Метастатические поражения позвоночника, хотя и преобладают
advertisement
Первичные и метастатические опухоли позвоночника В структуре опухолей костей скелета преобладают вторичные (метастатические) поражения (96%), доброкачественные опухоли составляют 2,5-3%, а удельный вес первичных злокачественных опухолей составляет 11,5%. По частоте локализации метастатического поражения скелет занимает третье место после легких и печени. Причем вторичные опухоли являются одной из наиболее распространенных форм новообразований позвоночника и составляют 40%-60% от общего количества костных метастазов. В то же время продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника на фоне современной химио- и лучевой терапии составляет от 3 месяцев до 7 лет При этом чаще имеет место множественное поражение позвонков, которое затрудняет выполнение надежной стабилизации позвоночника. Метастатические поражения позвоночника, хотя и преобладают в структуре его опухолей у взрослого населения, долгое время не привлекали к себе достаточного внимания исследователей. Возникла диспропорция между возможностями современного диагностического оборудования, высоко развитой современной комплексной терапией первичных и метастатических опухолей, анестезиологическим пособием и недостаточно развитой хирургической помощью данному контингенту больных. Больным на определенном этапе развития заболевания не оказывается специализированная помощь, адекватная их состоянию. При достаточно длительной ремиссии первичной опухоли и удовлетворительного общего состояния пациенты с патологическими переломами позвоночника до конца жизни остаются прикованными к постели, без возможности передвигаться даже в пределах квартиры. Возникает потребность в постоянной посторонней помощи. Больные вынуждены регулярно принимать анальгетики для облегчения нестерпимых болей. У пациентов с параплегиями и нарушениями функций тазовых органов возникают осложнения, связанные с восходящей уроинфекцией и трофическими изменениями мягких тканей, что неблагоприятно влияет на продолжительность их жизни. Кроме того, необходимость надежной хирургической стабилизации позвоночника связана с тем, что при возникновении грубых неврологических нарушений больные не могут получить квалифицированную терапию опухоли в условиях специализированного онкологического учреждения, что нередко приводит к рецидиву опухоли. У всех локализации больных первичной патологического независимо опухоли перелома от гистологической первым является и ведущим локальный природы и проявлением болевой синдром. Клинические проявления метастазов в позвоночник не отличались от проявлений других патологических состояний позвоночника. Неспецифичность клинической симптоматики на ранней стадии, особенно когда патологический перелом являлся первым проявлением заболевания, а первичный очаг был неизвестен, частота дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в данной возрастной группе и отсутствие онкологической настороженности врачей догоспитального этапа лечения, приводит к высокому проценту диагностических ошибок. Больные долгое время лечатся в поликлинике с диагнозом «остеохондроз» позвоночника. Нередко это происходит, несмотря на известный онкологический анамнез. Все это приводит к позднему поступлению большинства пациентов в специализированный стационар - уже на стадии возникновения неврологических нарушений. Клинические проявления патологических переломов позвоночника (болевой синдром и неврологические нарушения) характеризуются длительным и постепенным нарастанием симптомов компрессии спинного мозга. При появлении болей в костях у пациентов с известной первичной опухолью с высокой степенью вероятности можно предположить наличие метастатического поражения скелета. Основой успешного хирургического лечения онкологических больных является тщательное обследование и предоперационная подготовка больных. Метастатические поражения позвоночника не имеют специфических клинических симптомов, а неврологические проявления не отличаются от симптомов при других патологических состояниях позвоночника и спинного мозга. С учетом этого обстоятельства комплексное обследование всех пациентов необходимо проводить с привлечением онколога, терапевта, невролога, уролога, оторинолориголога, эндокринолога, гинеколога и других специалистов. Первым и основным методом исследования патологических состояний позвоночника являлся рентгенологический. Качественно выполненная рентгенография, в стандартных проекциях, при известной первичной опухоли и множественности переломов в позвоночнике затруднений в дифференциальной диагностике не вызывает. При изучении рентгенограмм позвоночника основными диагностически значимыми рентгенологическими признаками, на которых следует акцентировать внимание, являются: форма тел позвонков, деструкция кортикального слоя и контуры очага поражения. При метастатических опухолях в большинстве случаев отмечается уменьшение размера позвонка, а компрессия спинного мозга происходит за счет выдавливания задней стенки тела позвонка в спинномозговой канал, нестабильности и деформации позвоночного столба. При этом, как правило, определяется истончение кортикального наступлении патологического перелома слоя тела позвонка. тело позвонка При клиновидно деформируется с вершиной клина в сторону наибольшего разрушения кортикального слоя (кпереди, кзади или вбок). Деформироваться могут как верхняя, так и нижняя замыкающие пластинки, чаще наблюдается их сочетание. Обращает на себя внимание очаговая остеопения, отеолизис, остеосклероз, разрушение ножки и коллапс тела позвонка. Наличие деструкции ножки дуги позвонка должно побуждать врача к детальному изучению рентгенограмм и назначению более чувствительных методов исследования, поскольку следует ожидать аналогичный процесс в теле позвонка. Наиболее чувствительным из всех методов исследования является магнитно-резонансная томография. Ценность его заключается в возможности определения состояния спинного мозга на всем протяжении, получении изображения в любой плоскости без ухудшения качества и без изменения положения пациента. Для определения объема и тактики оперативного вмешательства, даже при верификации первичной опухоли и степени компрессии спинного мозга, необходимо выполнять весь комплекс диагностических исследований, включающий как минимум рентгенографию грудной клетки, магнитнорезонансную томографию рентгеновскую позвоночника, компьютерную сцинтиграфию томографию или скелета, ультразвуковое исследование внутренних органов. Выбор тех или иных реконструктивно-стабилизирующих операций и их объем в основном определяются гистологической природой опухоли (степенью чувствительности опухоли химиолучевым методам), ее распространенностью, уровнем и протяженностью поражения, общим состоянием пациента и сопутствующей патологией. У ряда пациентов патологические переломы позвоночника возникают, несмотря на проводимую химио- и лучевую терапию. В данном случае единственным методом надежной стабилизации позвоночного столба может быть только хирургический. Особенно это актуально при резистентности опухоли к химиолучевой терапии. Так же, как и при лечении патологических переломов длинных трубчатых костей, для уменьшения (снятия) болевого синдрома и восстановления опороспособности необходимо выполнять стабилизацию пораженного отдела позвоночника. Целью оперативного лечения при патологических переломах позвоночника является, прежде всего, не формирование костного блока, как при травме или дегенеративных заболеваниях позвоночника, а стабилизация позвоночника, посредством металлоконструкций и имплантатов. Позвоночный инструментарий и межтеловые протезы требуются, чтобы стабилизировать позвоночник с целью улучшения качества дожития пациента. Реконструктивно-стабилизирующие вмешательства являются наиболее эффективными методами хирургической стабилизации позвоночника. Однако следует учитывать, и ее травматичность. Поэтому данные вмешательства должны выполняться по строгим показаниям. В последние годы всё шире применяются новые малоинвазивные хирургические методики, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам. Одним из таких перспективных методик является вертебропластика. Вертебропластика впервые была предложена в 1984 г. во Франции докторами Galibert и Deramond для лечения агрессивной гемангиомы С2 позвонка. Клиническое восстановление опорной функции позвоночника и полное или частичное купирование болевого синдрома достигается у всех пациентов. Все это значительно сокращает сроки реабилитационного периода, что способствует значительному улучшению качества жизни больных, позволяя им перейти из категории лежачих пациентов в более высокую функциональную категорию, и при необходимости позволяет назначать лучевую и химиотерапию в ближайшие сроки после операции.
