документ со Стоимостью расходов и
advertisement
Стоимость и информированное согласие Cryolipolyse Cristal™ Стоимость и Информация для информированного согласия по проведению процедуры уменьшения локализованных жировых отложений посредством криолиполиза CRISYTAL TM Данный документ передается : Фамилия :………………………………………….. Имя : ………………………………………….. Дата рождения : ……………………………….. Адрес : ………………………………………….. ……… ……………………Город : … ……………… Телефон :… ……………………………………... Дата…………. Целью данного документа является предоставление полезной информации предваряющей получение информированного согласия касающегося действия, выполняемого в эстетических целях, а именно : Процедуры устранения локализованных жировых отложений посредством криолиполиза CRISTAL* В случае согласия, данная процедура будет проведена Доктором …………., Доктором Медицины, который обладает квалификацией Врача Общей Практики, и является Дипломированным Специалистом, получившим Межуниверситетский Диплом в области Морфологической и Anti-âge Медицины, официально признанным Коллегией Врачей Департамента Альп-Маритим , где он зарегистрирован под номером n°06 1 9601 2 / 0 1 24 1, и который осуществляет свою профессиональную деятельность по адресу: 18, авеню Сарамартель (18 avenue Saramartel) КАП Д’ АНТИБ (CAP D’ ANTIBES). При выполнении процедуры Доктор Эрик ЭССАЙЯГ (Dr Eric ESSAYAGH) обеспечен покрытием, предусмотренным профессиональным страхованием гражданской ответственности органом Медицинского Страхования Médicale de France, номер его страхового полиса : 00876882NH Полная стоимость за сеанс составляет: областей : Евро (с НДС) для процедуры обработки следующих ……………….. Речь идёт о процедуре, проводимой в эстетических целях, она не подлежит покрытию Медицинской Страховкой, в том числе и в случае приостановки трудовой деятельности (за исключением из ряда вон выходящего случая, хотя никакой необходимости в приостановке таковой не требуется). Проведение сеанса : Выполнение опрос а, осуществление клинического обследования, диагностирование и реализация процедур в рамках предусмотренного курса, установленного врачом. Обведение областей предстоящего воздействия с помощью дерматологического фломастера-маркёра, и выполнение фотографических снимков. Измерение величины кожной складки будет подвержена уточнению для каждой области, которая будет подлежать вмешательству. Пропитанная гелевым раствором салфетка будет наложена на обрабатываемую область. После этого будут использоваться специальные насадки, при применении которых будет ощущаться эффект втягивания, затем чувство холода, которое завершит « онемение » обрабатываемой области. Продолжительность сеанса составляет в зависимости от каждого конкретного случая от 40 до 70 минут. По завершению сеанса обработанные области в большинстве случаев будут холодными на ощупь, уплотненными и красноватого цвета. После в течение нескольких минут будет выполняться массаж. В течение нескольких дней может также отмечаться повышенная чувствительность в области, подвергнувшейся воздействию. Данное проявление является обратимым. Оптимальный результат, достигаемый на 2-ой 3-ий месяц будет проявляться в значительном уменьшении жирового объема из-за уничтожения и выведения из организма жировых клеток. В зависимости от степени подлежащего воздействию жирового объёма каждой области требуется проведение от 1-го сеанса (в большинстве случаев) до 3-х. Каждый сеанс, для одной и той же области должен проводиться с интервалом порядка двух месяцев. При этом, различные области тела могут подвергаться одновременной обработке (максимально 2) и с промежутком в несколько дней. Для оптимизации результатов, рекомендуется выпивать 1.5 литра воды в день, заниматься физическими упражнениями и внимательно относиться к своему рациону питания. Сопутствующие процедуры с использованием VIP COMPLEX*, Лазера LAPEX*, мезотерапией, Лазера LED могут положительно сказаться на достижении совершенства результата. Возможные нежелательные эффекты: » Эффект втягивания может вызывать ощущения сильных подергиваний и покалываний. Вы можете чувствовать сильные пощипывания, боль или спазмы в самом начале процедуры. Данные проявления исчезают обычно в ходе процесса онемения обрабатываемой области тела. » Обрабатывая область тела может представлять собой твердый вид (визуально заметно и ощутимо на ощупь), что вызвано выполненной процедурой. В течение некоторого времени может отмечаться обесцвечивание кожи. Возможно проявление приступов тошноты и головокружений, это связано с реакцией вашего организма на проведенную процедуру. Данные симптомы не представляют собой из ряда вон выходящего случая и обычно исчезают в течении нескольких минут. » Синяки, припухлость и повышенная чувствительность могут отмечаться на обработанной области, а также краснота кожи в течение нескольких часов после сеанса. » Вы