Гнойные заболевания серозных полостей и органов

ЛЕКЦИЯ
Гнойные заболевания серозных полостей и органов заключенных
в них.
(Плевриты,
перитониты).
абсцесс
легкого,
медиастиниты,
перикардиты
Острый гнойный плеврит в подавляющем большинстве
наблюдений считается вторичным заболеванием, следствием
осложнений гнойных поражений различных органов, чаще всего
абсцесс легкого в 65% по С.И.Спосокукоцкому, прорыв которых в
плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. Таким
образом, в этиологии гнойного плеврита имеют значение, как
первичные заболевания, поражающие плевру вторично, так
микрофлора, преобладающая при эмпиеме плевры. В других случая из
абсцесса инфекция может распространиться на плевру и по
лимфатическим путям
На втором месте по частоте осложнений гнойным плевритом
стоят плевропневмонии и гриппозные пневмонии, которые до эры
антибиотиков вызывали это заболевание у 5-10% всех больных
воспалением легких, в настоящее время указанное осложнение
встречается лишь в 0,5-1% наблюдений. Однако нужно помнить о
первичных плевритах, возникающих в результате проникающих
ранений грудной клетки, когда инфекция внедряется в плевру вместе
с ранениями оружием, предметом.
Анатомо-физиологические особенности плевры указывают на
наличие обширных лимфатических связей с органами грудной
брюшной полости, забрюшинного пространства. Именно поэтому
лимфогенным путем гнойный плеврит может развиться при гнойном
холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка
и 12-ти перстной кишки, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните,
паранефрите и др.. Наконец, эмпиема плевры может стать
осложнением нагноения эхинококковой кисты, или врожденной
кисты легкого, при раке легкого в стадии его распада, при прорыве
туберкулезной каверны в плевру из легкого, в результате простой
диагностической или лечебной пункции плевры.
Этиопатогенез. Гнойным плевритом болеют люди ВСЕХ
возрастов. Примерно у 90% взрослых больных в гное обнаруживает
стрептококк, а у 70% больных детей - пневмококк. Реже эмпиема
вызывается стафилококком, или смешанной флорой в сочетаниях
стрептококк + стафилококк, пневмококк + стафилококк и др., когда
заболевание протекает особенно тяжело.
Слабовирулентная инфекция обычно образует незначительный
фибринозный выпот, склеивающий листки плевры, способствующие
образованию сращений, спаек вокруг очага инфекции. Это так
называемый сухой плеврит. Более коварная инфекция вызывает
экссудативный плеврит, который приобретает гнойный характер.
Обычно гной в плевральной полости бывает 3-хслойным: внизу он
густой, крошковидный, в средней части - более жидкий, а в самых
верхних отделах - даже в виде прозрачной жидкости, что может
ввести в заблуждение. Параллельно
за счет размножения
соединительнотканных и сосудистых элементов на основе выпавшего
фибрина
происходит образование шварт, спаек, которые
ограничивают гной, иногда образуется одно- или многокамерный
осумкованный гнойный плеврит. Это результат ответной реакции
макроорганизма.
При отсутствии соответствующего лечения, когда полость не
освобождается от гноя оперативным путем, или не наступает гибель
больного от интоксикации, гной ищет выход в наружу, чаще всего
через мышечные ложа в подкожную клетчатку по средней
аксиллярной линии с прорывом наружу. Однако инфекция из плевры
может устраниться не только наружу, но и распространяться на
отделы легочной ткани, более глубокие отделы ее и лимфатические
узлы корня, может расплавить стенку бронха с образование
бронхоплеврального свища с дренированием эмпиемы. Обычно при
расплавлении легкого между ним и париетальной плеврой образуется
остаточная гнойная полость с переходом в хронический гнойный
плеврит.
Классификация гнойных плевритов:
1 .По природе микроба: стрептококковые, пневмококковые
стафилококковые, диплококковые, смешанные эмпиемы и др.
