Оперативные вмешательства на почках Вмешательства на
advertisement
Оперативные вмешательства на почках Вмешательства на почечной паренхиме Декапсуляция почек Фиброзную капсулу почки чаще всего удаляют при гнойном пиелонефрите или при сопряженном с олигурией остром гломерулонефрите. Иногда декапсулирование применяется при перинеф-рите или при одностороннем почечном кровотечении неизвестной этиологии. При декапсуляции понижается возникшее высокое внутрипочечное давление и улучшается кровоснабжение почки. В редких случаях декапсулирование показано и при хроническом пиелонефрите в комбинации с денервацией. Edebohl впервые рекомендовал де-капсуляцию при хроническом нефрите. Правда, показания к декапсулированию почек ставятся очень редко, поскольку эффект операции спорный. Косым поясничным разрезом обнажается почка (см. стр. 327). При предположительно увеличенной высоколежащей почке рекомендуется удаление XII ребра. После того, как брюшина отодвинута в вентральную сторону, под забрюшинной фасцией становится видна жировая капсула. Тот или иной вид жировой капсулы характеризует изменения почки. Острое воспаление сопряжено с ломкостью, с набуханием капсулы. Жировую капсулу следует осторожно отделить от фиброзной капсулы, потому что может возникнуть трудно останавливаемое кровотечение из капсулы. После оттягивания жировой капсулы видна туго напряженная почка. Иначе обстоит дело в случае кровотечения неизвестной этиологии, при этом почка кажется совершенно нормальной. Начиная у нижнего полюса почки вдоль края ее в продольном направлении вверх тонким скальпелем расщепляется волокнистая капсула над желобова-тым зондом (рис. 6-1). При остром нефрите почечная паренхима хорошо выпячивается. Поднимая элеватором края капсулы на уровень линии разреза, фиброзную почеч- ную капсулу сначала оттягивают с верхнего полюса почки, а затем с задней ее поверхности и, наконец, со всей почки. Вокруг сосудов ворот почки капсула пересекается. Нужно иметь в виду, что после снятия капсулы (декапсуляции) на всей поверхности почки возникает почечное кровотечение. Это нормальное сопутствующее явление, последствия которого (например, забрюшинную гематому) можно предупредить дренированием. Если заболевание почечной паренхимы не ясно, то потребуется проведение биопсии. Для этой цели на избранном месте проводится клиновидная экс-цизия, причем вокруг этого места оставляют почечную капсулу. Кровотечение из места эксци-зии останавливается отдельными узловыми швами, проходящими через сохранившийся край капсулы. Вскрытие почечного абсцесса При лечении отграниченных гнойных процессов почечной паренхимы хирургическое вмешательство обязательно. Перед вмешательством нужно установить локализацию почечного абсцесса. Почка обнажается поясничным разрезом. Отграниченные воспалительные признаки на жировой капсуле (гиперемия, склонность к кровотечению, прилипание жировой капсулы) указывают на локализацию абсцесса. Однако в каждом случае с почки следует полностью снять жировую капсулу, чтобы помимо уже распознанного почечного абсцесса можно было выявить и другие возможные абсцессы. После локализации абсцесса (данное место пунктируется при помощи иглы), на его вершине проводится радиальный разрез, абсцесс опорожняется. Рекомендуется устранить поверхностную стенку абсцесса, так как она не состоит из интактного почечного вещества, а ее прирастание способствовало бы возобновлению абсцесса. Полость абсцесса прополаскивается раствором, содержащим 728 Рис. 6-1. Декапсуляция почки. Фиброзная почечная капсула перерезается скальпелем над зондом антибиотик, и дренируется полоской резины и дренажем из синтетической трубки. Через 24—48 часов резиновая полоска удаляется. Дренаж рекомендуется оставлять на протяжении 12—14 дней, а если не прекращается отделение тканевого секрета, иногда и дольше. Нефротомия Нефротомия в большинстве случаев производится для удаления конкрементов: чаще всего камня, вклинившегося в одном конце чашечки, реже — в почечной лоханке. Нефротомия производится, если почечная лоханка расположена внутрипочечно, и почечный синус не может быть обнажен. К этому методу