ЯБ осложнения 2 - Учебно

КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: перфорация, пенетрация и малигнизация»
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета
Кейс решает проблему, какова тактика врача общей практики при
осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
перфорация, пенетрация и малигнизация.
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: Факультетская хирургия.
Тема: Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки: перфорация, пенетрация и малигнизация.
Цель: Ознакомить студентов с причинами развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: перфорация, пенетрация
и малигнизация, происходящими патофизиологическими изменениями в организме при данном патологическом состоянии, изучить клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают следующие навыки:
- Анализ причин развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: перфорация, пенетрация и малигнизация.
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: перфорация, пенетрация и малигнизация.
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Для успешного решения данного кейса студент должен:
- Знать причины, приводящие к развитию осложнений язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки: перфорация, пенетрация и малигнизация.
- Знать клиническую картину патологического состояния.
- Проводить дифференциальную диагностику осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: перфорация, пенетрация и малигнизация.
2
- Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на догоспитальном этапе, в условиях стационара.
- Обосновать лечебный алгоритм, необходимость этапных хирургических вмешательства, определить показания к тем или иным методам хирургического вмешательства.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена.
Источники информации кейса
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.
4. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004.
5. Melton L.J. 3-rd., Crowson C.S., Khasla S et. al. Fracture risk after surgery
for peptic ulcer disease a population – based cohort study. //Bone. 2000. №25 (1)
P.61-67
6. Bitsch V. Gastric secretory pattens before and after vogotomy //Lancer –
2000 Vol. 1, №7450 – p.1288-1291
7. Hoffman J., Fisher A., Jensen H., Unsuccesful exrerience with closure of
Japoulay gastroduodenostomosis in the treatment of postvagotomy dumping and
diarrhea //Ann. Surg. 2000. vol. 198. №2 p. 142-145
8. Pathogenesis of ulcer induction revealed by drug studies in humans and
animals Carl J. Pfeiffer-2002 – 263 с
9. Pharmacology of Peptic Ulcer Disease. Martin J. Collen, Stanley B. BenjaminSpringer London, Limited,. 2011 г. – 486 с
Характеристика кейса согласно типологическим признакам: Данный кейс относится категорий кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс вопрос. Возможно последующая обработка/демонстрация практических навыков.
По дидактическим целям кейс: тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: факультетская хирургия, госпитальная терапия, гематология, гастроэнтерология.
КЕЙС
«Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
перфорация, пенетрация и малигнизация»
Введение
3
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способности анализировать ситуацию, ознакомить студентов с причинами
развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация), происходящими патофизиологическими изменениями в организме при данном патологическом состоянии,
изучить клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Решение предлагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов:
- Анализ причин развития осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация).
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация).
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Ситуационная задача:
Первая ситуационная задача. Двадцатилетний больной, поступил в клинику через 3 часа после появления резких болей в эпигастрии, тошноты, рвоты не отмечает. При обследовании умеренная тахикардия, со стороны грудной клетки в пределах возрастной патологии. При пальпации живот напряжен во всех отделах, перкуторно – тимпанит над поверхностью печени. При
обзорной рентгенографии органов брюшной полости – полоска газа под правым куполом диафрагмы. Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует дифферецировать данную патологию? Какой метод оперативного лечения следует применить данному больному?
Эталон ответа. У больного перфоративная язва пилородуоденальной зоны. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым панкреатитом. Учитывая небольшой возраст больного, сроки после перфорации, отсутствие язвенного анамнеза операцией выбора будет ушивание язвы (лапароскопическое) с последующей противоязвенной терапией.
Вторая ситуационная задача. Сорокапятилетняя больная, поступила в
клинику через 24 часа после начала заболевания с жалобами на резкие боли в
эпигастрии и правом подреберье. Страдает язвенной болезнью желудка в течение 12 лет, безуспешно лечилась, обострения в весенне-летний период.
Общее состояние средней тяжести. Пульс до 60 в минуту, артериальное давление 110 мм ртутного столба. Живот болезнен и напряжен в эпигастрии и в
правом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. При
4
обзорной рентгенографии органов брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы не найдено. Лейкоцитов – 12 тысяч, сдвига формулы
нет. Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные диагностические приемы необходимо использовать для правильной постановки диагноза?
Эталон ответа. У больной одинаково возможны прободная язва и острый
холецистит. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ультразвуковое
исследование органов брюшной полости, а также лапароскопическое исследование, а , возможно, фиброгастродуоденоскопию.
II. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
2.1. Проблема:
Выбор тактики ведения и лечения больных с осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация).
2.2.Подпроблема:
1. Анализ и оценка общего состояния больных.
2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в развитие патологического состояния.
3. Анализ осмотра.
4. Выбор необходимых методов диагностики.
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику.
6. Прийти к определенному решению проблемы.
7. В чем будет заключаться необходимая помощь.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующие исследования:
- осмотр внешнего вида, лица,
- осмотр кожи и видимых слизистых,
2. Анализ анамнеза:
- перенесенные операции,
- когда и при каких обстоятельствах развивался болевой приступ,
- предшествовали явлениям болевого синдрома прием аспирина,
- боли в эпигастральной области связаны с приёмом пищи, сезонностью
- длительность и характер болевого синдрома, тошноты и изжоги
3.Анализ локального осмотра:
- определить границы печени, селезенки, желчного пузыря.
4. Выбор необходимых методов диагностики:
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- газы и электролиты крови,
- УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, почек.
5
- ЭГДФС
- рентген и пассаж ЖКТ с контрастом бария.
5. Прийти к определенному решению проблемы:
- Неотложная помощь,
- экстренная госпитализация,
- лечебный комплекс.
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению проблемы
№
Этапы работы
1 Ознакомление с кейсом
2
3
4
5
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом, читая, не
пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Ознакомление с заданной Еще раз прочитайте информацию, выделите
ситуацией
абзацы, которые показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию.
Определите что в ней важно, а что второстепенно
Выявление формулирова- Выбор тактики ведения и определение необние и обоснование ключе- ходимых лечебных мероприятий.
вой проблемы и подпроблем
Диагностика ситуации
При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
Какой круг распространенных заболеваний,
сопровождается осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
(перфорация, пенетрация и малигнизация)?
С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация).
Какие методы диагностики необходимо
применить, составьте и обоснуйте план обследования?
Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы у больных с
осложнений язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки (перфорация,
пенетрация и малигнизация) для постановки
окончательного диагноза?
Выбор и обоснование
Перечислите и составьте список возможных
6
6
способов и средств решения проблемы
Разработка и разрешения
проблемной ситуации
способов решения данной проблемы в данной ситуации.
Поставьте диагноз, решите проблему.
Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической
ситуации.
№
Этапы работы
Рекомендации и советы
1 Согласование и представлеОбсудите и согласуйте различные предние о ситуации и проблеме
ставления членов группы о ситуации,
проблемы о подпроблемах.
2 Анализ и оценка предложен- Обсудите и оцените предложенные вариных способов и средств реанты способов и средств решения прошения проблемы, выбор при- блемы. Выберите приоритетную, на ваш
оритетной идеи решения
взгляд, идею решения проблемы.
проблемы.
3 Разработка взаимоприемлеРазработайте взаимоприемлемый варимого варианта решения про- ант решения проблемы и детальную разблемы и детальная разработ- работку его реализации.
ка его реализации.
Задание: на основании анализа состояния
больных следует установить предварительный диагноз, провести необходимые
методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения больных.
4 Подготовка презентации.
Оформите результаты работы в форме
устной презентации от лица группы. Обсудите и решите, кто будет представлять
результаты групповой работы: лидер или
вся группа с разделением функций между участниками в зависимости от задач,
решаемых ими в ходе анализа и решения
проблемы. Подготовьте иллюстрационные материалы в виде плакатов, слайдов
и мультимедиа.
При подготовке сообщения, прежде всего, наметьте примерную схему того что
Вы будете говорить, не углубляйтесь в
детали!
Лист анализа и решение проблемной ситуации
№
Этапы работы
Содержание этапа работы
1 Ознакомление с заданОбзор заданной конкретной ситуации и опре-
7
ной ситуацией в кейсе
2 Анализ ситуации
3 Обоснование проблемы
4 Выбор альтернатив решения проблемы
5 Разработка и обоснование решения проблемы
деление существенной для решения задачи
информации.
При анализе ситуации ответьте на следующие
вопросы:
Какой круг распространенных и опасных заболеваний, сопровождается осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация)?
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить
наиболее вероятные причины возникновения
осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация).
Какие методы необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования?
Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы у больных с осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и
малигнизация) для постановки окончательного диагноза?