2.По расположению гноя: а) свободные - тотальные, средние,
небольшие, б) осумкованные, многокамерные и однокамерные
(базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые,
верхушечные).
3.
По патологоанатомической картине: а) острые гнойные, б
гнилостные, в) гнойно-гнилостные.
4.
По клинической картине: а) септические, б) тяжелые,
средние, г) легкие. Особо выделяются пиопневмоторакс с тяжелой
клинической картиной и выраженными дыхательными и сердечно
сосудистыми нарушениями, а также редко встречающиеся
двусторонние плевриты.
Клиника. Заболевание обычно начинается с сильных колющих
болей в грудной клетке, резко усиливается при дыхании и кашле.
Особенно тяжелые клинические симптомы характерны для прорыв
абсцесса легкого в плевральную полость, когда развиваете
пневмоторакс. Появляется и усиливается сухой кашель, температур 3940, пульс частый, малый, развивается гипоксия тканей, сердечно
сосудистая недостаточность. При увеличении объема жидкости
плевральной
полости
сдавливается
соответствующее
легкое,
смещаются органы средостения и явления недостаточности дыхания и
сердца нарастают. Определяется отставание вдыхания смешанность
межреберных промежутков больной половины грудной клетки.
Перкуторно - тупость. Голосовое дрожание не проводите дыхание резко
ослаблено. Граница тупости обычно сзади выше, спереди ниже (линия
Демуазо), выше и медиальнее этой тупости отмечается ясный
перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что
соответствует контуру поднятого выпотом легкого. Со стороны крови:
снижение гемоглобина, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез,
выраженный сдвиг белой крови влево.
Если перечисленная симптоматика для диагноза достаточна,
следует прибегнуть к рентгеноскопии, рентгенографии и особенно
пробной плевропункции в точке наибольшей тупости.
Лечение гнойного плеврита преследует следующее:
1)создание неблагоприятных условий для развития инфекции 2)
уменьшение интоксикации и поднятие защитных, резервов,
возможностей больного, нормализацию нарушенных болезненных
функций основных систем и органов, 3) воздействие на гнойный очаг,
обеспечивающее удаление гноя и создающее благоприятные условия
для регенерации тканей.
Различают закрытые и открытые методы лечения гнойных
плевритов. Если при закрытом методе удаление гноя и воздействие на
больную плевру осуществляется без сообщения плевральной полости
с атмосферным воздухом, то открытые методы предполагают
эвакуацию гноя через широкий разрез и заполнение полости плевры
воздухом.
Каковы же основные, современные методы лечения эмпиемы
плевры?
1.Закрытый консервативный метод, когда гной удаляется
повторными пункциями с последующим введением по 1.500-2.0
млн. ЕД в полость и в/м по 1.000000 млн. 4 раза в день антибиотиков
широкого спектра действия. Этот метод обеспечения в ряде клиник,
(том числе у Стручкова) до 75% излечения и только 25% больных
подвергаются хирургическому вмешательству торакотомии с
резекцией или без резекции ребер.
2.3акрытый оперативный метод с введением дренажа в 8
межреберье по linea axillaris post в плевральную полость, фиксацией
его к коже и присоединением наружного конца к аппарату для
активной аспирации гноя (к водоструйному насосу, трехскляночному
отсасывающему аппарату и т.д.). Если же нет аппарата, делают так
называемый клапанный дренаж (на наружный конец дренажа
надевают расщепленный палец резиновой перчатки и отпускают его
сосуд с антисептическим раствором, подвешенный ниже уровня
больного).
3.Закрытый оперативный метод по второму варианту
предусматривает введение дренажа через ложе резецированного ребра
в плевральную полость с соединением его с сосудом и аппаратом.
4.Открытый оперативный метод предусматривает вскрытие
плевры с резекцией ребра и введение широкого дренажа без сшивания
раны и соединительной трубки с аппаратом. Этот метод в настоящее
время потерял силу.
Каковы же результаты лечения эмпием различной этиологии?
