Проблемы раннего выявления и диагностики

Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулеза легких
699
Евфимьевский Л.В., Садиков П.В., Юкелис Л.И.
ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
В
последнее время наблюдается значительное увеличение поздно выявленных тяжелых случаев
легочного туберкулеза, таких как казеозная пневмония и милиарный туберкулез. В прошлом эти формы
были даже исключены из отечественной классификации легочного туберкулеза как встречающиеся
чрезвычайно редко.
В предыдущие годы основным методом раннего выявления туберкулеза и других заболеваний легких была
флюорография. Этот метод, регламентированный приказами МЗ СССР № 733, № 1363, №129 и др.,
регулировал всю работу по выявлению заболеваний легких в масштабах страны.
В 1985 г. только в России с помощью 4683 флюорографических установок было обследовано 79,8 млн.
человек, а в 1999 г. 5087 установками обследовано лишь 54,6 млн. человек. Снижение охвата населения
флюорографическими обследованиями очевидно (Л.П. Капков, доклад 2001 г.).
Причинами такой ситуации являются высокая цена обследований (особенно передвижных установок),
дефекты организации флюорографической службы; наконец, радиофобия населения.
Тем не менее около 10 лет назад в нашей стране (Новосибирск, СО РАН, проф. А.Г. Хабахпашев) была
создана цифровая рентгеновская установка, принцип действия которой состоит в том, что слабое
рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей. Лучевая
нагрузка на пациента уменьшилась при этом в 40–100 раз.
В настоящее время у нас в стране имеется много фирм, выпускающих цифровые флюорографы (в том числе
и передвижные, на шасси автомобилей) – «Амико», «Renex», КФПЦ ЗАО Рентгенпром (передвижной), СЦРУ
(Новосибирск) и другие.
Помимо функции профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющей флюорографию,
цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную
пленочную рентгенографию.
Преимуществом цифровых рентгеновских установок является и тот фактор, что изображение органов
грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера. Возможно также и многоосевое исследование
– получение изображения в боковой и косой проекциях. Изображение на экране может быть обработано с
использованием компьютерных технологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменение
контрастности, измерение размеров тени и др.).
Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по
телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти
преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов
грудной клетки с помощью пленочной флюорографии.
В первую очередь оснащаться цифровыми установками должны лечебные учреждения амбулаторно–
поликлинического типа (городские поликлиники, ЦРБ, крупные медсанчасти предприятий).
Цифровые аппараты размещаются в кабинете, удовлетворяющем обычным требованиям для аппаратов
пленочной флюорографии, или просто устанавливаются на их место.
Варианты использования цифровой установки
1. Цифровая установка может использоваться для одномоментного
исследования, без создания базы данных (архива) и с упрощенным
программным обеспечением. В этих случаях применяется простейшая
регистрация пациента (Ф.И.О., год рождения, адрес). Изображение
просматривается непосредственно после съемки. Необходимое
дообследование проводится методом компьютерной обработки
изображения и многоосевого исследования. Заключение может быть
получено немедленно, и пациента можно сразу направить в
специальное лечебное учреждение.
Персонал установки при этом варианте может состоять из врача и лаборанта или из одного врача (при малой
нагрузке).
Этот вариант необходимо использовать при профилактических обследованиях специальных контингентов
(лиц БОМЖ, беженцев, неоседлого населения). Наиболее эффективен этот вариант при возможности
быстрого перемещения аппарата (передвижная установка) и в экспедиционных условиях.
2. Цифровая установка используется для многолетних повторных обследований с базой данных
(архивированием).
Такой метод работы цифровой установки применяется в городских поликлиниках, медсанчастях, ЦРБ. При
таком варианте необходима подробная регистрация всех сведений, в том числе социального и медицинского
характера.
Наиболее рациональна одновременная работа врача и лаборанта, когда полученное изображение
интерпретируется немедленно. В случае невозможности одновременной работы просмотр изображений
может быть отсрочен. Но в этом случае пациенты с заподозренной патологией должны быть вызваны для
контроля, выдачи заключения и направления в специальные учреждения. Подробности работы, касающиеся
регистрации и учета обследований, интерпретации полученных изображений, тактики дообследования,
динамического наблюдения за рентгеноположительными пациентами и группами риска, диагностических
исследований, основных показателей, характеризующих деятельность кабинета с цифровой рентгеновской
установкой, изложены в специальных методических рекомендациях.
Помимо функций профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющих флюорографию,
цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную
флюорографию и даже рентгенографию.
В условиях противотуберкулезных диспансеров эту функцию успешно выполняет широкоформатная (110 мм)
пленочная флюорография. Поэтому появлялось желание использовать цифровые установки и для
диагностических целей. В настоящее время такой подход был бы несвоевременным. Причины этому
следующие.
