ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С.А.Оруджева ГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы характеризуется необходимостью многократных оперативных вмешательств и проведением повторных анестезий. Пациенты с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы как правило относятся по классу физического состояния к ASA Ш – IV, с высоким риском развития периоперационных осложнений, полиорганной недостаточности и летальности. В этой связи актуальны способы прогнозирования периоперационных осложнений и методы их профилактики. Нами разработан и доложен ранее алгоритм оценки резервов сердечно-сосудистой системы на дооперационном этапе у больных с синдромом диабетической стопы и выбор наиболее безопасного метода обезболивания на основе оценки состояния вегетативной нервной системы. Особенность анестезиологического обеспечения в периоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы заключается в том, что хирургического интенсивная лечения, послеоперационная становится этапам терапия из-за предоперационной многоэтапности подготовки к последующей операции и анестезии. В этой связи периоперационную интенсивную терапию следует проводить длительно совместно с эндокринологом, терапевтом и невропатологом. Функциональное состояние вегетативной нервной системы в процессе длительного комплексного интенсивного лечения изменяется. Динамика функционального состояния ВНС позволяет контролировать эффективность проводимого лечения. Компенсация сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, санация гнойного очага инфекции, купирование болевого синдрома, нормализация лабораторных показателей уменьшает функциональную активность симпатического отдела ВНС, улучшает компенсаторные возможности организма и, в первую очередь, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. Исследования функционального состояния периферического нерва на этапах комплексного лечения у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволили установить возможность уменьшения дистальной диабетической полинейропатии. Использование схем терапии, включающих серотонин и препарат -липоевой кислоты (тиогамма), приводит к улучшению функционального состояния периферического нерва, уменьшению степени выраженности диабетической полинейропатии. Препараты, влияющие на работу сердечно-сосудистой системы (бета-блокаторы, коронаролитики, ингибиторы АПФ), а также препараты сосудистого и метаболического действия для лечения вегетативной и периферической нейропатии улучшают функциональное состояние ВНС. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что на фоне эффективного комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы показатели функционального состояния ВНС и скорость проведения импульса по двигательным волокнам периферического двигательного нерва изменялись однонаправлено: нормализация индекса напряжения сопровождалась увеличением скорости проведения импульса по нерву, т.е. уменьшением признаков диабетической полинейропатии. И наоборот, ухудшение местного статуса: прогрессирование гнойнонекротического процесса на стопе, интоксикация, декомпенсация сахарного диабета сопровождались уменьшением скорости проведения импульса по нерву, снижением амплитуды М-ответа (суммарный электрический потенциал мышцы в ответ на одиночное электрическое раздражение двигательного нерва), т.е. нарастанием признаков полинейропатии при сохранении высоких значений индекса напряжения. Пациентам при одинаковом классе физического состояния в зависимости от имеющихся на момент исследования функциональных резервов кровообращения могут быть показаны различные методы анестезии. По мере улучшения физического состояния и нормализации функционального состояния ВНС при повторных операциях увеличивается диапазон методов обезболивания оптимальных для пациента на данном этапе лечения. Пациентам с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы при первой операции по поводу гнойно-некротических форм диабетической стопы оптимально проведение проводниковой анестезии. В последующем, при повторных операциях, в процессе улучшения физического состояния на фоне комплексной терапии и улучшения компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы оптимальной для этих больных может оказаться не только регионарная, но и общая анестезия. В качестве клинического примера динамики функционального состояния ВНС как критерия оценки эффективности проводимого лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы приводим клиническое наблюдение. Больная Р., 54 г, и/б №764-04, поступила в отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского 24.03.04 по поводу анаэробной флегмоны левой стопы. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная форма наджелудочковой тахиаритмии. Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита. Хроническая почечная недостаточность. Страдает сахарным диабетом 2 типа, тяжелого течения 12 лет, получает инсулин. Состояние больной тяжелое. Лихорадка до 39°С. Жалобы на слабость, чувство нехватки воздуха. В сознании, контактна, адекватна, вяла, адинамична. Кожные покровы бледные, горячие, влажные, акроцианоз, выражена анасарка. Дыхание выслушивается с обеих сторон, жесткое, застойные хрипы выслушиваются больше справа в нижних отделах. ЧДД 22 в 1 мин., SPO2(FI=0,21)=92%. АД 160/100 мм рт.ст, ЧСС=100 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает на 9 см из- под края реберной дуги, отеки стоп и голеней.. По данным инструментального и лабораторного исследований: рентгенологическая картина полнокровия легких; ЭКГ – пароксизм наджелудочновой тахикардии, ЧСС=130-140 в мин., фракция выброса по ЭХОкардиографии =57%, произведенной при ЧСС=100 в мин., увеличена полость левого предсердия; уровень гликемии – 18 ммоль/л, гемоглобин – 70 г/л, лейкоцитоз – 18 ·103 со сдвигом лейкограммы до юных форм, белок – 50 г/л, мочевина – 38 ммоль/л, креатинин – 666 мкмоль/л, калий – 5,4 ммоль/л, натрий – 137 ммоль/л, протеинурия, глюкозурия, ацетонурия. Назначена гипотензивная, кардиотоническая, коронаролитическая, мочегонная терапия, интенсивная инсулинотерапия, антибактериальная терапия. По заключению невропатолога у больной дистальная полинейропатия смешанного генеза. Скорость проведения импульса по малоберцовому нерву на контрлатеральной конечности определить не удалось в связи с отсутствием Мответа, что свидетельствует о тяжелой полинейропатии. Состояние больной соответствует V классу по ASA. Предстоит экстренная операция ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети голени по поводу анаэробной флегмоны левой стопы. До начала предоперационной подготовки произведена запись ВРС в течение 5 мин, после назначения жаропонижающих препаратов температура тела в момент записи – 37,6°С, ЧСС=90 в 1 мин., SI=1323 н.е., визуально – ритмограмма IVкласса, ригидный ритм, SDNN=8,4 мс (N= 13,3 – 41,4 мс), RMSSD=2,4 мс (N= 5,78 – 42,3 мс), pNN50=0% (N= 0,11 – 8,1%). Результат ортопробы: исходно АД=140/85 мм рт.ст., ЧСС=90 в 1 мин., сразу после смены положения тела из состояния “лежа ” в “ сидя” АД=85/65 мм рт.ст, через 1 мин. АД=80/60 мм рт.ст., через 3 мин. АД= 90/55 мм рт. ст., через 4 мин у больной обморок, АД= 60/20 мм рт.ст. по ЭКГ монитору – пароксизм наджелудочковой тахикардии до 140 в мин. В положении лежа приступ тахикардии купировался, АД=100/60 мм рт.ст, ЧСС= 96 в 1 мин. Недостаточное вегетативное обеспечение ортопробы и SI больше 900 н.е. свидетельствовали о низких резервах сердечно-сосудистой системы и высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. Поскольку прогнозировалась нестабильность гемодинамики во время предстоящей анестезии (гипотензия, нарушения ритма сердца), была выполнена проводниковая анестезия с седацией 25.03.04. Во время анестезии не наблюдали развития каких-либо осложнений. В течение 7 дней в палате интенсивной терапии продолжена комплексная интенсивная терапия, начатая до операции, мониторинг ЭКГ. Состояние больной улучшилось: нормализовалась температура, АД 120/80 мм рт.ст, ритм синусовый, разрешилась сердечная недостаточность (сократилась печень, исчезли отеки конечностей), улучшились лабораторные данные (гемоглобин – 100 г/л, лейкоцитоз – 10 ·103, белок – 60 г/л, мочевина – 16 ммоль/л, креатинин – 248 мкмоль/л, калий – 4,4 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, уровень гликемии 10-12 ммоль/л). Переведена в отделение, где комплексная терапия продолжалась под наблюдением хирурга, эндокринолога, кардиолога и невропатолога. При котрольном электромиографическом исследовании малоберцового нерва получен М-ответ и определена скорость проведения импульса по нерву- 25,9 м/с ( в норме >40м/с). Результаты исследования функционального состояния ВНС накануне операции реампутации с пластикой культи левой голени: ЧСС=84 в 1 мин., SI= 960 н.е., недостаточное вегетативное обеспечение. Состояние больной оценено как III - IV класс по ASA. Операция реампутации выполнена 24.04.04 в условиях эпидуральной анестезии и седации. Во время операции не наблюдали каких-либо осложнений, послеоперационный период протекал гладко и 5.05.04 больная выписана с улучшением состояния. Таким образом, функциональное состояние ВНС позволяет оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, обосновать выбор оптимального метода анестезии для больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, оценить эффективность лечения в динамике.