.
Наиболее информативной среди предложенных жевательных проб считается проба
І.С. Рубинова, которая доказывает существенную роль рефлекторных актов в процессе
обработки еды в полости рта. Для проведения этой пробы используют: ядро лесного ореха
(0,8 г),
Жевательная проба О. М. Ряховського : исследуемому предлагалось пережевать на
одной стороне зубного ряда 20-ма жевательными движениями тестовую порцию, которая
состояла из двух цилиндров отвердженной в формалине 20% желатини. Одновременно
проводилась регистрация интегралу суммарной биоэлектрической активности мышц и
времени жевания.
Определение жевательного давления и выносливости пародонта.
Жевательное давление - это сила, которая развивается жевательными мышцами на
стороне механической переработки еды. Жевательная сила предопределена сокращением
жевательной мускулатуры и напряжением в тканях пародонта тех зубов, которые
участвуют в обработке еды. Степень сокращения жевательных мышц и напряжения в
тканях пародонта находятся в прямой зависимости от физических свойств еды. Но
жевательное давление при одном и том же усилии мышц, которые поднимают нижнюю
челюсть, разный на коренных и передних зубах. Чем ближе к месту прикрепления
жевательных мышц нижней челюсти размещенный зуб, тем большее давление он
переносит, и наоборот. Это объясняется тем что нижняя челюсть, из физической точки
зрения, является рычагом второго рода с перераспределением сил на одну точку опоры .
При сокращении жевательных мышц развивается усилие, необходимое для механического
влияния на пищевой комок, его раздавливание, перетирание и перемелення.
Для определения выносливости опорных тканей зуба к давлению и
определению силы жевательных мишц используют метод гнатодинамометрию, который
проводится с помощью специальных устройств - гнатодинамометров. Предложено
несколько конструкций, но все они имеют пластинки для зубов, через которые передается
на пружину давление при закрывании рта. Это давление регистрируется за шкалой
тензодатчиков в килограммах.
Выносливость пародонта зависит от его функционального состояния, обусловленного
возрастом, статью, наличием патологии и индивидуального развития жевательной
мускулатуры.
На основе гнатодинамометричних исследований составлены таблицы
((Д.П. Конюшко), которые содержат данные о выносливости пародонта зубов в норме:
Для мужчин
Зубная
1
2
3
4
5
6
7
8
формула
Верхняя
12
7
17
21
22
37
34
21
всего 342
челюсть
кг
Нижняя
7
7
17
21
22
37
34
21
всего 332
челюсть
кг
Для женщин
Зубная
формула
Верхняя
челюсть
Нижняя
челюсть
1
2
3
4
5
6
7
8
8
5
12
15
16
27
24
16
5
5
12
15
16
27
24
15
всего 244
кг
всего 238
кг
Как для мужчин, так и для женщин выносливость симметрично размещенных зубов
одинакова, за исключением верхнего премоляра у женщин (левый имеет ыносливость 27,
а правый - 25 кг).
Гальванометрия.
Гальванометрия - это метод определения электрического тока небольшой силы
(или напряжения), который проводится с помощью гальванометра.
В полости рта гальванические токи могут возникать при использовании зубных протезов
и пломб, изготовленных из комбинации металлов, которые имеют разный
электролитический потенциал (золотые сплавы - нержавеющая сталь - амальгама).
Иногда образуются они при применении одной нержавеющей стали. Вследствие разной
структуры сплавы имеют разный электролитический потенциал, что и предопределяет
возникновение гальванических токов.
Слюна - сложный электролит, состав которого зависит от общего положения здоровья,
состояния полости рта, наличия зубных протезов. Полость рта находится в состоянии
непрерывной аэрации во время каждого вдоха (излишек кислорода) и карбонатной
насыщенности во время каждого выдоха (излишек углекислого газа). Она представляет
собой электрохимическую систему, в которой роль электролита исполняет слюна (жидкая
фаза), насыщенная кислородом и углекислым газом, а роль електродов- зубы, зубные
протезы (твердая фаза). На грани твердой и жидкой фаз возникает разница потенциалов,
или потенциал электродной системы, величина, которого зависит от электропроводимости
твердой фазы (зубных протез) и концентрации потенциалов и значальних частей в жидкой
фазе (слюна). Наибольшую электропроводимость имеют металлы, потому потенциал
резко увеличивается, если в полости рота есть разнометаллические включения
(нержавеющая сталь, припой, амальгама, хромокобальтовий сплав и другие включения).