Основой диагностического исследования при туберкулезе легких является наблюдение за
рентгенологической динамикой процесса по серии рентгенограмм и томограмм. На основании
рентегенологической динамики определяют активность процесса при первичной диагностике, результаты
лечения, возникновение обострения или рецидива. Для этой цели существуют архивы рентгенограмм и
томограмм, которые постоянно используются врачами–рентгенологами диспансеров.
При использовании цифровых установок для определения динамических сдвигов применяется сравнение
изображений на экране компьютера. Существуют программы, позволяющие определить динамические
изменения и количественно, используя сделанный ранее на цифровом флюорографе снимок, имеющийся в
виртуальном архиве. Качество изображения на экране компьютера характеризуется высоким разрешением,
что позволяет не только полностью заменить рентгенограмму на пленке, но и дает возможность выявлять
патологию, плохо визуализируемую при обычных режимах рентгенографии органов грудной клетки
(например, некоторые сосудистые аномалии и пищеводные грыжи). В то же время отпечатки на бумаге,
полученные с помощью принтеров (в том числе и лазерных), теряют до 30% деталей изображения, поэтому в
практической работе рентгенологических отделений диспансеров для сравнения должны использоваться
изображения на компьютере, а не твердые копии на бумаге, которые могут быть лишь документом для
направления в другие учреждения при впервые выявленной патологии органов грудной клетки. Такая
ситуация требует оснащения диспансеров компьютерами – для каждого врача–рентгенолога, заведующего
отделением, заместителя главного врача по лечебной работе.
Следует учитывать, что томограммы и другие рентгеновские снимки на пленке также могут быть
трансформированы в цифровое изображение специальными сканерами. Учитывая, что компьютерные
томограммы являются цифровыми, оптимальные срезы их также могут сохраняться в памяти компьютера.
Таким образом, все рентгенологические данные о пациенте могут быть сконцентрированы, сохранены и
использоваться по мере необходимости, полностью заменяя архив пленок. Такая ситуация наступит не в
ближайшее время, но двигаться к ней необходимо уже сейчас.
К сожалению, некоторые формы туберкулеза (остро прогрессирующие) не могут быть выявлены методом
профилактических обследований. Больные с такими процессами попадают в основном в больницы общего
профиля, где диагностика их бывает затруднена из–за схожести рентгенологической картины с
неспецифическими заболеваниями легких. Единственным методом достоверной диагностики в таких случаях
является прямая бактериоскопия мокроты. К сожалению, применение этого метода не всегда используется
из–за организационных (главным образом – административно–финансовых) трудностей даже в крупных
больницах, имеющих пульмонологические отделения. Эта проблема требует скорейшего разрешения.
Литература:
1. Блинов Н.Н., Юкелис Л.И., Садиков П.В. Проблемы модернизации отечественной
флюорографической службы // Пробл. туб., 2000; 6: 20–3.
2. Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В. Возможности малодозной цифровой
рентгеновской установки в диагностике заболеваний сердца и легких // Вестн. рентгенол, 1997; 5:
30–2.
3. Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В., Блинов Н.Н., Зеликман М.И., Кокуев А.Н. Новый метод
рентгенологического исследования грудной клетки, заменяющий флюорографию // Пробл. туб.,
1998; 4: 27–8.
4. Юкелис Л.И., Евфимьевкий Л.В., Иваницкий А.В., Дорофеев А.В., Блинов Н.Н. Возможности
использования малодозной рентгеновской цифровой установки при диагностике заболеваний
легких // Материалы съезда научно–медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, 1997.
5. Флюорография легких / Под ред. Л.И. Юкелиса. Л., 1988.
6. Блинов Н.Н., Борисова А.А., Вейп Ю.А. и др. Цифровая камера ЦФК–1 для флюорографии и
рентгенографии // Мед. техника, 1995; 5: 30–1.
7. Юкелис Л.И. Современные проблемы организации флюорографии // Пробл. туб., 1987; 11: 9–11.
8. Горбунов Н.А., Шурыгин В.П. Сравнительная оценка информативности интерактивной цифровой
рентгенографии и традиционной крупнокадровой флюорографии при скрининговом исследовании
органов грудной клетки // Вестн. рентгенол., 2000; 4: 20–3.
9. Портной Л.М., Петухова Н.Ю., Вяткина Е.И., Сташук Г.А. Место цифровой рентгенографии в
диагностике туберкулеза, рака легкого и патологии средостения. М., 1999.
10. Бабичев Е.А., Бару С.Е., Поросев В.В. и др. Опыт использования в условиях поликлиники
малодозной цифровой рентгенографической установки МЦРУ «Сибирь» // Вестн. рентгенол., 1998;
4: 28–32.
11. Блинов. Н.Н., Зеликман М.И. Рентгенодиагностическая аппаратура после 2000 года: максимум
информативности при минимуме дозовых нагрузок // Мед. радиол., 1999; 1: 6–8.