прибегают и в том случае, если воспалительное рубцевание вокруг ворот почки препятствует проникновению со стороны полостной части почки. Недостаток этого метода заключается в том, что разрез, пересекающий почечную паренхиму, повреждает и более крупные кровеносные сосуды, в результате чего ухудшается кровоснабжение соответствующей области паренхимы. В результате закрывающего нефротомическую рану шва теряется еще больше паренхимы. Если вмешательство проводится неправильно, может наступить последующее почечное кровотечение, которое, возможно, вызовет необходимость в проведении нефрэктомии. При всем этом произведенная с должной осмотрительностью операция не связана с ббльшим числом отрицательных последствий, чем вмешательства, проводимые на полостной системе почки. С другой стороны, проведенная посредством пиелотомии не щадящая операция на внутрипо-чечной лоханке может привести к последствиям, когда подвергается опасности вся почка. Когда планируется провести операцию у нижнего полюса почки или в средней ее части, достаточен доступ к почке из косого поясничного разреза. Когда камень находится в верхнем полюсе, удаляется XII ребро, чтобы был лучше доступ к этому месту. После удаления жировой капсулы в большинстве случаев рубцовое втяжение почечной поверхности указывает на положение камня. Здесь жировая капсула прикреплена значительно сильнее. Иглою (пункция) устанавливается локализация камня и определяется направление не-фротомического разреза. Если намечается проведение более значительного нефротомического разреза, то рекомендуется пережатие почечной ножки. Тупым путем отводится жировая ткань, окружающая сосуды ворот почки, и обнажается (но не полностью) почечная ножка. Проходящие на поверхности почечной ножки весьма важные для почечной функции нервы и лимфатические сосуды легко могут быть повреждены. На ножку накладывается мягкий зажим (например, кишечный), при этом нужно следить за тем, чтобы мочеточник не попал в бран-ши зажима и не был пережат. В какой бы чашечке камень ни находился, нефротомический разрез должен проводиться всегда радиально, он должен проходить от почечного края по направлению к образованиям ворот почки. Этим можно избежать возникновения различных кровотечений, потому что ход сосудов в целом соответствует направлению радиального разреза. Разрез следует производить до такой глубины, где уже ощущается камень. Тонким крючком края раны растягиваются, специальной ложечкой камень обхватывается и поднимается на поверхность. Если это не удается, то камень захватывают щипцами и затем извлекают (рис. 6-2). Убедившись в том, что камень полностью удален, при помощи зонда или кончиком пальца прощупывают полостную часть почки и затем прополаскивают через тонкий катетер. При помощи прошивания останавливаются возникающие в ране более значительные кровотечения. Просачивающееся паренхиматозное кровотечение не следует стремиться остановить, потому что оно прекращается закрывающим рану почки швом. Шьют кетгутом или синтетической ниткой. Шов накладывается таким образом, чтобы он в достаточнои степени охватывал паренхиму: проколы проводятся на расстоянии по крайней мере 0,5 см от края раны; шов должен доходить до стенки чашечки, однако не затрагивать ее. Вдающееся в полость чашечки инородное тело (шов) может быть причиной образования нового камня. Поэтому узлы накладываются па нити не по отдельности, а после того, как все швы наложены, так 729 Рис. 6-2. Нефротомия. Расположенный в конце чашечки камень вынимается щипцами что на еще открытой ране почки можно проверить их правильный ход. Для закрытия нефро-томического разреза длиной в 1,5 см достаточно трех швов. Довольно редко приходится из-за продолжающегося кровотечения добавлять еще 1 - 2 шва. Нефротомическая рана может считаться надежно «сухой» только в том случае, если после снятия зажима с почечной ножки не наступает кровотечения. Почечную ножку можно зажать на 15—20 мин, не поражая при этом паренхимы. Однако через 30 мин зажим нужно снять. Если после снятия зажима полостная часть почки наполняется кровью, то также наполняются и почечная лоханка и мочеточник. Они становятся