Пневмококк. Гнойные плевриты у 85-95% больных излечивают
повторными пункциями с эвакуацией гноя и введением антибиотиков
в плевру и в/м, стафилококковые плевриты при подобной терапии
излечиваются в 75-80% наблюдений, а стрептококковые - только 60%
наблюдений. Запущенные, неправильно леченные гнойные плевриты
могут дать осложнения: а) вовлечение в гнойный процесс соседних
органов и полостей (медиастинит, перикардит, перитонит, флегмона
грудной стенки), б) развитие общегнойной инфекции МТС и МТС и
развитие абсцессов мозга, печени, гнойных артритов, в) прорыв гноя в
бронх и возможность асфиксии или развития пневмонии и исходом в
абсцесс легкого и т.д.
Несколько слов об абсцессах (хронических) легких. Хронические
абсцессы легких бывают одиночные и множественные, односторонние
и двусторонние. По происхождению различают:
1) постпневмонические, 2) эмболические, 3) обтурационные,
первичные, 5) вокруг инородного тела и т.д.
Абсцессы легкого чаще поражают мужчин, чем женщин, что по
мнению Спосокукоцкого и Лейнберга связано с особенностями
функции дыхания у женщин, отличием условий труда у большинства
мужчин (переохлаждение и прочие) и злоупотребление курением, в
возрасте 20-50 лет заболевание нагноением легких встречается у 64
88% от всех больных легочными нагноениями. Хронический абсцесс
результат неизлечимого острого абсцесса легкого.
Чаще процесс поражает правое легкое, что связано с большей
возможностью заноса в него инфекции через широкий прямой главный
бронх и большей величиной правого легкого по сравнению с левым.
Абсцессы обычно локализуются в нижней части верхних долей или
верхней части нижних долей.
Клиника абсцесса легкого включает основные симптомы кашель,
повышение температуры, боли в груди, кровохаркай изменение формы
грудной клетки, пальцы в форме барабаню палочек изменение
гемограммы, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность.
Если острый абсцесс в течение 1-1,5 месяцев не поддается
энергичному консервативному лечению, то больной непременно
должен быть передан хирургу для вмешательства, ибо процесс может
принять хронический упорный характер.
Обычно консервативное лечение состоит во введении
соответствующих антибиотиков через рот, в/м, внутрибронхиально,
внутрилегочно, в/в и т.д. в повторных пункциях и откачиванием гноя
(при этом есть риск занесения инфекции в плевру).
Хирургические методы могут быть: 1) консервативными –
(паллиативные) торакопластика, пневмоторакс, френикоэкзерез и
радикальными - (сегментарная резекция легкого, лобэктомия,
пульмонэктомия.
Гнойный перитонит - это гнойное воспаление брюшины,
сопровождающееся, как местными изменениями париетальной
висцеральной брюшины, так и тяжелой общей реакцией организма,
вызываемой гнойной интоксикацией. Следует отметить, что гнойный
перитонит остается основной причиной смерти хирургических
больных, отсюда понятно, насколько эта проблема актуальна в наши
дни. Среди больных с острыми хирургическими заболевания органов
живота от перитонита погибает 41-50%, а среди всех умерших в
клинике от острых хирургических заболеваний различн локализации,
67% погибли от перитонита (данные достоверны, начиная с 1952 г.).
Перитониты классифицируются различно.
1 .По этиологии различают:
а) асептические, б) инфекционные.
2. По
виду
возбудителя:
а)
стафилококковые,
стрептококковые, в) колибациллярные, г) вызванные смешанной
флорой перитониты пр.
3. По распространенности
воспаления:
а)
мести
(ограниченные), б) диффузные (распространенные), в) общие
разлитые перитониты.
4. По причинам возникновения: а) перфоративной,
травматический, в) послеоперационный, г) гинекологический,
гематогенный, е) криптогенный (когда первичную причиной
перитонита не находят даже при аутопсии).
5. По
характеру выпота: а) серозный, б) серознофибринозный, в) фибринозно-гнойный, г) гнилостный, д)
каловый и др.