При этом в полости рта образуются короткозамкнутые системы с разными величинами
электродных потенциалов.
Определение микротоков обязательно для лиц, которые пользуются протезами из
металла, при наличии амальгамовых пломб и за установление заболеваний слизистой
оболочки, в частности таких хронических заболеваний, как лейкоплакия, лейкокератоз,
красный плоский лишай. Обследованию подлежат такой, лица, которые жалуются на
ощущение жжения в слизистой оболочке рта или металлический привкус в рту.
Мастикациография.
Жевательные движения, которые повторяются в определенном порядке и в
результате которых происходит откусывание, измельчение, перемелення, перетирание
еды и формирование пищевого кома, складывают так называемый жевательный цикл.
В состоянии спокойствия нижняя челюсть, конечно, немного опущена. Жевательные
мышцы при этом расслаблены и растянуты.
Розтяжения мышц сопровождается постоянно действующим раздражением
проприорецепторов, что рефлекторно вызывает тоническое сокращение разнообразных
мышечных групп. Вследствие этого нижняя челюсть способна хранить в течение
длительного времени определенную ориентацию относительно верхней. Такое положение
одной челюсти относительно второй является выходным и может рассматриваться как
своеобразный защитный рефлекс. Откусывание и пережевывание еды осуществляется при
смыкании (контакте, окклюзии) зубов верхней и нижней челюстей.
Нижняя челюсть в процессе жевания делает ритмичные движения в 3-х
основных направлениях, ориентированных вертикально (вверх к окклюзии и вниз на
расстояние до 40-50 мм от верхнего зубного ряда), сагитальный (вперед на 5-15 мм, и
обратно на 2-3 мм), трансверзально - вправо и влево. Все движения нижней челюсти, в
каком бы направлении они не были ориентированы, сопровождаются одновременным
скольжением и шарнирным вращением суставных головок.
Мастикациография - это метод изучения жевательных движений нижней
челюсти.
Принцип метода заключается в регистрации колебания воздуха в замкнутой системе при
движении нижней челюсти. Для записи мастикациограммы используют резиновую
манжетку, тройник, зажим, капсулу Марея, кимограф, лесной орех.
Резиновую манжетку накладывают под нижнюю челюсть, фиксируя ее на голове.
Открывают зажим и через резиновую трубку надувают манжетку, соединенную
капсулой Марея.
Запись начинают в момент введения еды в рот и заканчивают в момент глотания. При
разжевывании лесного ореха на кимографе появляется мастикациограмма, которая
состоит из кривых (жевательных волн) или зубцов.
Акт употребления еды условно можно разделить на такие фазы:
I фаза - спокойствию;
II фаза - введение еды в рот;
IIIфаза - ориентировочное жевание;
IVфаза - основная фаза жевания :
V фаза - формирование пищевого комка и егоглотание.
Каждая волна основного жевательного цикла состоит из висходясчего колена и
нисходящего, которые отвечают движениям нижней челюсти вверх и вниз. Зона
соединения нисходящего и восходящего коленей совпадает с положением челюстей в
центральной оклюзии.. Наличие в нижней части нисходящего колена дополнительных
волн свидетельствует о боковых смещениях нижней челюсти.
С помощью мастикациограммы можно определить время жевательного цикла к
глотанию и длительность его отдельных фаз, число жевательных движений, величину
амплитуды открывания рта. На мастикациограмме можно определить также нарушение
жевательного цикла при той или иной патологии, но причину, которая вызывала
нарушение цикла и его отдельных фаз с помощью этого метода выявить невозможно.
Электромиография жевательных мышц.
Электромиография
это метод, который позволяет графически
регистрировать биоэлектрическую активность мышц с помощью электромиографа.
Различают три основных вида электромиографии :
1) интерференционную - при которой отводят биопонтециали мышц из
большой площади, накладывая электроды на кожу;
2) локальную - при которой регистрируется активность отдельных мышечных
единиц с помощью иголочных электродов;
3) стимуляционная - при которой регистрируется электрическая активность
мышцы на стимуляцию соответствующего нерва.