туго эластичными на ощупь и голубоватого цвета. При более сильном (коагуляционном) кровотечении сгусток крови удаляется пилотомическим разрезом, в случае необходимости кровотечение останавливается наложением шва на паренхиму почки. После осмотра раны вводится дренаж, рана закрывается. как трансренальный дренаж лучше всего вводить в нижнюю ИЛ11 в среднюю чашечку. Затем разыскивается почечная лоханка, что удается легче всего, если приподнят нижний полюс и осторожно в ее окружении отслоен слой жира. Для поддержания функции полостной части почки обнажается только нижний край почечной лоханки и в этом месте производится продольный разрез, идущий от нижнего ствола чашечек к мочеточнику. Этот разрез должен закончиться перед границей лоханки и мочеточника, потому что иначе повреждением находящихся там мышечных и нервных образований можно вызвать тяжелые функциональные нарушения. Разрез может производиться также и у задней стенки почечной лоханки, причем нижний полюс почки втягивается в вентральном направлении для обеспечения доступа к близкой к паренхиме области стенки лоханки. Через разрез в лоханке в чашечку проводятся сильно изогнутые, тупоконечные щипцы (применяющиеся для извлечения камней), которыми протягивается в лоханку почки мочеотводящий катетер. Инструмент проталкивается в верхушку чашечки, причем по мере возможности в то место, где почечная паренхима наиболее тонкая. После прободения паренхимы кончик инструмента появляется под фиброзной капсулой. После разреза капсулы трансренально в лоханку протягивается катетер Nelaton или Foley. Обычно применяется катетер диаметром в 12-14 Ch, но можно применять также и более толстые катетеры (рис. 6-3). Не следует вводить в полостную часть катетер Pezzer, так как его удаление трудное и опасное; кроме того на нем скоро появляется инкруста- Нефростомия (трансренальное дренирование) Нефростомия производится с целью отведения мочи, если в мочеточнике имеется неудалимая обструкция или если нужно разгрузить операционную рану мочеточника. Следующими показаниями для проведения нефростомии является повышенное внутрипочечное давление и интерстициальное воспаление; иногда проведение этого вмешательства может потребоваться и после удаления камня. При этой операции жировая капсула стягивается только с нижнего почечного полюса, так Рис. 6-3. Нефростомия (чрезпочечное дренирование). Через почечную паренхиму в лоханку протягивается катетер Nelaton или Foley 730 ция. Катетер Nelaton можно менять с меньшим риском. Катетер помещается таким образом, что его отверстие находится в середине почечной лоханки. Катетер плотно фиксируется к капсуле двумя охватывающими швами, чтобы он не мог сместиться. Фиксации катетера швом к почечной паренхиме следует избегать, иначе при смене его могут появляться повреждения. Лучше всего пригоден для этой цели баллончиковый катетер, который не выскальзывает даже без фиксации (см. рис. 6-3). Пиелотомический разрез закрывается охватывающими адвентицию узловатыми швами. Конец чрсзпочечного катетера проводится через отдельное отверстие в коже, где он и фиксируется. Перед закрытием раны через катетер пропускается в почечную лоханку стерильная жидкость для проверки ее отведения. Нефропексия При выраженном опущении почки возникает вопрос о ее возвращении в нормальное положение и фиксации. Однако не при всяком опущении почки оперируют. Главным показанием являются сильные боли, мешающие больному в повседневной жизни. Решение оперировать принимают в тех случаях, когда можно установить объективное изменение в почке (например, вторичное расширение почечной лоханки). При выраженной пиелэктазии и без субъективных жалоб ставится вопрос об операции. В тех случаях, когда изза сосудистой аномалии сдавливается место перехода из лоханки в мочеточник (что способствует расширению лоханки), рассматриваемая нами патология усугубляется. В тех случаях, когда операция производится на основании неправильного определения показаний, жалобы больного не прекращаются. Даже при правильном определении показаний и при хорошей операционной технике болезнь может продолжаться из-за пониженной подвижности