Статистическое изучение 453 умерших от перитонита показало,
что у 61,2% перитонит начался еще до операции, у 10,9°/ после
операции при острых хирургических заболеваниях в связи
омертвением кишки, у 19,4% - он явился следствием таких
осложнений,
но после операций по поводу хронических
хирургических заболеваний, 7% больных не оперированы, а в 1,5
перитонит был криптогенный.
Патанатомия. В начале, в виде реакции на проникшие микробы
развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины
сальника.
Появляются
незначительные
кровоизлияния,
пропитывающие брюшину воспалительным экссудатом, богатым
лейкоцитами фибрином, последний в виде тонкой пленки покрывает
воспаленные участки и дотоле гладкая и блестящая брюшина
становится шероховатой и тусклой за счет образования участков
круглоклеточной инфильтрации. Эти явления наиболее выражены в
начальной стадии заболевания, в дальнейшем происходит обилие
выпотевание жидкости из брюшины, который накапливался в
брюшной полости и в зависимости от причины и возбудители
перитонита экссудат может быть различной по цвету, запаху, примеси
и т.д.
Основными местами скопления гноя считаются области
источника (аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и
12-перстной кишки), затем самые низкие отделы брюшной полости
при учете положения больного в кровати (малый таз, сальниковая
сумка, поддиафрагмальные пространства и т.д.)
В
течение
перитонита
обнаруживаются
значительные
нарушения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного
тракта, сердечнососудистой системы (белковая дистрофия миокарда),
паренхиматозная и жировая дистрофия печени, почек, септическая
гиперплазия селезенки, застой и пневмонические очаги легких и т.д.
Особенно страдает желудочно-кишечный тракт. Если в начале
развития процесса происходит забрасывание в желудок желчи
кишечного содержимого (каловая рвота), то во 2-й период, когда
перитонит полностью развился, наступает паралич желудка, зияние
привратника и непрерывное поступление в желудок весьма
токсического содержимого кишечника с гнилостным распадом,
рвотные массы темно-грязного цвета, зловонны. 3-й период
характеризуется полным секреторным и моторным параличом
желудка, что наступает в последней предсмертной фазе. Желудок
резко расширен, переполнен зловонным кишечным содержимым с
большим количеством газов, и он не в состоянии выбросить его.
Обычно и кишечник весь парализуется и переполняется токсическим
содержимым. Резко падает дезинтоксикационная функция печени,
микробы и токсины легко и в большом количестве проникают в ток
лимфы и крови, и вскоре наступает гибель больного.
При перитоните колоссальное количество микробов и их токсинов
обезвреживается в печени при их проникновении из просвета
желудочно-кишечного тракта в систему V.porta, и в легких, когда
токсины, всосавшиеся через париетальную брюшину, попадают
непосредственно в общее кровеносное русло. Однако эти органы
вскоре истощаются, интоксикация прогрессирует, и в этом периоде
даже самые энергичные мероприятия не способны бывают спасти
жизнь человека.
Симптоматология перитонита, как вторичного заболевания,
довольно многолика и исходит из первичного заболевания. Как
правило, больные жалуются на боли в животе, слабость, одышку.
Внимательным осмотром выявляется лицо Гиппократа (заостренные
черты серо-землистого лица, запавшие, мутные глаза, прострация),
грудной тип дыхания, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота,
заторможенность реакции на раздражители, глухой голос, сухие
потрескавшиеся губы, сухой обложенный язык, повторные рвоты,
срыгивания, отсутствие стула и неотхождение газов. Пальпаторно дефанс мускулер, положительный симптом Блюмберга, аускультативно
- гробовая тишина, перкуторно - притупление, тупость в отлогих местах,
АД и ВД - падают, пульс - 130-140-160 ударов в одну мин., резко
выраженные изменения в
гемограмме, особенно в лейкограмме.
Организм быстро обезвоживается, наступает олигурия и даже анурия.
Температура вначале поднимается до 38-39, а при прогрессировании
перитонита снижается до нормальной и даже ниже 36-35 С.
