сестринская карта (учебная)

ГБОУ ВПО ЮУГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
(УЧЕБНАЯ) СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО.
Дата поступления «.......» .............................. 200..... года
Дата выписки «......» .......................... 200..... года
Время поступления .................. часов .................. минут
Куратор …………………………………………………
Дата начала курации…………………………………..
Время выписки ................ часов ............... минут
Отделение ................................................................................................................................
палата № ................................
Переведен в отделение .............................................................................................. ............... проведено койко-дней ...........
Вид транспортировки:
На каталке ................................. На кресле
Может идти
Группа крови ....................... резус-принадлежность ………….
Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) .......................................
..................................................................................................... ...........................................................................................
1. Фамилия
..................................................................................................................
Имя
..................................................................................................................
Отчество
..................................................................................................................
Дата рождения «........» ............................. …...... года
Пол ....................
Возраст ….................................................................................................................................................. .............
(полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес. – дней)
2. Постоянное место жительства:
Индекс:
………………. телефон ...............................
Область: ...................................................................
Район:
..........................................................................
Город:
Улица:
..........................................................................
Дом ............... корпус .............. квартира ............
....................................................................
(вписать адрес для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
3. Место работы, должность (для учащихся – место учебы) ....................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
4. Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет) .............................................................................................................
5. Кем направлен больной ............................................................................................................................................................
6. Направлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет) через .....................................................................................
часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)
1. ДИАГНОЗЫ:
1.1. Клинический диагноз ..............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
1
1.2. Сестринский диагноз:
Дата ……………………………………………………………
Психологический диагноз ........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
2. Субъективное и объективное обследование больного
Дата …………………………………………………
2.1. Жалобы пациента в настоящее время .....................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2.2. История заболевания (когда и как началось, как протекало, проводимое обследование, лечение и его
эффективность):
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2.3. История жизни:
 условия, в которых рос и развивался (бытовые); ......................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда; .........................................................
.........................................................................................................................................................................................
 перенесенные заболевания, операции, травмы; .........................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 семейное положение; ...................................................................................................................................
 гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность,
количество крови), длительность, последняя менструация, количество беременностей,
аборты, выкидыши, менопауза возраст; ....................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 аллергологический анамнез (непереносимость пищи, непереносимость лекарств,
2
непереносимость бытовой химии; ..............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 особенности питания (число, что предпочитает); .....................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 курит (со скольки лет, сколько раз в день); ...............................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно; .....................................
 духовный статус; ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 образ жизни (культура), развлечения, отдых, моральные ценности); .....................................................
.........................................................................................................................................................................................
 социальный статус, уровень жизни; ...........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 наследственность (наличие у кровных родственников диабета, высокого давления,
заболеваний сердца, инсульта, ожирения, кровотечения, анемии, заболеваний желудка,
почек, печени, щитовидной железы) и туберкулез. ..................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2.4. . Объективное обследование (по органам и системам):
 сознание: ясное, спутанное, отсутствует;
 положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (какое) .............................................................
............................................................................................................................................................................................................


рост ……………………… , вес…………..……………, температура тела ………….……………………;
кожа, подкожная клетчатка и слизистые оболочки: (тургор, влажность, цвет, гиперемия, бледность,
цианотичность, желтушность; дефекты – пролежни, язвы и т. д.; отеки; повязки и их состояние);
…………………………………………………………………………………………..……..............
............................................................................................................................................................................................................
 лимфоузлы: увеличение, болезненность, локализация;
 костно-мышечная система:
 деформации (характер, локализация); ........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 объем движений в суставах (полный, ограничение, отсутствие – локализация); ...................................
.........................................................................................................................................................................................
 атрофия мышц;
 сила мышц (достаточная, снижена);
 дыхательная система:
 изменение голоса (да, нет);
 число дыхательных движений,
 характер дыхания (глубокое, поверхностное; ритмичность;)
 одышка (да, нет); характер (экспираторная, инспираторная, смешанная);
 мокрота (да, нет); характер (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая);
 специфический запах –(да, нет);
3
 сердечно-сосудистая система:
 пульс (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение); ...........................................
