Вмешательства при повреждениях позвоночника Функция
advertisement
Вмешательства при повреждениях позвоночника Функция позвоночника с механической точки зрения может быть сравнена с весами, одна часть коромысла которых удерживается связками, соединяющими остистые отростки, и оттягивается мышцами спины, расположенными позади позвоночника. Другая часть коромысла весов нагружает вес тела, тела позвонков и межпозвонковые диски. Обе части коромысла весов «подпираются» в малых позвонковых суставах, а при нормальных условиях биологическая структура находится в динамическом равновесии. При нагибании туловища вперед большое давление на тела позвонков и на межпозвонковые диски «затормаживается» повышением напряжения спин-пой мускулатуры, в то время как чрезмерный изгиб назад предупреждается также и вентральными связками позвонков и брюшными мышцами. Если в результате болезни (например, остео-пороза) или травмы нарушается биологическое равновесие структуры позвоночника, на позвоночнике возникают повреждения, в большинстве своем в связи с косвенными воздействиями. В классификации повреждений позвоночника по Lob, которой придерживается и автор, учитываются не только патоанатомические изменения, но и нарушения функций. Ушибы и растяжения позвоночника Ушибы и растяжения часто встречаются и на позвоночнике и составляют приблизительно 50"/о всех его. повреждений. Ушиб принадлежит к числу редких прямых повреждений. Основой диагноза является анамнез и местная боль. Постельный режим в течение нескольких дней и назначение болеутоляющих средств являются в этих случаях основными лечебными мероприятиями, При растяжении позвоночника речь идет о тяжелой болезни, правильная постановка диагноза при этом часто бывает трудной. Поврежденный позвоночник болезненный, его подвижность ограничена. Хотя обычно на рентгене могут и не быть выявлены травматические изменения, но растяжение может быть связано также и с сотрясением спинного мозга. Растяжение встречается наиболее часто в шейном и поясничном отрезке. На шейном отрезке позвоночника по «принципу удара бичом» в результате внезапного ускорения тела (несчастный случай в автомобиле) наступает крайняя ретрофлекция, которая не может быть должным образом заторможена шейными мышцами, и в результате наступает крайнее сгибание, которое опять-таки не затормаживается должным образом затылочными мышцами. В результате чрезмерного растяжения наступает кровотечение, разрыв волокон мускулатуры, а также разрыв связок. В таких случаях позвонки могут смещаться из своего первоначального положения, что приводит к повреждению, сдавлению спинного мозга. Структура костного остова позвоночника после прекращения воздействия силы восстанавливается, и поэтому на рентгеновском снимке не видно травматических изменений. У лиц, которым повреждения нанесены при авариях автомобилей (столкновение), обычно устанавливается растяжение от чрезмерного разгибания (т. п. «центробежная травма шейного отдела позвоночника»). Этот вид повреждения может быть предупрежден комбинацией удерживающего пояса и опоры для затылка, применяемой в автомобилях. Таким образом, шейный отдел спинного мозга может быть поврежден и без перелома позвоночника. Смещенные при повреждении связки и позвонки могут при осмотре находиться уже в нормальном своем положении, но в результате растяжения спинного мозга может возникнуть временный парез («синдром удара бичом»). Диаг- 889 ностические указания предоставляют рентгеновские •руют, либо прочно сохраняются, то безуспешность снимки, выполненные в состоянии чрезмерного консервативного лечения вызывает потребность в сгибания и разгибания. проведении операции (см. стр. 894). Если разрывается также и межпозвонковый диск, то Переломы позвонков на шейном позвонке может возникнуть подвывих или «Классический» компрессионный перелом позвонка даже полный перелом. является сравнительно редким повреждением Лечение растяжения зависит от степени его тяжести. позвоночника. Он возникает в состоянии чрезмерного Если жалобы вызываются только последствиями сгибания главным образом в области средних грудных растяжения мышц, возникшего в результате функции позвонков (D,—Dg). Так как при повреждении торможения, то достаточны покой, местная поражается только структура тела позвонка, то редко инфильтрация новокаином и компрессы. Если же возникает характерная для повреждения имеется и повреждение связок, то рекомендуется межпозвонкового диска ранняя или отдаленная фиксировать голову воротником Schanz до тех пор, корешковая боль, так что повреждения в большинстве пока жалобы не прекратятся. При поясничном случаев распознаются только при рассмотрении растяжении до прекращения жалоб назначают рентгеновских снимков. Перелом заживает за 3—4 постельный режим. Повреждения позвоночника, месяца. Наружная