тема№5кейс - Учебно-методические комплексы

Министерство высшего и среднего специального образования
Республики Узбекистан Министерство здравоохранения Республики
Узбекистан
Ташкентская Медицинская Академия
«Утверждаю»
Проректор по учебной части
ТМА
О. Р. Тешаев______________
« ___ »____________2012 г.
Инновационные технологии образования
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме: Травматические повреждения позвоночника и
спинного мозга.
КЕЙС
решает проблему, какова тактика студента.
1
ТАШКЕНТ-2012
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: нейрохирургия
Тема: Травматические повреждения позвоночника и спинного
мозга
Цель данного кейса:
Обучить студентов клинико-неврологическому
осмотру, обследованиям, дифференциальной диагностике, оказанию
первичной медицинской и врачебной помощи при опухолях головного и
спинного мозга. Изучить навыкам интерпретации рентген, КТ, МРТ снимков,
ангиографических снимков при опухолях головного и спинного мозга.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают навыки:
1. Целенаправленно анализировать жалобы и анамнез больного.
Дифференцированно
диагностировать
различные
заболевания
и
травматические повреждения позвоночника и спинного мозга
2. на
основании
клинико-лабораторных,
инструментальных
исследований.
3. Определить адекватную и корректную лечебную тактику в каждом
конкретном случае.
4. Оказать первую помощь больным с травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга
Для успешного решения данного кейса студент должен знать:
1. Этиопатогенез травматические повреждения позвоночника и спинного
мозга.
2. Тактику оказания первой помощи больным с травматические
повреждения позвоночника и спинного мозга
3. Дифференциальную диагностику травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга.
4. Лекарственные препараты, используемые при первичной помощи
больным с травматические повреждения позвоночника и спинного
мозга.
5. Возможные ранние и поздние осложнения.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в нейрохирургия
Источники информации кейса:
1. Нейротравматология (справочник) /под рук. А.Н.Коновалова –М.-1998
2. Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник – М., 1982
2
3. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. – Нейрохиругия : учебник
– Киев – 1992
4. Худайбердиев Х.Х.- Асаб касалликлар жаррохлиги, 1999, (на
узбекском языке).
5. Юмашев А.П., Остеохондрозы позвоночника, М. 1984
6. Лившиц А.В., Хирургия спинного мозга, М.1990.
7. Хирургия позвоночника, М. 1982 // Луцик А.А., Крючков В.В.
8. Верещагина Г.А. – Компьтерно-томографическая диагностика.
9. Гусев Коновалов А,Н Неврология и нейрохирургия учебник
М,2000
10. WWW.ejbjs.org
WWW.jbjs org.uk
WWW.traumatic.ru
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
6. По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий
мышление в реальной ситуации в наличие травматические
повреждения позвоночника и спинного мозга.
I КЕЙС
Обоснование темы
Частота повреждений позвоночника во многом предопределяется
характером травмы. У 10% больных возникают неврологические осложнения
из-за неадекватном этапе и недостаточного лечения в стационаре.
Прогрессирующее развития и такие осложнения травмы , как дыхательная
недостаточность, шок и инфекция могут быть значительно снижены при
адекватном проведены медицинской помощи. Основной причиной
большинства смертельных исходов является тяжесть повреждения. 25%
смертельных осложнений возникает после травмы.
Причиной
несвоевременной диагностики тяжести травмы является недооценка,
особенно при массовом поступлении больных.
Клиническая симптоматика осложненных травм позвоночника
Обсудить со студентами характерные клинические проявления
осложненных травм позвоночника. Дать современную классификацию травм
позвоночника и спинного мозга
Клиническая симптоматика осложненных травм позвоночника
складывается из неврологических нарушений выявляемых у пациента.
3
Различают неврологические синдромы характерные для степени
повреждений мозга – сотрясение спинного мозга, ушиб и сдавление
спинного мозга. При сдавлении спинного мозга различают острое,
раннее и позднее.
Сотрясение спинного мозга характеризуется функциональными
расстройствами и проходит в ближайшие 2 часа. Госпитализация и
лечение не показаны.
Ушиб спинного мозга характеризуется грубыми морфологическими
изменениями со стороны спинного мозга, с разрывом проводящих путей
вплоть до полного анатомического перерыва. Чаще всего присуще
наличие спинального шока – обратимые нарушения со стороны
спинного мозга. В течении определенного периода времени
неврологический дефицит регрессирует.