Обоснование ключевой проблемы и её составляющих.
Формулировка возможных альтернатив решения ситуационной задачи.
Детальная разработка и обоснование конкретного решения.
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
УЧАСТНИКИ
КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ
Анализ Обоснование Выбор
Детальная
Общий
текущей
проблемы
способов разработка
балл
ситуации
max 0,5
и средств мер по реа(max
№
max 1,0
решения
лизации
2,5)
проблемы
решения
max 0,5
max 0,5
1
2
3
2,0-2,5 балла «отлично» 1,5-1,9 балла – «хорошо» 1,0 – 1,4 балла «удовлетворительно» менее 1,0 балла «неудовлетворительно»
8
Система оценки вариантов группового решения проблемы
1. Каждая группа получает два оценочных балла, она может отдать их
сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1 0,5:1,5 и т.д.),
не включая оценку собственного варианта решения.
2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются.
Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных
случаях можно провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
группа
Альтернативные варианты решения проблем
1
2
3
4
1
2
3
сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Группа Полнота
НаглядМассоОригиПриеми ясность
вость и акнальлемость
ность
представтивность
ность
к закопрезенленной
членов
преднодатации
презентагруппы
лагаемых тельным
(1-20)
ции
(1-20)
решений нормам
(1-20)
(1-20)
(1-20)
Общая
сумма
набранных баллов
(max
100)
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ КЕЙСОЛОГОМ
1.Какой круг распространенных заболеваний входят осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация
и малигнизация)?
В практике врача осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация) может развиваться при следующих ситуациях:
 При не полноценной консервативной терапии выявленных язв.
 При нарушения диеты, нерегулярное питание, прием алкогольных
напитков, курение.
 После перенесенных операций или стрессовых состояний.
 На фоне активного воспалительного заболевания или хронических заболеваний.
9

При наличии семейной предрасположенности
2.Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования.
- Анамнез заболевания,
- объективный осмотр (кожные покровы, локальный статус),
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- газы и электролиты крови,
- УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных
желчных протоков,
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Рентген и пассаж ЖКТ
- МСКТ
Симптомы и клинические признаки осложнений язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, пенетрация и малигнизация)
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ
Перфорируют чаще язвы передней стенки ДПК (2/3 случаев), затем препилорические язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная
перфорация нескольких одновременно существующих язв. Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным - от 2 мм до 2 см.
Подвергаются перфорации острые язвы и хронические. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступать у
людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немой язвы" составляет около 20%). Опасность открытой перфорации язвы связана с
истечением в брюшную полость содержимого или желудка, действующего на
брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.
Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное
раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита. В клиническом течении осложнения
условно выделяют три периода: первый период - первичного шока, второй
период "мнимого благополучия", третий период разлитого перитонита.
Первый период - период первичного шока (длится 3-6 ч). Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы.
10
Первый симптом перфорации язвы - боль, чрезвычайно резкая, постоянная, "кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области. Больные
характеризуют боль как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько
сильна, что больной остается прикованным к тому месту, где его застала
перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок.
Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины
в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из
желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки. Боль в этих случаях из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, а затем на
весь живот.
Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключичные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва.
Рвота или позывы на рвоту - непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным
потом. Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку
с приведенными бедрами к резко напряженному животу. При малейшем
движении больного боль в животе усиливается. Температура тела понижена
или нормальная. Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50-60 в
минуту (вагусный пульс) или умеренно учащен (80 в минуту), артериальное
давление снижено.
Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную
форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов, разделенных в по-перечном направлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышц брюшной стенки характеризуют образным выражением - "живот как доска". Такого напряжения
мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц брюшной стенки наблюдается у 95-98% больных с прободением
язвы.
11
Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного
рефлекса - передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные двигательные нервы.
У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напряжение
мышц брюшной стенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у
лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. У тучных людей
напряжение мышц брюшной стенки бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке. Пальпация живота резко
болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный. Свободный газ в
брюшной полости (пневмоперитонеум) - характерный признак перфорации
органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в язве, газ
скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного газа
в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на
левом боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии.
Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени перкуторный
звук будет тимпаническим - положительный симптом Спижарского (выявляется у 65- 70% больных).
Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации
образовавшегося отверстия в стенке органа, времени, прошедшего с момента
перфорации язвы. При перфорации язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости" наблюдается реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупления перкуторного звука над областью печени не
исключает наличия перфорации язвы. Исчезновение "печеночной тупости"
можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия
кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при
перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое
ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в
брюшную полость, и экссудата.
При рентгенологическом исследовании наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75-80% больных). При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе положении на спине видно скопление газа
12
в виде полосы под печенью или впереди от печени, в положении больного на
левом боку - полоса просветления расположена сбоку от печени.
Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз
перфорации язвы в типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этого осложнения характерны внезапное возникновение
очень острой постоянной боли в эпигастральной области, "доскообразное
напряжение" мышц брюшной стенки, исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинства больных наличие язвенного
анамнеза. Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см. "Дифференциальный диагноз").
Второй период - период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости
экссудатом, действия эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе.
Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что
улучшение состояния больного может ввести в заблуждение, как самого
больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса,
повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).
Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание свободное,
но учащено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70-80 в минуту), артериальное давление нормальное. Больной
эйфоричен. Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и
слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут, напряжение мышц
брюшной стенки ослабевает, метеоризм, перистальтика вялая. Пальпация
живота болезненна, положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Частота
выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. Определяется
свободная жидкость в брюшной полости. При исследовании через прямую
кишку выявляется болезненность тазовой брюшины. Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный лейкоцитоз.
Может быть сдвиг формулы белой крови влево.
Третий период - период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и
более). Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (3840°С). Пульс значительно учащен (110-120 в минуту), слабого наполнения.
Артериальное давление понижено, коллапс.
13
Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза
теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот
вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена
(эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко положительный. Перистальтика отсутствует.
Имеется свободная жидкость в брюшной полости.
Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища).
Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости. Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы
белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и
ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз
тонкой и толстой кишки.
В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз
проводят между перфорацией язвы и всеми острыми заболеваниями органов
брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острым деструктивным
холециститом, деструктивным панкреатитом, деструктивным аппендицитом,
кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов).
Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится дифференцировать от острых заболеваний, при которых
возникает острая боль в эпигастральной области.
Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет.
В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны симптомам прободения
язвы. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области.
Острый холецистит, чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье,
иррадиирует под правую лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе
повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повыше-
14
нием температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита с само-го начала характерно учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз.
При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности,
как при прободении язвы. Можно прощупать увеличенный болезненный
желчный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги),
положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы).
Печеночная колика, чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной
области или в правом подреберье, быстро купируется спазмолитическими
препаратами. Не сопровождается повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления.
Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли
предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна
многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет "доскообразного" напряжения мышц
брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника.
Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную
стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной аорты
вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна пальпация в области левого реберно - позвоночного угла (симптом
Мейо-Робсона).
Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого
аппендицита бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации
язвы боль в эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное
содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную
ямку, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем
квадранте живота. Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область. Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая выраженность
болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и выявляемый рент-
15
генологически свободный газ в брюшной полости типичны для перфорации
язвы. При рентгенологическом исследовании во время перфорации язвы
наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в
эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании выявляется
пневмотоз слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.
Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов,
погрешности в клиническом исследовании больного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого предпринимается операция. Надо помнить, что операция всегда является диагностическим
этапом. Во время операции подозрение на перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или немного гиперемирован,
а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа брюшной полости.
В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки осложнение сердечно-сосудистых
заболеваний. Контингент больных - преимущественно люди пожилого возраста. Характерно внезапное возникновение жестокой боли в животе без
определенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с мерцательной аритмией. Пульс частый,
быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Рвота наблюдается
редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При ректальном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий лейкоцитоз.
Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста. Внезапно возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное
давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.
Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой
боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Больной
беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нет свободной жидкости в брюшной полости,
перистальтические шумы выслушиваются. В анализах мочи обнаруживают
неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии можно выявить
16
тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в мочеточниках. При
хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.
Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется
возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в
область сердца, между лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается
сохранить неподвижное положение, чаще - полусидячее. Пульс частый,
аритмичный, артериальное давление снижено. Границы сердца расширены,
тоны сердца глухие. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный Живот мягкий,
болезненный в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена.
Перистальтические шумы выслушиваются. Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии.
Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине живота возникает остро, усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при
аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения
плевры, хрипы. Температура тела повышена до 38-40°С. Пульс частый. Язык
влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области.