фиксация требуется только тогда, сопряженные с неврологическими симптомами (в том когда у молодых пациентов наступило значительное числе и центробежная травма шейного позвонка) во искривление позвоночника. всех без исключения случаях лечатся в стационаре под Наиболее частой формой перелома позвонка постоянным наблюдением. (80°/о всех переломов) является совместное Повреждение межпозвонковых дисков Межпозвонковые диски шейного позвоночника повреждаются при осевой компрессии, насиль-ном сгибании или вращении. Тяжелые черепно-мозговые травмы часто сопряжены с гговрежде-нием шеи, и поэтому при более поздно наступающих жалобах нужно подумать и об этом. Обычно повреждение затрагивает перерожденные межпозвонковые диски, но и здоровые шейные межпозвонковые диски могут поражаться тяжелой травмой, что особенно часто имеет место при транспортных авариях. И в поясничном отделе позвоночника главным образом повреждаются перерожденные межпозвонковые диски. Под травматическими воздействиями может наступить разрыв межпозвонкового диска, что немедленно приводит к сильным болям и, как правило, вызывает корешковые симптомы. Раннее лечение поврежденных шейных межпозвонковых дисков зависит от неврологических симптомов. Если рентгенологически можно выявить нестабильность шейного отдела позвоночника в области повреждения, то речь может идти о корподезе (вентральной фузии) шейного позвонка по Cloward (см. стр. 893). Эта операция показана, если дополнительно имеют место медуллярные корешковые симптомы. Повреждение поясничных межпозвонковых дисков сначала лечат консервативно. Молодым больным на несколько недель накладывается гипсовый корсет в положении разгибания. Пожилые больные кладутся на койку с твердой подстилкой. Если корешковые симптомы прогресси- повреждение тела позвонка, межпозвонкового диска и связок. Сюда относится перелом переднего края тела позвонка, пролом дужек позвонка и компрессионный перелом дорзо-люмбальной его части. В особую группу включают повреждения позвоночника, •которые помимо повреждения тела позвонка и межпозвонкового диска сопряжены с повреждением дуги суставных отростков. Сюда относятся также и повреждения позвоночника, при которых тело позвонка разламывается на куски (WatsonJones), так как и в таких случаях позвоночник практически в каждой своей части тяжело повреждается. Перелом позвонка часто сопряжен с вывихом. Вывих без перелома характерен для шейного отдела позвоночника. В других местах он встречается только в исключительных случаях. Это повреждение возникает при растяжении с надрывом межпозвонкового диска, причем в результате большого воздействия силы разъединяются и малые суставы. Обычно при этом наступает сдавливание или надрыв в шейной части спинного мозга. Часто возникают также и симптомы корешковой компрессии. Перелом дуги вывихнутого позвонка нередко спасает больного от поперечного паралича, наступающего после разрыва спинного мозга, так как из-за возникшего при переломе дуги смещения спинномозговой канал расширен. Сравнительно простыми повреждениями являются изолированные переломы отростков позвонков. В шейной части позвоночника часто имеет место перелом остистых отростков, в поясничной части — поперечных отростков. После однодвухнедельного постельного режима жалобы больного на боли прекращаются. 890 Методы репозиции при переломах позвонков В последнее десятилетие лечение переломов позвонков было предметом многих дискуссий. Долгое время дискутировали в основном дпа направления. Одна группа во главе с Bohlcr рекомендовала репозицию перелома со смещением и фиксацию гипсовым корсетом. Другая, следуя мнению Magnus, была сторонником раннего функционального лечения. Этот спор постепенно закончился, так как показания для каждого метода лечения определились практикой, и в настоящее время эти методы дополняют друг друга, как консервативное и оперативное лечение перелома. Мнения авторов в отношении консервативного и оперативного лечения больных с параличом при повреждениях позвоночника расходятся. С развитием нейрохирургии увеличилось число оперирующих повреждения позвоночника хирургов. Guttmann доказал, однако, своими работами, что полный поперечный перелом не поддается лечению ни открытой или закрытой репозицией, ни ляминэктомией, ни внутренней фиксацией поврежденного участка позвоночника. Поэтому постепенно отошли от срочных (первичных) операций. Показания для операции, необходимой после повреждения, теперь хорошо определены. Определены и разграничены различные принципы лечения. Показания к различным методам репозиции Когда речь идет о более молодых (моложе 60 лет) и не слишком тучных пациентах, то перелом позвонков репонируется и позвоночник фиксируется гипсовым корсетом. Если перелом находится в области шейного позвоночника или дистальнее XI грудного позвонка и еще