и из-за сращения почки. Известны многие методы нефропексци, приведем основные из них: 1) фиксирующая нитка проводится через почечную паренхиму; 2) укрепление почки производится при помощи фиброзной капсулы; 3) фиксация почки достигается пришиванием жировой капсулы. Автор этой главы наиболее часто применяет первый метод. Нижний полюс почки освобождается от жировой капсулы, проверяется, нет ли сосудистой аномалии. Если нет такой аномалии, то через нижний полюс почки, не слишком глубоко проводится двойная нитка, причем нужно следить за тем, чтобы она не затрагивала полостную часть почки. Нитка слабо стягивается и завязывается на почечной паренхиме. Концы ее прикрепляются после поднятия нижнего полюса Рис. 6-4. Нефропексия, 1. Двойная нитка протягивается через ннжнип почечный полюс и почка фиксируется ею к надкостнице XII ребра почки к периосту XII ребра, к тканям, окружающим поясничные мышцы, или же к пояснично-спинной фасции, причем концы двойной нитки завязываются по отдельности (рис. 6-4). Нижний полюс почки приподнимается лишь настолько, чтобы не натягивать мочеточник. В этом нужно убедиться. Для проверки мочеточник охватывается пинцетом, наблюдают, не нарушился ли Рис. 6-5. Нефропексия, II. Почка фиксируется к фасции мышц спины нитками, проведенными под фибрознои по-чечпон капсулиИ 731 ход перистальтических волн. Если они беспрепятственно проходят вдоль всего мочеточника, то натяжения нет. Нужно убедиться и в том, достаточна ли дыхательная подвижность почки, так как это важно для нормального почечного кровообращения и для почечной функции. Методы фиксации почки при помощи декапсуляции и образования сращений ошибочны. Рекомендуется метод Deming: при помощи швов, проведенных через жировую капсулу и околопочечную фасцию, натягивают ткани под нижний полюс почки и прикрепляют их к квадратной мышце поясницы. Почка может быть фиксирована и подвижно: несколько ниток протягивают петлеобразно через фиброзную капсулу, одна из них прикрепляет почку выше, а другая ниже к квадратной мышце поясницы (Kelly) (рис. 6-5). И при этой операции следует производить дренирование раны. Частичная нефрэктомия полюса почки) (резекция Показаниями к операции являются: а) находящийся в полюсе почки и вызывающий застой конгломерат камней, б) локализующаяся в полюсе почки туберкулезная каверна, в) погибшая (гидронефротическая) доля удвоенной почки. При конгломерате камней и при туберкулезе методы операции сходные. Жировая капсула удаляется с полюса почки. У верхнего полюса, особенно на левой стороне, оттягивание почки облегчается удалением XII ребра. Почечная ножка изолируется, чтобы можно было на время операции пережать ее мягким зажимом. Однако, она обнажается не полностью, чтобы не повреждать проходящие в ней нервы и лимфатические сосуды. Зажим накладывают, стараясь не сжать мочеточник. После пережатая ножки почки резекция полюса почки проводится как бескровная операция. Сначала при помощи скальпеля вдоль края полюса почки расщепляется фиброзная капсула, затем разрез продолжается ножницами до границы пораженного процессом вещества почки. При вскрытии волокнистой капсулы нужно следить за тем, чтобы не повредить проходящие в воротах почки образования. Когда патологический процесс выходит за линию ворот почки, то провести резекцию не представляется возможным. Вскрытая капсула при резекции почки тупым путем сдвигается с пораженной и резецированной почечной паренхимы, которая затем удаляется клиновидным разрезом (рис. fi-б). Если па мгновение снять зажим с почечной ножки, то на резекционной поверхности становятся видимыми те сосуды, которые могут вызвать опасное вторичное кровотечение. Эти сосуды по отдельности Рис. 6-6. Резекция полюса почки, 1. Верхний полюс почки резецируется в форме клина. В почечную паренхиму вставляются П-образные швы Рис. 6-7. Резекция полюса почки, II. Почечная паренхима закрывается П-образными швами прошиваются и перевязываются. После псрспязки сосудов закрывается вскрытая полостная часть. Для этой цели рядом со стенками чашечек почки друг возле друга накладываются на паренхиму швы до тех пор, пока не будет полностью закрыто