У большинства больных более или менее четко вырисовываются 3
фазы течения заболевания. 1-я фаза продолжается 1-2 суток, когда
начинается
интоксикация,
выражающаяся
возбуждением,
беспокойством, повышением температуры, учащением пульса,
лейкоцитозом и нейтрофилезом, появлением сильных болей в животе,
тошнотой, рвотой, напряжением мышц живота.
2-я фаза продолжается с 3-го по 5-1 день заболевания. Она
отражает тяжелую степень интоксикации, о клинике, выражении
которой уже говорил.
И, наконец, при безуспешном лечении с 4-го по 6-й день
состояние прогрессивно ухудшается, рвота и срыгивание прекращаются,
сознание спутанное, или наступает эйфория, пульс нитевидный, частый,
малый и т.д. В этой 3-й фазе, энергичное комплексное лечение может
дать возможность локализовать,
ограничить перитонит и спасти
больного от неминуемой смерти.
Лечение. Больные с гнойным перитонитом считаются
экстренными и нуждаются в немедленной госпитализации
и
хирургической операции, в комплексе с мощным, эффективным
рациональным консервативным лечением.
Гнойный перитонит является абсолютным показанием к
операции, и здесь должны господствовать решительность, высокое
сознание врачебного долга и формула: «чем раньше и полноценнее
будет оказано хирургическое пособие, тем больше шансов спасение
больного».
Задачами операции являются: ликвидация первичного очага
инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократного, Н О И
повторного введения антибиотиков в брюшную полость.
При невозможности ликвидации очага инфекции хирург обязан
создать надежный отток гноя из брюшной полости. Таким образом, в
успехе главное значение придаётся своевременно осуществленному
рациональному операционному доступу, оперативному приему и
завершению операции (расшифровать!).
В процессе хирургического вмешательства нужно помнить о том,
чтобы как можно больше щадить органы живота от излишней травмы,
гнойное содержимое эвакуировать отсасывающим прибором,
салфетками, тампонами. Грубые манипуляции, энергичные вытирания
брюшины усугубляют интоксикацию, усиливают опасность
операционного шока и т.д. После удаления гноя ликвидируется
источник инфекции, широко и хорошо, эффективно дренируется
брюшная полость.
Однако борьба за жизнь далеко не исчерпывает осуществлением
операции. Последняя должна быть теперь подкреплена в
послеоперационном периоде самой активной борьбой с инфекцией и
интоксикацией, повышением сопротивляемости мобилизацией
защитных сил организма, нормализации расстроенных функций
органов и систем.
Необходимо в течение одних суток после операции определить
флору и ее резистентность к антибиотикам, чтобы уже со 2-го дня
рационально их использовать. Наряду с этим одной из главных задач
считается опорожнение содержимого желудка и кишечника путём
стимуляции их моторной и секреторной деятельности. Для
дезинтоксикации, разведения и выведения продуктов вредной
деятельности микробов и неполного распада веществ, тканевых
элементов необходимо вводить ежесуточно взрослому до 3-4-5 л
(минимум) физ. р-ра, 5% глюкозы, восполнить белковый дефицит
введением белковых гидролизатов, цельной крови и других
компонентов, нужно также содействовать улучшению функций
нервной,
сердечнососудистой
систем,
органов
дыхания,
паренхиматозных органов.
Совсем еще недавно прогноз при гнойном перитоните считался
плохим, унося до 60-70% больных этим недугом. В наше время,
благодаря
раннему
комплексному
лечению
с
широким
использованием мощных антибиотиков, прогноз значительно
улучшился. Профилактика гнойных перитонитов основана на
правильной организации скорой и неотложной медицинской помощи,
ранней госпитализации и оперативном лечении больных с
заболеваниями, осложняющимися воспалением брюшины (острый
аппендицит, острый холецистит, острый парапроктит, травмы,
непроходимость кишечника, прободные язвы желудка и 12- перстной
кишки и т.д.). Число больных этим тяжелым заболеванием последние
годы стало меньше.