Для сдавления спинного мозга характерно наличие
грубых
неврологических симптомов, и самое важное наличие блока при
ликвородианмических пробах.
Клиническая симптоматика в большой мере зависит от уровня
повреждения - верхнешейный, шейно-грудной, грудной и верхнепоясничный.
При верхне-шейном отделе у больного будет определяться
спастический тетрапарез, паралич или раздражение диафрагмы, утрата
всех видов чувствительности по проводниковому типу, центральные
расстройства мочеиспускания, бульбарные симптомы, корешковые боли
с иррадиацией в область шеи и затылка.
При шейно-грудном отделе – верхняя вялая параплегия и
спастическая нижняя параплегия, утратой всех видов чувствительности
с уровня повреждения книзу по проводниковому типу, корешковыми
болями
в руках, развитие синдрома Горнера, нестабильность
гемодинамики, гипертермия.
При поражении грудного отдела – центральный парез ног,
выпадением брюшных рефлексов, сегментарными и проводниковыми
расстройствами чувствительности, опоясывающие корешковые боли в
груди или живота, расстройства мочеиспускания.
Повреждение
поясничного
утолщения
характеризуется
периферическим параличом ног с исчезновением коленного, ахиллова,
кремастерного рефлексов, утратой чувствительности с уровня паховой
складки, в области промежности, задержкой мочеиспускания и
дефекации. При сдавлении спинного конуса появляется вялый нижний
парапарез, болью и утратой чувствительности в ногах.
Клиническая симптоматика заболеваний позвоночника и
спинного мозга
Разъяснить
студентам
о
дегенеративных
заболеваниях
позвоночника, и клинической симптоматике возникающих при
остеохондрозе позвоночника.
4
Клиника экстрамедуллярных опухолей предполагает развитие трех
стадий: корешковая, броун-секаровская, параплегическая стадии.
При корешковой стадии появляется боль в соответсвующих районах
иннервации, при второй стадии появляются симптомы поражения
поперечника спинного мозга. При параплегической стадии развивается
поражение всего поперечника спинного мозга.
При экстрамедуллярной опухоли парестезии и выпадения
чувствительности возникает сначала в дистальных отделах нижней
конечности, а спустя некоторое время постепенно поднимается вверх.
Также для дифференцировки диагноза также характерно наличие при
экстармедуллярных поражениях присутствует корешковый и броунсекаровский стадии.
При интрамедуллярном поражении появляются нарушения
чувствительности в зоне поражения, а затем они распространяются в
нисходящем направлении. Сегментарные парезы конечностей более
диффузны, чем парезы корешкового происхождения. Это связано с тем,
что в передних рогах спинного мозга тела двигательных нейронов
рассредоточены отдельными группами для мышц разгибателей,
сгибателей различных отделов, а в корешке аксоны всех этих
мотонейронов расположены компактно в одном пучке и при их
сдавлении опухолью выключается функция сразу всего миотома.
Для остеохондроза позвоночника с дискорадикуллярным
синдромом характерно наличие корешковой стадии, и чем длительно
он длится, то затем развивается проводниковая стадия.
Обсудить со студентами заболевания спинного мозга, клиническую
картину проявлений, и вопросы диффренциального диагноза
Диагностика травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга
Объяснить студентам особенности диагностики травм и
заболеваний позвоночника и спинного мозга. Указать на характерные
рентгенологические
признаки
травматических
повреждений
позвоночника и данные рентгенконтрастных исследований спинного
мозга.
Диагностика основывается на комплексе неврологических
нарушений, данных рентгенологических исследований и проведения
диагностических манипуляций.
Наиболее важным моментом является то, что необходимо проводить
совокупность этих методов. При обзорной спондиллографии
выявляются степень повреждения и уровень повреждения позвоночника.
Она позволяет определить показания к операции, определить методику
операции.
Необходимо отметить, что важным моментом для определения
тактики лечения важно проведение люмбальной пункции с
ликвородинамическими пробами.
Лечение больных с травмами и заболеваниями позвоночника и
спинного мозга
5
Обсудить со студентами принципы хирургического лечения
травматических повреждений позвоночника и заболеваний спинного
мозга. Объяснить показания и противопоказания к проведению
оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном и мозге.
Помимо этого рассмотреть вопросы профилактики осложнений и
лечение их. Разобрать вопросы реабилитации больных после операций.