отверстие. Швы накладываются таким образом, чтобы они не соприкасались с отверстием чашечек (опасность инкрустации). Края почечной раны соединяются рядами П-об-разных швов. Этот ряд швов прекращает еще нро- 732 сачивающееся паренхиматозное кровотечение. Швы накладываются так плотно друг возле друга, чтобы ткань почки между ними нигде не кровоточила (рис. 6-7). Наконец, стянутую перед этим капсулу натягивают на почечную паренхиму и зашивают ее узловатыми швами таким образом, чтобы швы достигали также между П-образными швами почечной ткани (рис. 6-8). Более сложно решать вопрос, когда нужно удалить пораженную процессом часть двойной почки. Патологический процесс верхней части почки может быть устранен резекцией полюса, как это уже было описано выше. Когда же должна быть удалена большая доля почки (нижний полюс), то в этих случаях следует произвести геминефрэктомию. Предпосылкой для такой тактики является то обстоятельство, что кровоснабжение остающейся половины почки достаточное. Обычно эта операция производится в тех случаях, когда полостная часть почки расширена и ко всему этому присоединяется еще и хронический яефрит. После удаления жировой капсулы в этой половине почки вскрывается фиброзная капсула, затем она снимается с почки. Обычно достаточно одной лигатуры, наложенной на крупные сосуды удаляемой половины почки; пережатие ворот остающейся половины почки не требуется. Все же нужно обнажать оба ствола почечной ножки для того, чтобы ориентироваться в отношении состояния почечной лоханки и начального отрезка мочеточника. После изолирования лоханки пораженной половины почки нужно тщательно проследить за -ходом расширенного мочеточника до места его впадения в другой мочеточник или при полном удвоении почки — до мочевого пузыря, а в случае эктопии мочеточника — до мочеиспускательного канала или влагалища. При расщеплении мочеточника, при котором патологически измененная часть впадает в здоровый, достаточно перевязать его у места этого впадения и пересечь выше. Если имеется удвоение мочеточника, то следует учитывать, что два мочеточника проходят в общем влагалище и при отделении одного из них легко может быть поврежден другой мочеточник. После пересечения патологически измененного мочеточника перед местом его впадения, мочеточник тупо отпрепаровывается до почечной лоханки и отделяется от окружающей ткани. Измененная половина почки отделяется от интактной половины клинообразным разрезом. Линия сечения должна проходить таким образом, чтобы она охватывала всю полостную часть больной половины почки. Кровоточащие сосуды прошивают отдельно. Плоскости разреза соединяются плотно прилегающими друг к другу П-образными швами, над ними капсула почки закрывается узловатыми швами. При наложении швов нужно следить за тем, чтобы захватывать в шов как можно меньше интактной паренхимы. После геминефрэктомии почка едва сохраняет свою первоначальную форму. Она легко поворачивается, и сосуды почечной ножки могут легко перегибаться. Поэтому остающуюся половину почки следует непременно фиксировать к окружающей ткани, лучше всего — к поясничной мышце. Рекомендуется дренирование раневой полости. Нефрэктомия Нефрэктомия является частым вмешательством. Нормально локализованная, предположительно не слишком большая почка обнажается косым поясничным разрезом, высоко лежащая или большая почка (почечная опухоль, гидронефроз) обнажается с резекцией XII ребра. В некоторых случаях, прежде всего для экстирпации опухолевой почки, более пригоден брюшной доступ. Главными показаниями для нефрэктомии являются: а) односторонний туберкулез почек, сопряженный с распространенным разрушением ткани, б) пиелонефритическая сморщенная почка, в) значительный гидронефроз, г) пионефроз, д) почка с коралловыми камнями, если нельзя рассчитывать на удаление камня, е) гипопластическая почка (при гипертонии, пиурии), ж) опухоль почки и почечной лоханки. Снять брюшину с капсулы почки бывает трудно из-за сращений в независимости от того, принимается ли решение удалить почку при воспалении Рис. 6-8. Резекция полюса ючки. III. Фиброзная капсула откидывается на сшитый полюс