Анкета-опросник - Klinika

Анкета для предварительной консультации по бесплодию
Домашний адрес:
E-mail:
Телефон (с указанием кода страны/города):
*оставьте комментарий каким образом контакт с вами предпочтительнее
Продолжительность бесплодия:
Вас интересует:
ЭКО с собственными клетками/ ЭКО с донорскими клетками / Другое – пожалуйста укажите
Какие методы лечения бесплодия вы использовали ранее (внутриматочная инсеминация, ЭКО,
программа донорского эмбриона, другое)
Женщина – имя:
Mужчина – имя:
Дата рождения:
Дата рождения:
Семейный анамнез, наследственность::
(Онкологические заболевания, сахарный
диабет, болезни сердца и сосудов)
Семейный анамнез, наследственность::
(Онкологические заболевания, сахарный
диабет, болезни сердца и сосудов)
Личный анамнез:
(перенесенный заболевания, операции,
болезни щитовидной железы, аутоиммунные
заболевания, аллергии)
Спермограмма:
Аллергия:
Аллергия:
Постоянно принимаемые лекарственные
Постоянно принимаемые лекарственные
препараты:
Гинекологический анамнез, заболевания
передаваемые половым путем:
препараты:
Заболевания передаваемые половым
путем:
Менструальный цикл
(регулярный/нерегулярный,
продолжитеьность менструаций, интервал
между менструациями):
Гепатит B
Роды (год, самостоятельные /кесарево
сечение, состояние новорожденного):
Сифилис
Аборты хирургические (год, было ли
выскабливание)
Аборты медикаментозные
Самопроизвольные выкидыши, замершая
беременность (год, срок беременности, было
ли выскабливание)
Гепатит B
Гепатит C
Аутоиммунные заболевания:
ВИЧ
Сифилис
Гепатит C
ВИЧ
Гинекологические исследования:
Перенесенные гинекологические заболевания, методы лечения:
Принимали ли гормональные контрацептивы, гормональные препараты (какие, как долго):
Онкоцитология шейки матки/РАР-тест:
Исследование молочных желез (УЗИ,
маммография):
УЗИ малого таза:
Яичники (колическтво фолликулов)
Правый:
Левый:
Эндометрий (мм):
Результаты гормональных исследований:
Культивация с шейки матки:
Дата/день цикла:
Дата:
ФСГ
Chlamydia Trachomatis
пол./отр./сомнит.
ЛГ
Mycoplasma Hominis
пол./отр./сомнит.
Пролактин
Ureaplasma Urealiticum
пол./отр./сомнит.
Эстрадиол
Mycoplasma Genitalium
пол./отр./сомнит.
Прогестерон
AMH
ТТГ
Т4 св.
Анти ТПО
Эхогистеросальпингография/ЦГСГ:
Диагностическая гистероскопия и/или лапароскопия (дата, заключение):
Как долго вы не предохраняетесь от беременности (используете незащищенные половые
контакты):