"Печеночная тупость" сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются.
Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 • 109/л, или 20000 и более) со
сдвигом формулы белой крови влево. При рентгенологическом исследовании
легких подтверждается диагноз пневмонии.
Спонтанный пневмоторакс - осложнение буллезной эмфиземы легких.
Характерно внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание не
выслушивается над соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабированное
легкое.
В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации
язвы, клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита, любого происхождения Показана срочная срединная лапаротомия с
целью выявления источника перитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты").
Прикрытая перфорация язвы - вариант клинического течения перфорации язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся от-
17
верстие в ДПК или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизистой оболочки. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации
язвы на передней стенке ДПК.
В начале осложнения появляются типичные признаки перфорации язвы
в свободную брюшную полость - внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной
стенки живота. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.
Диагноз основывают на наличии незначительного напряжения мышц в
правом верхнем квадранте живота, предшествовавшего этому приступа
острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, при котором можно обнаружить небольшое количество газа под диафрагмой. Если
с момента прободения прошло менее 2 сут, больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободения прошло более 2
сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.
Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в эпигастральной области, не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного можно обнаружить в
эпигастральной области болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. "Печеночная тупость" сохранена, при рентгенологическом исследовании свободный газ в
брюшной полости не определяется. В сальниковой сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении и вскрытии абсцесса наступает выздоровление. Когда из сальниковой сумки содержимое вытекает через сальниковое (Винслоу) отверстие в свободную брюшную полость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы оперируют и язву не
находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть
заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного.
18
В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое
отделение. Категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Они могут затушевать клинические проявления опасного осложнения
и тем самым дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной язвы- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть минимальным. ,
Ушивание язвы должно выполняться при распространенном перитоните,
высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой
без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессовых и лекарственных язв.
Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию
швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций,
направленных на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный
анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного,
позволяющее проводить более продолжительную операцию, чем ушивание
язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы
ДПК или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим
инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Из
методов ваготомии в условиях экстренной операции предпочтение следует
отдавать самому простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружностью привратника. Применяют два основных метода пилоропластики - метод Гейнеке - Микулича и метод Финнея.
Ваготомия с дренирующей операцией на желудке - малотравматичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию.
Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных
без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная ДПК) или при сочетанной форме
язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
19
Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка. Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости (аспирация остатков
экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков) (см. "Перитониты").
Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При
поступлении больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия
язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на
убыль, можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости и надежное прикрытие места перфорации. Непосредственная
угроза для жизни больного миновала, поэтому целесообразнее от операции
воздержаться и лечить больного консервативно. Если в этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области плотный
массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений.
Во время операции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов ДПК, толстой кишки, желчного пузыря и др.
Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий
для выполнения операции. Лечение включает постоянную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначение медикаментов, снижающих
секрецию желудочного сока, введение больших доз антибиотиков широкого
спектра действия (7-10 дней), проведение противошоковых мероприятий,
коррекцию водноэлектролитного баланса, парентеральное питание. Перед
удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и рентгенологически определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка или
ДПК
ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ
В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри стеночную
пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завершенную пенетрацию в
соседний орган. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную
связку. Возможна пенетрация язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Клинические проявления зависят от
стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего, отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится постоянной),
20
нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным
мероприятиям, иррадиация болей.
Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наблюдаются
при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в
область сердца. Развитие желтухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку.
При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной
стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальной болезненность. В анализе
крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой "ниши" в желудке или в
двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной
пенетрации).
Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологического соустья (фистулы) между желудком (ДПК) и органом, в который произошло проникновение язвы.
Образованию фистулы чаще предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы белой крови влево.
При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под правую
лопатку, в правую надключичную область, рвота с при-месью значительного
количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого холангита, острого холецистита. Во
время рентгенологического исследования можно обнаружить в проекции
желчного пузыря горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэрохолия), заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков.
В результате образования фистулы между желудком и поперечной ободочной кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок. Чаще такая фистула возникает при послеоперационной пептической язве тощей кишки. Признаки желудочнотолстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых масс (каловая рвота),
отрыжка с каловым запахом, дефекация вскоре после приема пищи с наличием в испражнениях неизмененной пищи, похудание. При рентгенологическом исследовании выявляют попадание контрастной массы из желудка через фистулу в толстую кишку (см. "Рецидив пептической язвы").