почки, края соединяются узловатыми швами 733 или при опухоли. Обычно только острым путем (скальпелем или ножницами) удается найти отдельные слои. Выраженные, утолщающие и жировую капсулу сращения наблюдаются при воспалениях, пионефрозе, туберкулезе почки и т. д. На наличие опухоли, исходящей из паренхимы, указывает появляющаяся в жировой капсуле густая венозная сеть. Гипопластическая почка обычно расположена очень высоко и окружена поразительно толстой жировой капсулой, что в случае воспаления весьма затрудняет операцию. Туберкулез почки При операции по поводу туберкулеза почки, после того, как была мобилизована и отодвинута в медиальную сторону брюшина, следует обнажить почку вне жировой капсулы. Приложив некоторые усилия, прежде всего при препаровке верхнего полюса, это обычно удается. Лучше всего действовать так: обнажая заднюю поверхность почки, приближаться вдоль нее к верхнему полюсу. В интересах предупреждения более значительного повреждения паренхимы рекомендуется на верхушке верхнего полюса почки про-иодить прейаровку тупым путем или ножницами, придерживаясь почечной паренхимы. После достижения медиального края верхнего полюса почки следует приподнять надпочечник от под-препарованной поверхности. Если удается дойти до ворот почки, то тупым путем отодвигают прикрепляющуюся жировую ткань с образований ворот почки. Затем передняя поверхность почки освобождается от брюшины, причем по возможности тупым путем и соответствующим инструментом. Доступ к почечной лоханке и к воротам почки наиболее прост снизу, если перед этим обнажить мочеточник, который в большинстве случаев значительно утолщен, его стенка грубая и на ощупь плотная. Мочеточник осторожно приподнимается от окружающей его ткани, потому что сопутствующие вены легко ранимы (яичниковая вена, семенная вена). Ворота почки могут быть сращены и с нижней полой веной. Почечную лоханку нужно освободить в такой мере, чтобы она была отчетливо отделена от ворот почки, после чего элементы ворот почки освобождают, идя снизу от окружающей жировой ткани. Если обнажены все части ворот почки, то на ножку почки накладывается зажим, как можно ближе к почечной паренхиме (рис. б-9). После этого почка при помощи скальпеля отделяется от почечной ножки и удаляется из операционной раны и до закрытия элементов ворот почки покрывается салфеткой. Перед пере-жатием ножки почки на свободный конец почечной артерии и почечной вены дополнительно накладываются т. н. предохранительные зажимы. Для этого требуется, чтобы место отсечения находилось по крайней мере на 0,5 см от зажима пож- Рис. 6-9. Нефрэктомия. Сосуды перевязываюся по отдельности после наложения лигатуры над стволом ки. Позади зажима накладывается прочная лигатура, охватывающая все элементы ворот почки, после чего инструмент удаляется. Вслед за этим сосуды дополнительно по отдельности перевязываются. Для перевязки элементов ворот почки применяется кетгут или синтетическая нитка. После наложения лигатур почку берут в руку таким путем, чтобы возникло натяжение мочеточника, и препарируют его до мочевого пузыря. Мочеточник резецируется непосредственно возле пузыря. Этим предупреждается возникновение пиоуретера как следствия вторичной инфекции. Ложе почки и область мочевого пузыря дренируются по отдельности. Пионефроз В случ аепионефроза поступают как и при экстирпации туберкулезной почки. Однако при этом заболевании почка может быть значительно больше, чем в норме, окружающие ее ткани воспалительно изменены, жировая ткань может быть особенно ломкой и легко кровоточить. Поэтому препарирование на задней и на передней поверхностях почек должно быть более осторожным. Из-за сращений вокруг почки легко разрывается брюшина, что требует особой осторожности при обнажении передней поверхности почки. Почечная паренхима сильно утонченная, ломкая и легко ранимая. Поэтому лучше, если почка туго натянута. Перед вскрытием и опорожнением мочевого 734 пузыря рекомендуется отсасывать содержимое почки. При этом нужно тщательно следить, чтобы гной не попал на раневую поверхность. Пионефроз обычно возникает в результате закупорки мочеточника. Поэтому мочеточник