При осложненной травме позвоночника показано проведение как
можно раньше оперативного вмешательства. Это позволяет уменьшить
инвалидизацию пострадавших. Однако нельзя забывать о том, что при
спинальной травме часто отмечается нестабильность гемодинамических
показателей, и до проведения оперативного вмешательства нужно
проводить интенсивные противошоковые мероприятия.
При выборе метода операции нужно учитывать форму
травматического повреждения позвоночника. Так при вывихе или
переломе-вывихе шейных отделов необходимо проводить комплексное
лечение. В первые часы накладывают скелетное вытяжение вначале 8-12
кг в первые 12 часов, а затем 16 кг. Если после этого не удалось
провести репозицию, то осуществляют открытую репозицию со
спондиллодезом.
При диагностированном сдавлении спинного мозга проводятся
основных три метода: задний – через дугу позвонка, передний – через
тело или межпозвонковый диск, комбинированный боковой. После
устранения компрессии необходимо проводить спондиллодез.
В послеоперационном периоде лечение проводится с учетом наличия
у больного двигательных или трофических расстройств, нарушения
дыхания, кровообращения, работы желудочно-кишечного тракта.
Широко используется физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное
лечение.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам
достичь следующих учебных результатов:
Проведение данного занятия дает возможность студенту ознакомиться с
основными жалобами характерными для
больных с травматические
повреждения позвоночника и спинного мозга научиться как правильно
собирать анамнез больного. Кроме того, студент ознакамливается с
объективными и клиническими методами исследования, которые проводят
больным с травматические повреждения позвоночника и спинного мозга.
получает информацию про клинические признаки характерные для больных
с травматические повреждения позвоночника и спинного мозга.
 ознакомиться с основными жалобами характерными для больных с
травматические повреждения позвоночника и спинного мозга.
 научиться как правильно собирать анамнез больного, ознакомиться с
объективными и клиническими методами исследования, которые
6
проводят больным с травматические повреждения позвоночника и
спинного мозга.
 получить информацию про клинические признаки характерные для
больных с травматические повреждения позвоночника и спинного
мозга.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема: : Какие особенности обследования больных существуют с
травматические повреждения позвоночника и спинного мозга.
2.2. Подпроблема
1. Выявить жалобы характерные для травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга.
2. Правильный сбор анамнеза больного;
3. Использовать объективные и клинические методы исследования больных с
травматические повреждения позвоночника и спинного мозга.
4. Выявить клинические признаки характерные для травматические
повреждения позвоночника и спинного мозга.
2.3. Алгоритм решения
1. Жалобы
2. Анализ анамнеза
3. Анализ осмотра
1. Выбор необходимых методов диагностики:
На основании
- субъективных методов обследования: расспрос и выяснение жалоб
больного, начала и течения заболевания, механизма проявление травматические
повреждения позвоночника и спинного мозга (сбор анамнеза).
- объективных методов обследования: проведения инструментальных
методов исследования – обзорной краниографии, рентген контрастных
методов исследования, проведения компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии. Следует особо указать на то, что последние два
метода во многих учреждениях еще не доступны, и поэтому необходимо
правильно обобщать полученные результаты проведенных исследований, и
при наличии убедительных данных направлять на проведение КТ или МРТ.
- дополнительных объективных методов исследования относятся
лабораторные, электрофизиологические и рентгенографические, диагностические пункции.
5. Прийти к определенному решению проблем.
7
- лечение при необходимости
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
1. Ознакомление с
кейсом
2. Ознакомление с
заданной
ситуацией
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы,
которые показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите
что в ней важно, а что второстепенно.
3.
Выявление, Проблема:
формулирование
Выбор тактике ведения и определение необходимости
и
обоснование оказания медицинской помощи
ключевой
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие
анализа ситуации вопросы:
-какие жалобы характерны для больных с
травматические повреждения позвоночника и спинного
мозга
-как собирать анамнез больного;
-какие объективные и клинические методы исследования
проводят больным с травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга
-какие клинические признаки характерны для больных с
травматические повреждения позвоночника и спинного
мозга.
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации
способов
и
средств решения
проблемы
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему.
разрешения
проблемной
ситуации
8
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
Тема
4.1 Модель технологии обучения
Травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга,
классификация, эпидемиология,
патогенез, клиника, диагностика,
лечение.
Количество часов – 4 часа
Форма учебного занятия
Количество обучающихся: 11-12
человек
Семинар по расширению и
углублению знаний, отработке
умений и тактике ведения
травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга.