21
Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при
локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка ДПК). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется развитием забрюшинной флегмоны, с образованием натечников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую паховую
область. Выражены признаки тяжелого гнойного септического процесса: высокая температура тела, интоксикация.
Малигнизация язв желудка
Малигнизация – перерождение язвы желудка в рак. Язвы двенадцатиперстной кишки малигнизируются крайне редко. Данное осложнение наблюдается у 5-10% больных язвенной болезнью при длительном течении заболевания. Наиболее часто малигнизируются каллёзные язвы малой и особенно
большой кривизны (малигнизируется 80-90% язв), антрального и кардиального отдела желудка. Сами по себе размеры и локализация не могут быть
решающими в дифференциальной диагностике язвы и рака, тем не менее при
размерах язвенного дефекта в желудке более 2 см всегда следует думать о
возможности озлокачествления и в связи с этим необходимо проводить тщательное обследование больного.
Патоморфологическими признаками малигнизированных язв являются
следующие:
а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и
широкая зона рубцевания;
б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация
раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания;
в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита.
Гистологически малигнизированная язва представляет собой аденокарциному.
Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не
имеют каких-либо особенностей, характерных только для них. О возможности малигнизации язвы может свидетельствовать синдром “малых признаков” Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение
к некоторым видам пищи, например, мясной, быстрая утомляемость, психическая депрессия. В ранних стадиях малигнизации клинические проявления
незначительны, однако при прогрессировании процесса они становятся выраженными в большей мере и характеризуются нарастающей общей слабостью, исхуданием, изменением характера болей, снижением кислотности желудочного сока. При этом наблюдаются признаки анемии, ускорения СОЭ,
нередко отмечается положительная реакция на скрытую кровь в кале.
Для распознавания природы язвы используют клинический метод, основанный на принципе изучения степени эффективности проводимого консервативного лечения.
22
Под влиянием активного терапевтического лечения в течение 4-6
недель доброкачественная язва уменьшается в размерах и в последующем
рубцуется, в то время как малигнизированная язва существенно не изменяется.В ранней диагностике рака и в оценке эффективности консервативного лечения наиболее эффективно использование рентгенологических и эндоскопических методов. При рентгенологическом исследться дополнительный небольшой дефект наполнения, околоязвенный воспалительный вал становится
более широким, асимметричным. Малигнизированная язвенная ниша нередко имеет неправильную трапецевидную форму, высокие, подрытые, неровные края. Основную диагностическую роль в настоящее время играет фиброгастроскопия. Она позволяет не только осмотреть слизистую оболочку желудка, но и выполнить прицельную биопсию подозрительной на малигнизацию язвы. Обязательно берут минимум 4-5 кусочков из края язвы для последующего гистологического исследования.
В случае установления факта перерождения язвы в рак или подозрении
на малигнизацию, даже при отсутствии гистологического подтверждения,
показано оперативное вмешательство. В своей классической монографии
“Этюды желудочной хирургии” С.С. Юдин так сформулировал принципы
хирургической тактики при язве желудка, подозрительной на малигнизацию:
“Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность – тем больше опасность возникновения рака из язвы, а следовательно,
тем скорее показана резекция желудка”.
Если во время операции предпринимаемой по поводу язвы возникает
сомнение в её природе, то для дифференциальной диагностики каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли желудка могут быть использованы данные о характере лимфоузлов большого и малого сальника. При язвенной болезни
лимфатические узлы хоть и могут быть увеличены в размерах, но они мягкие,
подвижные. При малигнизации язвы желудка лимфатические узлы обычно
бывают плотными на ощупь и ограниченно подвижными. Окончательно может подтвердить диагноз цитобиопсия такого лимфоузла.
Объём оперативного вмешательства зависит от локализации малигнизированной язвы. При её расположении в нижней и средней трети желудка
выполняется субтотальнаярезекция желудка с удалением большого и малого
сальника и регионарных лимфоузлов. В тех случаях когда язва располагается
в верхних отделах желудка производится тотально-субтотальная резекция
желудка илигастрэктомия также с резекцией большого и малого сальника.Прогноз при малигнизированных язвах желудка в случае своевременной
операции обычно лучше, чем при первичном раке желудка, о чём свидетельствует более высокая (в 7 раз) пятилетняя выживаемость после операций по
поводу перерождения язвы.