имеется значительное смещение оси перелома больше, чем на 10°, то также применяется репонирование перелома и гипсовый корсет. Локализующийся в грудной части позвоночника перелом не репонируется. Гипсовый корсет здесь не применяется. Не репонируются переломы позвонков у политравматизированных лиц, у лиц, находящихся в бессознательном состоянии и при возникновении опухолевых метастазов или при повреждениях с давностью в несколько недель. зависимости от степени тяжести повреждения носит гипсовый корсет на протяжении 3 -4 месяцев. После этого подвижность шеи может быть восстановлена на занятиях по лечебной физкультуре. При тяжелых, возможно, сопряженных с параличами повреждениях шейного отдела спинного мозга для репозии и ретенции на короткое время применяется петля OUsson, для постоянного вытяжения — скобки Crutchfield. Вытяжение за голову проводится при приподнятом головном конце койки с тягой в виде гири, подвешенной через блок у головы больного. Вес тела служит противовесом. Этот метод лечения может быть применен и у политравматизиванных больных. Техника дорзального подвешивания На специальном операционном столе под нижние грудные позвонки кладется ремень шириной в 10 см и длиной .в 40 см, который перед этим был вставлен в целофановую трубочку длиной в 50 см. В прилегающую к телу поверхность целофано-вой трубочки кладется набитая ватой марлевая подушка толщиной в палец и прикрепляется несколькими швами к целофану. После этого устанавливается тяга за кольца, находящиеся на обоих концах ремня, лежащего под спиной больного. Тяга осуществляется за стремя размером в 45 см, которое подвешивается и приподнимается при помощи системы подъемных блоков или винтового стержня. При этом позвоночник пострадавшего постоянно приводится в позицию лордоза, в то время как связки растягивают вентрально сломанное в форме клина тело позвонка. При восстановлении лордоза позвоночника наступает соответствующее расширение позвоночного канала (рис. 8-101). Усилительным экраном прослеживается движение поврежденного позвоночника. Если репозиция удалась, то Перелом шейного позвонка обычно является следствием чрезмерного сгибания, и поэтому репозиция перелома удается на лежащем на спине больном в состоянии максимального разгибания. Сначала голова отводится на ремне или тяге, изготовленной из бинта, и затем сгибается назад. При помощи контроля на усилительном экране репозиция сравнительно проста. Если на поврежденном отрезке позвоночника ширина позвоночного канала и межпозвонковых отверстий восстановлена, то изготавливается гипсовый корсет, фиксирующий также и голову. Больной в Рис. 8-101. Репозиция перелома позвонка при дорзальном перегибе (схематически) 891 но каждой конечностью выполнять упражнения и предлагают больному делать также и дыхательные упражнения. Для усиления мускулатуры спины больной уже на второй неделе кладе гся на живот. Методы лечения должны применяться в зависимости от характера повреждения, возраста пациента и от прочих повреждений и болезней. Автор рекомендует у пожилых пациентов как можно раньше восстанавливать способность к активной жизни, так как пассивное лежание из-за возникновения целого ряда осложнений может угрожать жизни больного. Оперативное лечение переломов позвонков Показания Рис. 8-102. Гипсовый корсет для лечения переломов позвонков: а) сбоку, б) три подпорки делается рентгеновский снимок, после этого накладывается гипсовый корсет (рис. 8-102). Оперативное лечение больных с повреждениями позвоночника, сопряженными с параличом, проводилось раньше при переломах и вывихах. В последнее время, однако, стало ясно, что вызывающее немедленный полный паралич повреждение позвоночника не обязательно является показанием для проведения операции. Развитие техники операции остеосинтеза в настоящее время создало новые показания к оперативному лечению. Не стремясь к полноте изложения мы здесь подытоживаем возможности оперативного лечения повреждений позвоночника. При большей части компрессионных переломов и вывихов шейной части позвоночника может проводиться оперативное лечение. Такое лечение связано с возможностью точной репозиции и хорошей внутренней фиксации. Через 6—8 недель после оперативного лечения костное заживление поврежденных позвонков заканчивается. Junghanns и др. являются сторонниками немедленной операции. Автор также убежден в правильности этой тактики. Он и при сочетании с параличом повреждений шейного отдела позвоночника применяет раннюю операцию, так как это кажется значительно более обнадеживающим, чем консервативное лечение. Когда консервативным путем репозиция не удается и в области перелома или на месте вывиха констатируется вторичное смещение, то производится операция. Нужно оперировать и в том случае, если спинной мозг или корешки сдавлены. Эта компрессия должна