План семинара
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини – группах
Презентации результатов
Обсуждение, оценка и выбор
лучшего варианта стратегий
6. Заключение. Оценка деятельности
групп и студентов, степени
достижения цели учебного занятия
1.
2.
3.
4.
5.
Цель учебного занятия: Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
• закрепить и углубить знания Ознакомить студентов с основными
по
правильному
сбору жалобами характерными для
больных с травматические
анамнеза.
• выработать умение выбора повреждения позвоночника и
правильного
алгоритма спинного мозга.
действий
для
постановки научить как правильно собирать
анамнез больного, ознакомить
диагноза.
• Выработать
навыки
по студентов объективными и
оказанию экстренной помощи клиническими методами
исследования, которые проводят
.
больным с травматические
повреждения позвоночника и
спинного мозга, дать информацию
9
студентам про клинические признаки
характерные для больных с
травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга.
Методы обучения
Средства обучения
Форма обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка
Кейс-стадии, дискуссия, практический
метод
Кейс, методические указания
Индивидуальная, фронтальная, работа
в группах
Аудитория с техническим
оснащением, приспособленная для
работы в группах
Наблюдение, блиц опрос,
презентация, оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Подготовите
льный этап
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и
его
влияние
на
развитие
профессиональных знаний.
Раздает
материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации (см.
Методические указания для студентов).
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации
1.1. Называют тему занятия, план, его
I этап.
цель, задачи и планируемый результат
Введение в
учебной деятельности.
учебное
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятие
занятии
и
критериями
оценки
(10-15 мин)
результатов (см. указания для студентов)
II
этап 2.1. Обосновывает постановку проблемы
и выбор ситуации – актуальность.
основной
Проводит
блиц-опрос
с
целью
60 мин
активизировать знания
обучающихся
по теме (приложение №1):
-какие жалобы характерны для больных
с травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга.
-как собирать анамнез больного;
10
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально
заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают на вопросы,
обсуждают,
задают
уточняющиеся вопросы.
-какие объективные и клинические
методы исследования проводят
больным с травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга;
-какие клинические признаки
характерны для больных с
травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга.
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает содержание и задачи кейса.
Знакомит (напоминает) с
правилами
работы в группе и правилами дискуссии.
2.3.
Дает
задание,
уточняет
правильность
восприятия
задания
(приложение №2):
С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и
определить наиболее вероятные
причины возникновения при наличие
травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга. Методы
диагностики, применяемые при
травматические повреждения
позвоночника и спинного мозга.
Тактика ведения
2.4.
Координирует,
консультирует,
направляет учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной
работы: Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам
проделанной работы по решению кейса,
обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы,
реплики, напоминает теоретический
материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
студента
в
данной
ситуации
(приложение №3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
III
Подведение
итогов
Делятся на группы
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
Представляют варианты
решения проблемы 10-15
мин
Вопросы
после
окончания презентации,
выбирают оптимальный
вариант
Разрабатывают единую
систему, дискуссия
3.1. Обобщает результаты учебной Слушают.
деятельности,
объявляет
оценки Могут
индивидуальной с совместной работы.
самооценку
11
провести
и
занятия,
анализ
оценка
20 мин
Анализирует и оценивает группу, взаимооценку
положительные
и
и отмечает
отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии Высказывают
и его влияние на развитие будущего мнение
специалиста
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
Участники
Анализ
текущей
ситуации
max 1,0
Критерии и показатели оценки
Выбор
Детальная
способов и разработка
Обоснование
Общий
средств
мер
по
проблемы
балл
решения
реализации
max 0,5
(max 2,5)*
проблемы решения
max 0,5
max 0,5
1.
2.
№
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы.
1. Каждая группа получает два оценочных балла. Она может отдать их
сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1; 0,5:1,5; и
т.д.), не включая оценку собственного варианта решения.
2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются.
Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В
спорных случаях можно провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
Группа
Альтернативные варианты решения проблемы
1
2
3
№
1.
2.
№
12
свое
Сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Груп
па
Полнота
и ясность
презентац
ии (1 –
20)
Наглядность
представленной
презентац
ии (1 –
20)
Массовость и
активно
сть
членов
группы
(1 – 20)
1.
2.
№
13
Оригина
льность
предлагаемых
решений
(1 – 20)
Приемлемость
к
законодатель
ным
нормам
(1 – 20)
Общая
сумма
набранн
ых
баллов
(max
100)