.........................................................................................................................................................................................
 патологическая пульсация сосудов;
 ЧСС; .............................................................................................................................................................
 АД на двух руках: правая ........................ левая ..........................,
 отеки (да, нет)
 желудочно-кишечный тракт:
 аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует);
 глотание (нормальное, не затруднено, затруднено, нарушено);
 зубные протезы (да, нет);
 язык (чистый, обложен – характер налета; влажный, сухой); ..................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 рвота (да, нет); характер рвотных масс;
 живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм);
.............................................................................................................................................................................
 болезненность живота при пальпации – да, нет; локализация;
 напряжен – да, нет, .......................................................................................................................................
 симптомы раздражения брюшины – положительные, отрицательные;
 патологические образования под кожей, в брюшной полости;
.........................................................................................................................................................................................
 аускультация живота (перистальтические шумы – да, нет);
 стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси – слизь, гной, кровь). ..........................................
.........................................................................................................................................................................................
 мочеполовая система:
 ... наружный осмотр половых органов – наличие грыжевых выпячивании, врожденных или
приобретенных деформаций наружных половых органов; ......................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 мочеиспускание – свободное, затрудненное, болезненное, учащенно; ...................................................
.........................................................................................................................................................................................
 цвет мочи – обычный, изменен (цвет "мясных помоев", "пива"); ............................................................
.........................................................................................................................................................................................
 прозрачность (мутная)..................................................................................................................................
 эндокринная система:
 видимое увеличение щитовидной железы. ................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 нервная система:
 сон (нормальный, беспокойный, бессонница); ..........................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 длительность; ................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
4
 потребность в снотворных; ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 тремор пальцев кистей; ................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 нарушение походки; .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
 нарушение чувствительности (парезы), параличи.....................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5
3. Сестринский анализ лабораторных, инструментальных данных (сравнить с нормальными показателями)
Дата исследования
Данные анализов,
исследований
Нормальные
данные
Заключение
6
4. Лист динамического наблюдения
№
Данные обследования / Дата
1
Жалобы
2
Температура тела
3
ЧДД
4
ЧСС, пульс
5
АД
6 Питание
стол;
самостоятельное;
голод;
п/энтеральное
7 Режим
постельный режим (положение в
постели)
п/постельный
свободный
8
Личная гигиена
самостоятельно
требуется помощь
9 Особенности лечения
подготовка к операции
операция
послеоперационный период
перевязки
12 Купание
11 Физиол. отправ-я
10 Осложнения
какие
профилактика
лечение
стул (самостоятельно)
клизма (очистительная, сифон)
мочеиспускание
болезненное, учащенное
диурез (по показаниям)
душ
ванна
частично в постели
13
Полная независимость
14
Осмотр на педикулез
15
Посетители
7
Дата
Биологический
(клинический диагноз)
5. Сестринский диагноз
Психологический диагноз
Социальный диагноз
8
9
Дата
Нарушение
потребностей
Сестринский
диагноз
Цели
Действия медсестры
зависимые,
независимые
6. Карта сестринского процесса
Периодичность
Мотивация
Оценка
7. Оценка принимаемого лекарства
Диагноз: …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Название препарата
Группа препарата
Фармакологическое
действие
Выведение из организма
Показания
Побочные эффекты
Способ введения
Кратность введения
Время приема
Симптомы
передозировки
10
8. Данные о курируемом заболевании (обзор литературы)
Этиопатогенез
заболевания
Основные симптомы
заболевания
Осложнения
Лабораторные данные
Данные дополнительных
методов исследования
Нарушение
потребностей
Настоящие и
потенциальные
проблемы пациента
Неотложная помощь на
догоспитальном этапе
Принципы лечения
заболевания
11
9. Сестринские рекомендации пациенту при выписке
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
12