быть устранена оперативным путем. Операцию производят и при застарелом переломе шейных позвонков, если поврежденный сегмент остается нестабильным и вызывает корешковые симптомы или мешает перфузии позвоночной артерии. В высохшем гипсовом корсете больной сразу же может ложиться на бок и на 2-3 день после манипуляции вставать. Это предотвращает расстройство кишечной функции, поднимает настроение больного и его волю к выздоровлению. Если пришлось корригировать неправильную позицию оси тела, то больному следует носить гипс столько недель, на сколько градусов было отклонение по оси перед репозицией. При лечении смещенного перелома позвонка иммобилизация проводится не короче 12 и не дольше 24 недель. Уже в гипсовой повязке почти с первого дня нужно укреплять мускулатуру спины больного активной лечебной физкультурой. Кроме того, больной тренирует мускулатуру конечностей при помощи эспандера и упражнений в ходьбе. Если при ношении гипсовой повязки мускулатура спины образует хороший мышечный «корсет», если в результате этого на заднем коромысле «позвоночных весов» возникает хороший мышечный тонус, удерживающий вес тела, то поврежденное тело позвонка во время процесса Общие сведения по операционной технике заживления подвергается меныцей.нагрузке. После Для внутренней фиксации, которая необходима снятия гипса нужно беспрерывно продолжать при повреждении шейной части позвоночника, активную терапию движениями и дополнять их автор считает весьма пригодным вентрсгль-ный плаванием. корподез. Вентральное подвешивание для вправления переломов позвонка уже не применяется. В тех случаях, когда перелом позвонка не репонируется и не может быть фиксирован гипсовой повязкой, больного укладывают на протяжении первых 3—4 недель на койку с твердой подстилкой, но при этом заставляют его ежеднев- 892 Преимущества вентрального вмешательства: поперечный разрез, производимый на шее на уровне поврежденного позвонка, заживает с отличным косметическим результатом. Обнажение позвонка — несложное вмешательство и проводится почти без кровотечения. Поврежденный мезпозвонковый диск может быть полностью удален, в результате чего освобождается позвоночный канал. После растяжения позвонков они уклепляются имплантацией костного цилиндра, в результате чего межпозвонковые отверстия опять расширяются. У пожилых больных (старше 70 лет) или у лиц с поперечным параличом можно фиксировать поврежденный шейный сегмент также и костным цементом для того, чтобы после операции не потребовалась наружная фиксация. Недостаток вентрального доступа заключается в том, что трудно или невозможно достигнуть 1 и III шейных позвонков. Поэтому автор предлагает для оперативного лечения повреждений этих позвонков проведение затылочно-шейного спондилодеза с дорзальным доступом. Это более значительное вмешательство, чем предыдущее, и после него нужно провести фиксацию гипсом. Рис. 8-103. Корподез на шейном отрезке позвоночника, 1. Вентральное обнажение в поперечном сечении на нем можно было видеть поврежденный сегмент. Высота поврежденного позвонка обозначается на коже. Голова поворачивается на 20° влево, доступ осуществляется с правой стороны. На намеченном месте одновременно пересекается кожа и платизма. У медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы продвигаются вперед, при этом пульсация сонной артерии является хорошим ориентиром. Отводя сосуды в латеральную сторону, расщепляют и глубокую фасцию. После этого длинная мышца шеи отодвигается латерально от надкостницы позвоночника с обеих сторон, и при помощи тупого крючка пищевод отводится в левую сторону. Доступ изображен на рис. 8-103. В подлежащий удалению (поврежденный или перерожденный) межпозвонковый хрящ вкалывается игла, при помощи усительного экрана устанавливают, находится ли игла в пораженном сегменте. Игла затем извлекается, вентральная часть межпозвонкового хряща иссекается. При помощи небольших костных щипцов острой ложечкой удаляются и части межпозвонкового хряща, расположенные более дорзально. Показанием для комбинированной (передней и задней стабилизирующее) операции является повреждение тела шейного позвонка или межхрящевого диска при одновременном значительном разрыве задней связочно-мышечной части шеи. Сначала проводится вентральный корподез -и затем фиксация дуг или остистых отростков между собой (проволочными петлями или небольшой пластинкой). Комбинированная' операция .