анкету для консультации

Анкета оценки здоровья и образа жизни.
ФИО:
_______________________________________________________________________________________
Пол: М | Ж
Дата рождения: «____» _______________ ______ г .
Рост:__________ см.
Вес: ____________ кг.
Адрес:
_______________________________________________________________________________________
1. Перенесенные заболевания:
ЗАБОЛЕВАНИЕ
ПРИМЕРНАЯ ДАТА ЗАБОЛЕВАНИЯ
2. Лечение в условиях больницы:
ЗАБОЛЕВАНИЕ
ПРИМЕРНАЯ ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
НА ПРЕПАРАТЫ
ПРИМЕРНАЯ ДАТА НАЧАЛА АЛЛЕРГИИ
НА ПРОДУКТЫ
ПРИМЕРНАЯ ДАТА НАЧАЛА АЛЛЕРГИИ
ДРУГИЕ АЛЛЕРГЕНЫ
ПРИМЕРНАЯ ДАТА НАЧАЛА АЛЛЕРГИИ
3. Аллергия:
4. Перечислите, пожалуйста, все принимаемые в настоящее время лекарства:
Название:
Доза (мг)
Частота (в день)
Название:
Доза (мг)
Частота (в день)
Название:
Доза (мг)
Частота (в день)
Название:
Доза (мг)
Частота (в день)
Название:
Доза (мг)
Частота (в день)
Состоите ли Вы под наблюдением врача-специалиста: да | нет (укажите) ________________________
Потребление алкоголя: (раз в неделю) _________________ примерное количество в мл (в неделю)
______________
1
Курение: В настоящее время ____ в день (сигарет, пачек) Раньше: _____ в день (сигарет, пачек) в
течение _____ лет
Сколько воды выпиваете в течение дня? ________________ (мл) Сколько часов в сутки спите? Днем:
________ час. Ночью:__________ час. Как часто работаете по ночам? ___________ раз в месяц.
Просыпаетесь ли ночью? Да | Нет.
Длительность занятий спортом: _________ часов в неделю. Каким: ____________________________
5. Жалобы на момент осмотра:
ИМЕЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМЫ
ДА
НЕТ
Боль в горле
Симптомы аллергии (заложенный нос, слезящиеся глаза, насморк)
Образования (узлы и т.п.) на шее, груди, в подмышках, паху
Боль в груди
Одышка в покое
Боль в животе
Диарея
Запор (затрудненная перистальтика кишечника)
Нарушение мочеиспускания (затруднение или недержание)
Выделения или дискомфорт половых органов
Боль в мышцах, костях или суставах
Уточните:________________________________________________________________________
6. Укажите, какие из перечисленных ниже симптомов у Вас присутствуют и их выраженность:
ИМЕЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМЫ
Отеки
Воспаление кровоточивость десен
Кровотечения из носа
Несварение после еды
Метеоризм (скопление газов)
Пищевая аллергия или непереносимость
Изжога/ зависимость от антацидов
Грибок ногтей рук и ног
Нарывы и ячмени
Грибковые инфекции влагалища (у женщин)
Зуд в промежности (у мужчин)
Трудности в снижении веса
Запах изо рта (не устраняемый чисткой зубов)
Запах тела (не устраняемый после мытья)
Нарушения памяти
Боль в спине
Нарушения сна
Раздражительность, нервозность, тревожность
Депрессия
Сухие/ломкие волосы и/или сухая кожа
Угри
Поредение, выпадение волос
Предменструальный синдром (у женщин)
Боли в области груди
Сыпь на коже
Боли в спине
Головные боли
2
НИКОГДА
СЛАБО
РЕДКО
УМЕРЕННО
ИНОГДА
СИЛЬНО
ЧАСТО
Боли в области печени
Онемение рук/ ног
Частое мочеиспускание днем/ ночью
Боли в груди, чувство расписания
Боли/ неприятные ощущения при половых контактах
Часты простуды/ недомогания
Жжение или боль в области прямой кишки
Следы крови в стуле
7. Укажите другие проблемы, которые Вы хотели бы обсудить с врачом:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата проведения последнего обследования (лабораторного, УЗИ и тп):
«_____» ____________ 20____ г.
Результаты каких из перечисленных выше обследований были аномальными? Уточните:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата последней менструации (для женщин): «_____» ________________ 20 ___ г.
Что Вы ждете от лечения? Уточните:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ВОПРОСЫ
ДА
НЕТ
1. Озабочены ли Вы риском заболевания диабетом, ишемической
болезнью сердца, ожирением, аутоиммунными заболеваниями,
раком?
2. Если бы у Вас была возможность снизить вероятность
хронических заболеваний, воспользовались ли Вы бы ей?
3. Желаете ли Вы получить дополнительную информацию
о профиле риска?
Подпись:____________________________
3
Дата: «_____» ________________ 20 ___ г.