Локальную электромиографию применяют в хирургической стоматологии при
дистрофиях и гипертрофиях жевательных мышц, в стоматоневрологии - при
травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевого участка, в
стоматологии детского возраста - для изучения биоэлектрической активности мышц
мягкого неба у детей в норме и при урожденных аномалиях розвития.
Стимуляционная электромиографию используют в стоматоневрологии и
хирургической стоматологии при повреждении лицевого нерва для определения его
проводимости и определения степени пареза мимической мускулатуры.
В ортопедической стоматологии используют интерференционную електромиографию
для исследования функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов,
заболеваниях скронево-нижньощелепного сустава и жевательных мышц, зубощелепних
аномалиях, а также для регистрации изменений функции мышц после ортопедического
лечения.
Реография зубощелюстной системы
Реография - метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов
разных тканей и органов, основанный на графической регистрации изменений полного
электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработанные методы
исследования кровообращения в зубе - реодентография, в тканях пародонта реопародонтография, околоушного участка - реоартрография. Реографию используют для
ранней и дифференциальной диагностики заболеваний, оценки эффективности лечения.
Для записи реограммы используют: реограф, 3-канальный электрокардиограф.
Термодиагностика.
Термодиагностика - определение реакции зуба на температурные раздражители.
Изучение чувствительности зубов можно проводить с помощью шприця с водой
(теплой или холодной). Однако, при этом бывают трудно точно определить, какой зуб
реагирует на раздражитель. Иногда применяются ватные тампоны, смоченные теплой или
холодной водой, которые прикладывают к поверхности зуба.
С целью получение достоверных результатов используется специальный прибор термоодонтохрометр. За его помощью можно определять действие температурного
раздражителя на конкретный участок зуба. Датчики прибора дают возможность плавно
регулировать температуру от 0°С до +70°С и фиксировать время возникновения реакции.
Зубы, которые не имеют патологических изменений в твердых тканях и пульпе,
реагируют на значительные температурные отклонения. Индеферентная зона (зона
отсутствия реакции) складывает от +10°С (на холод) до +50°С (на тепло). При
воспалительных процессах пульпы, глубоком кариесе, клинообразных дефектах и после
препарирования зубов наблюдается сужение индеферентной зоны, которая проявляется
появлением боли. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не
реагируют.
Елекгроодонтодиагностика.
Електроодонтодиагностика - метод исследования электровозбудимости
чувствительных нервов пульпы путем их электростимуляции. Для характеристики
электровозбудимости зуба используют аппараты типа ЕОМ- 3, которые позволяют точно
определить пороговую силу тока (минимальную силу раздражителя, которая вызывает
возбуждение).
Здоровые зубы постоянного прикуса реагируют на токи 2-6 мкА. Снижение
электровозбудимости до 20-40 мкА свидетельствует о наличии зажигательного процесс в
пульпе. Реакция зуба на ток 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, а на ток 100
мкА и выше - на некроз всей пульпы. В норме периодонт чувствителен к токам 100-200
мкА, а при его значительных морфологических изменениях - на токи свыше 200 мкА.
Материалы для самоконтроля (добавляются)
7. Рекомендованная литература.
Основная:
1. Конспект лекций.
2. М. Д. Король "Пропедевтика ортопедической стоматологии"
книга, в 2009 г., с 83-140,
3. Аболсасов , Аболмасов Н.Н., Бычков
стоматология», Смоленск 2000, с. 47-62
В.А.,
Аль—Хаким
А.
Винница, новая
«Ортопедическая
4. Рожко М. М., Неспрядько В.П. "Ортопедическая стоматология", книга плюс, Киев
2003, с.84-95
5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. "Ортопедическая стоматология". - М., - Медицина. 1984 –с. 64-67
Дополнительная:
1. Л. С. Коробейников " методологические основы диагностического
исследования в клинике ортопедической стоматологии", Полтава2003
2. М. Д. Король, Ю.І.Силенко "функциональная диагностика в
ортопедической стоматологии" Полтава - 1995