делает всякую наружную фиксацию излишней. Оперативное лечение повреждений верхних грудных позвонков показано только тогда, когда у молодых пациентов нужно предупредить возникновение остающейся деформации грудной клетки в результате выраженного дефекта позвонка. Операция заключается в том, что при торакотомии позвоночник восстанавливается, и поврежденный сегмент укрепляется корпо-дезом. Повреждение нижнего грудного и поясничного отдела позвоночника обычно лечится консервативно. Только в исключительных случаях при распространенном разрыве межнозвонкового хряща Фрезой, снабженной специальным защитным проводится корподез поврежденного и ставшего цилиндром, глубина проникновения которого может нестабильным сегмента. быть установлена, при медленном числе оборотов Корподез на шейном отрезке позвоночника (по постепенно вырезают два полуцилиндра из позвонков, Cloward) соседних с межпозвонковым хрящом. Во время этого Операция производится под интубационным процесса при отключенной фрезе костные фрагменты и наркозом. Под затылок лежащего на еще оставшиеся части пластичного межпозвонкового операционном столе пациента подкладывают хряща удаляются острой ложечкой. При этом мешок с песком, чтобы шейный отдел разводным ключом увеличивается щель между двумя позвоночника принял положение лордоза. позвонками, чтобы могли быть удалены и последние Усилительный экран устанавливают на уровне остатки межпозвонкового хряща. Фреза врезается до шеи таким образом, чтобы тех пор, пока не приблизятся к задней продольной связке. Связка удаляется в области меж- 893 пораженный поясничный меж позвонковый хрящ. Затем, как и при операции после удаления межпозвонкового хряща, оба соседние поясничные позвонки соединяются имплантацией соответствующим образом сформированных костных фрагментов. Нагтоп и Lange пишут, что эта операция не должна проводиться общими хирургами или ортопедами. Автор также придерживается этого мнения и поэтому не останавливается более подробно па показаниях и на технике операции. Ляминэктомия при повреждении Рис. 8-104. Корподез на шейном отрезке позвоночника, II. И:) тел позвонков вырезаются два полуцилиндра, межпозвоночника или при грыже позвонковый диск удаляется межпозвонкового хряща Рис. 8-105. Корподез на шейном отрезке позвоночника, III. Взятая из крыла подвздошной кости «пробка», вклиненная между телами позвонков. Вид а) спереди, б) сбоку позвонкового хряща для того, чтобы полностью освободить позвоночный канал (рис. 8-104). При помощи сверла-коронки, имеющего диаметр на 2 мм больше, чем фреза, из подвздошного гребня берется «костная пробка» на всю толщину гребня, и эта пробка при оттягивании головы вклинивается в отверстия, приготовленные фрезой. Ограниченный на обеих поверхностях тонким кортикальным слоем спонгиозный костный цилиндр ущемляется между позвонками, если он не выходит за вентральный край позвонка (рис.. 8-105). Сгибание головы и тонус шейных мышц еще более усиливают вклинивание костного цилиндра, поэтому послеоперационная фиксация в форме воротника Schanz или пластмассовой опоры головы проводится только в том случае, если и задние образования позвоночника были сильно повреждены. За 6—8 недель возникают костные соединения между позвонками, поврежденный сегмент становится стабильным. Опасность операции: кровотечение из шейных сосудов или при неосторожном сверлении повреждение спинного мозга через межпозвонковые щели. Если наступает травматический разрыв спинного мозга, то это можно установить на основании характерных неврологических и радиологических признаков. В настоящее время место повреждения уже не обнажается, а применяется реабилитационное лечение по Guttmann. Если же паралич неполный или же если он развивается постепенно, то автор считает показанным после проведения миелографии обнажение поврс; ;деп-ного участка спинного мозга, так как костный отломок или гематома могут оказать давление на спинной мозг. В ряде случаев лечение пациентов начинают с закрытой репозиции. Больному, находящемуся в гипсовом корсете, субокципи-тально вводят растворимое в воде йодосодержа-щее контрастное вещество для миелографии. Если после закрытой репозиции на уровне повреждения нет свободной циркуляции спинномозговой жидкости и если и неврологические признаки указывают на повреждение спинного мозга, то вскрывается позвоночный канал. Техника проведения операции Вмешательство проводится при положении пациента на животе, под общим наркозом. Над поврежденным участком позвоночника возле поперечных отростков накладывается продольный разрез. Фасция продольно расщепляется. Затем при помощи широкого долота спинные мышцы сдвигаются с поперечных отростков, и раснато-ром обнажаются дужки позвонков. Отломки костей извлекаются. При помощи костных щипцов и долота удаляются имеющиеся в поврежденном сегменте дужки позвонков. При этом нужно тщательно следить за тем, чтобы при нримснсяии долота дуга позвонка не прорвалась в позвоночный канал. Если дуга позвонка и желтая связка удалены, можно отсасывать гематому из перидурального пространства. Твердая мозговая оболочка вскрывается между двумя удерживающими ее края нитками, после чего спинной мозг обнажен. Если нет полного разрыва, то