нужно обследовать до тех пор, пока не будет обнаружена причина этой закупорки (камень, сужение). Резекцию следует производить на этом участке. Содержащий гной мочеточник ни в коем случае не должен быть оставлен на своем месте. Его следует удалить на всем протяжении. Перед закрытием раны рекомендуется после местного применения антибиотиков дренировать ложе почки дренажем Penrose. Гипопластическая почка и сморщенная почка Гипопластическая, а также сморщенная почка из-за высокого стояния и сращения с окружающими тканями часто представляет технические трудности при операции. В этих случаях нужно искать почку, которая по размерам меньше нормальной и на ощупь рубцово изменена. Обычно почка, располагающаяся в толстой забрюшинной жировой ткани,, обнаруживается трудно. Ее ножка коротка, ножка же гипопластической почки отходит далеко кверху. После препарирования почки нужно отень тщательно ориентироваться в отношении ворот почки, чтобы можно было четко проследить ход и взаимоотношения их образований. Иногда трудно бывает наложить зажим на ножку почки, поэтому в таких случаях лучше отделить друг от друга элементы ворот почки дис-сектором и дважды их перевязать. Мочеточник не обязательно удалять до мочевого пузыря, достаточно изъять вместе с почкой ту его часть, которая относится к области операционной раны. Опухоль почки При удалении опухоли почечной паренхимы главный принцип заключается в том, чтобы возможно быстрее достигнуть ворот почки. Доступ избирается, таким образом, соответственно локализации опухоли почки. При не слишком большой опухоли нижнего полюса достаточен поясничный косой разрез. При небольшой опухоли верхнего полюса (не больше чем с кулак), нужно резецировать XII ребро. В случае опухоли средней трети почки или опухоли, занимающей всю почку, и при очень большой почке наиболее благоприятен трансабдоминальный доступ, который позволяет подойти к воротам почки. Наиболее часто применяется забрюшинный доступ. Правда, при этом отделение брюшины иногда более затруднено, но если опухолевой инфильтрации нет, то отделить ее удается без повреждений. Проходящие в жировой капсуле вены с большим просветом дают сильное кровотечение, их можно придавить одним лишь марлевым тампоном. Если проникнуть пальцем под жировую капсулу, то в большинстве случаев можно тупым путем быстро продвинуться по поверхности опухоли и отделить жировую капсулу. После пере-жатия сосудов ворот почки и ее удаления следует удалить и жировую капсулу. В большинстве случаев это не представляет проблемы, если опухоль уже не инфильтрировала окружающие ткани. Следует очень осторожно препарировать вблизи ворот почки и полой вены, потому что опухоль, локализующаяся в нижнем полюсе или в середине почки, часто находится в тесной связи с этими образованиями. При неосторожном отделении легко справа повредить полую вену, а слева — аорту. После достижения ворот почки следует как можно быстрее наложить зажим на ее ножку. Тщательное исследование окружающих образований производят после удаления почки. Если перевязана ножка почки, то кровотечение проходящих в жировой капсуле вен не причиняет неудобств, потому что оно быстро прекращается. При операции по поводу опухоли почечной лоханки в случае впадения в мочевой пузырь мочеточника весь мочеточник следует удалить. Для этой цели нужно проследить ход мочеточника до мочевого пузыря, при этом перекрещивающие его небольшие вены пересекаются. Нижняя часть обнаженного мочеточника приподнимается для того, чтобы место его впадения в мочевой пузырь было хорошо видно. Приподнятый таким образом участок стенки мочевого пузыря латерально и медиально захватывается зажимами. Вблизи одного из зажимов проводится разрез ножницами, который продолжают вокруг мочеточника на расстоянии приблизительно в 1—1,5 см. После удаления мочеточника отверстие мочевого пузыря закрывают узловатыми швами, избегая их проникновения в просвет. При перевязке элементов ворот почки нужно учитывать возможность перевязки сосудов по отдельности из-за обычно имеющегося утолщения ножки почки. Когда в воротах почки обнаруживаются метастазы, следует стремиться их