можете ощущать потерю чувствительности в области, подвергнувшейся вмешательству в течение нескольких недель после проведения процедуры. Другие нежелательные проявления, такие как сильный зуд, мурашки по телу, онемение, чувствительность при прикосновении, боли в области, подвергнувшейся воздействию, сильные спазмы и болезненные мышечные сокращения являются нежелательными эффектами, которые могут наблюдаться после процедуры криолиполиза. » Конечный результат исключителен для каждого конкретно пациента, было отмечено более позднее проявление заявленных выше эффектов. Просьба связаться с нами сразу же по мере обнаружения побочных проявлений неупомянутых выше, а также в случае, если указанные симптомы не проходят. » Вы можете судить о первых результатах по прошествии трех недель после проведения процедуры криолиполиза, и о их большей выраженности через три месяца. Ваш организм будет естественным образом выводить разрушенные жировые клетки в течение порядка четырех месяцев после проведенной процедуры. » Возможно проведение нескольких сеансов до достижения желаемого результата. » В редких случаях у некоторых пациентов может наблюдаться недомогание, а также ожоги, темная пигментация, потеря эластичности и гипестезия, или же изменение формы области, подвергнувшейся воздействию. Для устранения данной деформации может потребоваться выполнение хирургического вмешательства. Криолиполиз Crystal : Принцип Процедуры Криолиполиза Cristal® заключается в выполнении втягивания на определенное время ткани кожи, при этом распространяя контролируемым образом холод по её поверхности. Данная техник приводит к уменьшению жировой массы в области, подвергающейся воздействию. Эта процедура не является решением в плане потери веса и не заменяет традиционные методы, такие как липосакция. Пациенту, обладающему излишним весом, следует ожидать меньшего улучшения по сравнению с тем, у кого отмечаются жировые отложения более меньшего проявления. Клинические исследования доказали, что Cristal разрушает естественным способом жировые клетки, однако как и для большинства имеющихся техник, результат зависит от случая каждого конкретного пациента. НАБЛЮДАЮТСЯ ЛИ У ВАС ПРОЯВЛЕНИЯ ОДИН ИЛИ НЕСКОЛЬКО СИМПТОМОВ ИЗ НИЖЕ ПРИВЕДЕННЫХ ? : » Криоглобулинемия или холодовая пароксизмальная гемоглобинурия » Восприимчивость к холоду, в виде крапивницы или болезни Рейно » Проблемы венозного кровообращения в области подлежащей процедуре вмешательства » Невропатические расстройства или диабетическая невропатия » Кожные повреждения » Открытая или инфицированная рана Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет ФОРМУЛЯР СОГЛАСИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ » Нарушение свертывания крови Да / Нет » Выполнение хирургического вмешательства или наличие недавнего рубца на подлежащей обработке области Да/Нет » Грыжа или её выступление в более раннем до проведения процедуры периоде в области или поблизости к зоне обрабатываемого вмешательства Да / Нет » Заболевания кожи, такие как экзема, дерматиты, либо кожные высыпания Да / Нет » Беременность или кормление грудью Да / Нет » Имплантированное в качестве кардиостимулятора или дефибриллятора устройство Да / Нет Доктор Эрик ЭССАЙЯГ (Eric ESSAYAGH) предоставил вам всю необходимую информацию о возможных рисках, касающихся используемого типа анестезии, возможных нежелательных эффектах, недостатках и всех известных рисках, свойственных для данного медицинского вмешательства. Если какой- либо момент останется непонятым, вы должны сообщить ему об этом в обязательном порядке, прежде чем принять решение о проведении данной процедуры. Подписывая данный документ, вы признаете факт получения полноценной информации и осознания её полного понимания. В будущем, при возникновении малейшего чувства беспокойства, просьба не стесняться обращаться за консультацией к Доктору Эрику ЭСАЙЯГУ (Eric ESSAYAGH), позвонив по телефону его кабинета : 04 93 34 15 55 либо на мобильный номер : 06 03 18 16 34 Составлено в двух экземплярах, (один из которых передан пациенту) Стоимость процедуры действительна в течении 12 месяцев, начиная с даты составления. Дата : Подпись пациента : Подпись врача : «я нижеподписавшийся (нижеподписавшаяся) ………………..заявляю об ознакомлении и понимании в полном объёме всей информации, полученной от Доктора Эрика ЭССАЙЯГА (Eric ESSAYAGH), относительно выполнения процедуры криолиполиза Cristal, который представлен в данном документе, состоящем из пяти страниц, и прямо подтверждаю без всяких ограничений после размышления (в течение не менее семи дней), в том чтобы данная процедура была им выполнена в отношении меня. Я обязуюсь следовать всем рекомендациям и предписаниям Доктора Эрика ЭССАЙЯГА (Eric ESSAYAGH) после проведенной процедуры. Составлено в ……………………….Дата ……………. (« Прочтено и одобрено ») Подпись :