удаляется Корподез в поясничной области Принцип операции, разработанной Нагтоп, гематома и имеющиеся костные осколки. заключается в том, что, исходя из забрюшинного Существующий вентральный доступа, похожего на доступ при поясничной симпатэктомии, между сосудами разыскивается 894 Рис. 8-106. Положение для проведения ляминэктомии по K.uMmdahl Рис. 8-107. Гемиляминэктомия. Над межпозвонковым диском нерв отодвигается в сторону разрыв твердой мозговой оболочки и место разреза зашивают. После наложения отсасывающего дренажа операция заканчивается швом фасции и кожи. Если операция была проведена по поводу перелома в сочетании с вывихом, то в открытой ране проверяется репозиция вывиха. После ревизии спинного мозга и закрытия твердой мозговой оболочки при помощи заранее установленных на голове и на ногах вспомогательных средств (петли Olisson или экстензионных сапог) произ- водится тяга за позвоночник в осепом направлении, и одновременно пытаются соответствую щим инструментом способствовать непосредственной репозиции суставных отростков. В случае надобности можно создать также и лордоз позвоночника. Для фиксации поврежденного участка позвоночника можно имплантировать костный фрагмент, прикрепляемый винтом к остистым отросткам интактных позвонков. Для внутренней фиксации может быть применена также и длинная пластинка АО. Если позвоночный канал вскрывается по поводу грыжи межпозвонкового хряща, то больного оперируют в положении по Kuhlendahl (рис. 8-106). Преимущество этого положения заключается в том, что дуги позвонков отдаляются друг от друга, становится возможным на месте грыжи вырезать окно в желтой связке. Выделение грыжи проводится вышеуказанным способом, в случае латеральной грыжи межпозвоночного хряща достаточно только на стороне грыжи отделить мышцы от остистых отростков. Протягивающаяся между двумя позвонками желтая связка перерезается и затем прощупывается позвоночный канал. Грыжа межпозвонкового хряща прощупывается пальцами как натянутое, твердое, круглое образование. Нервные корешки тупым путем отпрепаровываются и отводятся в сторону. Затем скальпелем и ложечкой удаляется белая, блестящая, натянутая грыжа межпозвонкового хряща. После введения отсасывающего дренажа рана закрывается. Если грыжа межпозвонкового хряща должным образом через связку не достижима, то часть дуги позвонка удаляется долотом или костными щипцами (гемиляминэктомия). Этим создается свободный путь для удаления грыжи межпозROiiKOBoro хряща (рис. 8-107). Лечение кокцигодинии После повреждений (падение на ягодицы, перелом копчиковой кости) область копчиковой кости может оставаться болезненной, главным образом в том случае, если потерпевший повреждение много сидит на твердом стуле. Подобные жалобы могут, однако, наступать и без повреждения, и поэтому кокцигодиния не всегда имеет травматическую этиологию. Если на рентгеновском снимке можно установить изменение угла копчиковой кости и при бимануальном обследовании место повреждения чувствительно к давлению, то можно считать, что травматическая этиология болезни точно установлена. Если консервативное лечение (применение резиновых подушек, местное впрыскивание гидрокортизона и новокаина, лечение ультразвуком и т. д.) не приводит к удовлеворительному результату, то показана операция. Оперативное вмешательство проводится при положении больного на животе, под таз его кладется подушка. Коп- 895 Рис. 8-109. Схематическое изображение а) менингоцеле, б) миеломенингоцеле, в) мкелоцистоцеле Рис. 8-108. Операция при кокцнгодинии: удаление копчиковой кости чиковые позвонки обнажаются продольным разрезом и удаляются. По предложению Zanoli, удаляются и два задних рожка крестцовой кости, можно при этом легко удалить нерв Sg; если его перерезать на обеих сторонах (рис. 8-108), то боли почти мгновенно прекращаются. Над отсасывающим дренажом рана закрывается в два слоя. Приложение Вмешательства при врожденной кистозной расщелине позвоночника (spina bifida cystica) Кистозная расщелина позвоночника является нарушением закрытия позвоночного канала, которое может быть комбинировано с аномалиями развития спинного мозга. Эта наиболее частая аномалия мозговой трубки обычно встречается в 1°/оо всех родов, но в отношении частоты могут иметь место также и региональные различия (0,2— 4,0°/оо). В 10°/о случаев аномалия встречается в форме менингоцеле, в 90°/о случаев --как миелоцеле, причем последнее может появляться как плоское, т. н. сухое миелоцеле или в кистозной форме (миеломенингоцеле, миелоцистоцеле)/р«с. 8-109). Пояснично-крестцовые менингоцеле покрыты кожей и не сопряжены с параличами нижних конечностей, мочевого пузыря и прямой кишки, а также с водянкой головного мозга. На поверхности миелоцеле различаются три слоя; если их рассматривать изнутри наружу, то это невральпая пластинка (zona inedullovascli-losa), эпителио-серозная зона (zona epitheliose- rosa, arachnoidea) и кожная зона (zona derma-tica). Миелоцеле сопряжено с параличами или парезами нижних конечностей, недержанием мочи и кала, а также — в 80°/о случаев — с водянкой головного мозга. При крестцовом миелоцеле парез нижних конечностей встречается в меньшем числе случаев. Частыми сопровождающими аномалиями являются деформации ног, контра к-туры нижних конечностей, кифозы, аномалии развития мочеполового аппарата. Оперативное лечение менингоцеле у новорожденных не обязательно срочное, однако все же оперативное лечение этого заболевания рекомендуется по косметическим соображениям и по причинам ухода за новорожденными. Миелоцеле же нуждается в срочном лечении, которое должно проводиться в первые 6 часов после рождения, потому что этим скорее всего можно предупредить менингит от восходящей инфекции. Кроме того, функционирующие нервные элементы сохраняются репозицией оставшихся частей нервной ткани и покрытием их дуральным мешком, что благоприятно отзывается на сохранении подвижности. Противопоказание имеется только при широком, почти незакрываемом грудино-нояснич-ном миелоцеле, выходящим за Х грудной позвонок. В этом случае поперечное поражение, сопряжено с полным параличом нижних конечностей и дна таза и делает более позднее ортопедическое лечение безнадежным. Тяжелая сопутствующая аномалия тоже может представлять противопоказание, которое заранее обрекает комплексное лечение на неудачу. Операция при менингоцеле В положении на животе, под местной анестезией (0,25°/о раствором новокаина) над менингоцеле проводится поперечный или овальный разрез, которым обнажается дуральный мешок до шейки менингоцеле. Менингоцеле вскрывается 896 сбоку, осматривается содержимое полости (рис. 8110а). Если в ней нет элементов нервной ткани, то на шейке менингоцеле проводится прошивная лигатура, затем мешок удаляется (рис. 8-1106). После репозиции перевязанной культи в позвоночный канал зашивается мускулатура и фасция (рис. 8-111), после эксцизии излишней кожи накладывается шов на кожу. Операция при миелоцеле Операция проводится под местной анестезией. Новорожденный укладывается на операционный стол в положение на животе с немного свисающей головой. Грыжевой мешок отмывается стерогенолом (мерфеном), 2°/о раствором меркурохрома. После отсечения миелоцеле (менингомиелоцеле) мобилизуется на границе здоровой кожи. Кожа и подкожная соединительная ткань на обеих сторонах, а также под и над миелоцеле мобилизуются. Лежащая свободно паутинная оболочка удаляется до мозговой пластинки (рис. 8-112), затем мозговая пластинка и нервные корешки смещаются в позвоночный ка- Рис. 8-110.0перация'при менингоцеле, 1. Грыжевой мешок а) отпрепаровывается и поперечно вскрывается сбоку, б) шейка его закрывается прошиванием, мешок удаляется рие. 8-112. Операция при миелоцеле, 1. Паутинная оболочка удаляется до невральной пластинки Рис. 8-111. Операция при менингоцеле, II. Над культей мешка сшивается а) фасция и б) мускулатура двумя слоями Рис. 8-113. Операция при миелоцеле, II. Мешок твердой оболочки мобилизуется с обеих сторон до нервных корешков 897 ции частично закрывается. Медиальный край оставшейся открытой кожной раны должен во всех случаях быть фиксирован к подлежащей мускулатуре. При закрытии более крупного дефекта нужно прибегать к другим методам, как например, смещение лоскута, Z-образная пластика или применение ротационного лоскута. После операции целесообразно держать ребенка и в дальнейшем в положении на животе, над покрывающими рану слоями марли кладется слой батиста Billroth, и при помощи липкого пластыря повязка герметически закрывается. К заднему проходу подводится клеенка для предупреждения загрязнения Рис. 8-114. Операция при миелоцеле. III. Мешок твердой раны кишечным содержимым. После операции оболочки закрывается над невральной пластинкой туго больному даются антибиотики, проникающие через затянутым непрерывным швом гемато-энцефали-ческий барьер. Рис. 8-115. Операция при миелоцеле, IV. Поясничнокрестцовая фасция сшивается над мешком твердой оболочки в виде дверной створки над, и мобилизованный с обеих сторон дураль-ный мешок (рис. 8-113) закрывается над нервными элементами туго затянутым непрерывным швом (рис. 8-114). На обеих сторонах позвоночного канала пояснично-крестцовая и пояснично-спинная фасция боковыми продольными разрезами, если понадобится, вместе с подлежащей мускулатурой, мобилизуется над дуральным мешком и сшивается наподобие дверной створки (рис. 8-115). В результате большого размера оперируемой аномалии наложение швов на освобожденную от своего основания кожу и подкожную соединительную ткань может встретить трудности. Кожа соединяется соответственно участку с наименьшим натяжением вдоль или поперек. В случае необходимости накладывается разгружающий вспомогательный разрез, который должен находиться как можно дальше от первоначального разреза для того, чтобы обеспечить кровоснабжение кожного стебля. Вспомогательный разрез в конце операции после дальнейшей мобилиза- Вторичная гидроцефалия лечится во время второй операции наложением вентрикуло-атриального шунта Spitz и Holier, проводимого от желудочка мозга к правому предсердию. Операция обычно выполняется у больных в возрасте 3—8 месяцев. Постепенную коррекцию (редрессию) деформации и контрактур нижних конечностей следует начинать рано, рекомендуется проводить ее не столько гипсовыми повязками, сколько тенотомией Ахиллова сухожилия и ступенчатым растяжением. Дети и без того предрасположены к трофическим язвам, и поэтому гипсовой повязки следует избегать. Часто встречающийся у этих детей вывих тазобедренного сустава нуждается в лечении, отличающемся от такового при врожденном вывихе. Так как вывих является последствием мышечного паралича, рекомендуется попытка пересадки поясничной мышцы, предложенной Sharrard (в случае хорошо функционирующей поясничной мускулатуры) или проведение остеотомии бедренной кости. В первом случае протянутая через крыло подвздошной кости поясничная мышца функционирует как отводящая мышца. Последняя операция служит для коррекции шейки бедренной кости. С самого начала нужно обратить внимание на нарушения опорожнения мочевого пузыря, которое вызывается параличом и обычно сопряжено с инфекциями мочевых путей. В первые два года ограничиваются консервативным лечением: повторной дачей антибиотиков, опорожнением мочевого пузыря, возможно, его электрической стимуляцией. Однако для предотвращения поражения почечной паренхимы следует произвести операцию. Лечение заключается в пластике шейки мочевого пузыря или в создании стомы, отводящей мочу. Сравнительно меньше проблем вызывается недержанием кала, которое может быть устранено или улучшено такими консервативными методами, как вливание медикаментов и электростимуляция. Параллельно с этим или после этого нужно начать лечение с применением лечебной физкультуры и использование ортопедических методов, как, например, пере- 898 садки сухожилий, что преследует цель достигнуть подвижности ребенка с применением в дальнейшем приспособления для ходьбы. Экстирпация тератомы копчиковой кости Тератома крестцово-копчиковой области является врожденной солидной или кистозной опухолью, встречающейся не так уж редко. Эта опухоль может расти большей своей частью наружу или внутрь, забрюшинно. Гистологически различаются эмбриональные, зрелые и смешанные формы. Так как опухоль у новорожденных обычно доброкачественна, но позже, однако, часто становится злокачественной, то учитывая это, следует радикально удалять ее уже у новорожденного. Следует подчеркнуть также и то, что рецидивы опухоли обычно исходят из забрюшинно оставленных частей опухолей и обычно являются злокачествеными. При операции новорожденный укладывается на операционный стол с притянутыми к животу ногами. Прямая кишка заполняется пропитанной вазелином марлей для того, чтобы ее хорошо определять при препарировании. Разрез производится в форме V или Y. Он проводится Рис. 8-117. Операция при крестцово-копчиковой тератоме, II. над опухолью так, что острие разреза направлено а) Опухоль отделяется отзадней стенки прямой кишки; б) в стоверхняя часть мускулатуры приподнимающей мышцы сшивается с прекрестцовой фасцией; в) после удаления лишней кожи кожная рана закрывается рону крестцовой кости (рис. 8-116а). Затем в направлении крестцовой и копчиковой кости производится новый разрез, копчиковая кость обнажается и при помощи долота отделяется от крестцовой кости (рис. 8-1166) На обеих сторонах возле опухоли производится препаровка, ягодичная мускулатура оттягивается в сторону (рис. 8-116в). Если оттягивать отделенную копчиковую кость в каудальном направлении, то четко контурируется набитая марлей прямая кишка, так что от ее задней стенки можно постепенно отпрепарировать опухоль (рис. 8-117а). Наконец и нижняя часть опухоли отпрепаровывается, и вся опухоль удаляется вместе с копчиковой костью.. После экстирпации тератомы сшиваются верхняя и задняя части поднимающей прямую кишку мускулатуры с пресакральной фасцией (рис. 81176). Ягодичные мышцы на обеих сторонах. приближаются друг к другу узловыми швами, и этим устраняется раневая полость. После удаления избыточной кожи рана закрывается (рис. 8-117в). После операции новорожденный Рис. 8-116. Операция при крестцово-копчиковой тератоме, 1. оставляется на несколько дней в инкубаторе в а) Разрез над опухолью в форме перевернутой буквы V; б) положении на животе, что способствует копчиковая кость отделяется от крестцовой кости; в) опухоль заживлению разреза. препарируется с обеих сторон 899