удалить. Если же метастазы находятся на крупных сосудах и не могут быть отделены или если уже предварительно убедились в том, что первичная опухоль инфильтрировала крупные сосуды, тогда не следует форсировать нефрэктомию, так как заболевание давно перешло за пределы опера-бильности. Поэтому автор считает важным правилом, что мочеточник можно рассекать только в том случае, когда полностью убедились в уда-лимости почки. Операция при опухоли почечной лоханки представляет меньшие трудности, так как наружная поверхность почки обычно интактна и окружающие ее ткани в большинстве случаев свободны. При этом после тщательной подготовки почки и пережатия ее ножки обнажается только мочеточник до мочевого пузыря, препарат удаляется одним блоком. 735 Гидронефроз Гидронефроз в большинстве случаев является следствием аномалии пиелоуретерального перехода (сосудистая аномалия, косое прикрепление). Реже эту роль играет окклюзия па нижнем отрезке мочеточника (гинекологическая опухоль, камень и т. д.). Величина гидронефроза может колебаться от почти нормальной величины почки до величины большого желудка. Параллельно с этим имеет место исчезновение почечной паренхимы. Освобождение почки от окружающих ее тканей после отодвигания брюшины обычно не связано с трудностями. У края почки продольно расщепляется жировая капсула и отодвигается сначала с передней, затем с задней поверхности и, наконец, со всей почки. Нужно считаться с тем, что гидронефроз возник как следствие сдавления аберрирующим сосудом. Поэтому при стягивании жировой капсулы нужно быть очень осторожным, так как этот сосуд легко можно повредить. Атипичный сосуд, вероятнее всего, отходит от почечной артерии и проходит, пересекая пиелоуретеральный переход, к задней поверхности нижнего полюса почки. Реже этот сосуд пересекает почечную лоханку сзади и снабжает переднюю поверхность нижнего полюса почки. Истинный аберрирующий сосуд отходит непосредственно от аорты или отводит кровь обратно в нижнюю полую вену. Наряду с типичным положением, сосудистая аномалия может отмечаться в любой точке верхнего полюса и даже в направлении задней поверхности почки. Учитывая, что кровоснабжение почечной паренхимы осуществляется с нескольких сторон, соответствующие сосуды разыскиваются по отдельности и дважды ли-гируются. Расширенный мочеточник исследуется до того места, где обнаруживается препятствие оттоку. Мочеточник резецируется ниже места закупорки, потому что расширенная культя мочеточника (если она сохраняется), может стать очагом инфекции. Операция при почечной кисте Эта операция производится в случае большой, разрушающей почечную паренхиму солитарной кисты. Киста обычно вызывает жалобы только в далеко зашедшей стадии, и только тогда она распознается. Наиболее часто киста находится на поверхности почки, редко — в синусе между паренхимой и полостной частью. При последней локализации она вызывает ранние жалобы, в то время как киста, находящаяся на почечной поверхности, может незаметно для больного увеличиваться до размеров детской головы. Операция требуется, таким образом, для предотвращения гибели почечной паренхимы. Доступ к кисте, локализующейся на нижнем полюсе, из поясничного косого разреза не представляет особых трудно- а б Рис. 6-10. Экстирпация почечных кист. а) У края здоровой почечной паренхимы оставляется узкая кайма, окруженная б) непрерывным швом стей, в то время как при локализации кисты на верхнем полюсе показано удаление XII ребра. Жировая капсула обычно легко стягивается с поверхности кисты. Стенка кисты тонкая, напряженная, поэтому перед вскрытием следует произвести ее пункцию. Спавшаяся после опорожнения стенка кисты приподнимается при помощи пинцета и резецируется на расстоянии 0,5 см от паренхимы. Сохранение узкой каймы стенки служит предотвращению сильного кровотечения, которое возникло бы при проникновении в паренхиму. Край кисты прошивается непрерывным швом (рис. 6-10). Этим прошиванием останавливается вызванное резекцией кровотечение. Дно кисты следует непременно пальпировать, так как киста в ряде случаев сочетается с опухолью. Перед закрытием раны в полость кисты вводится дренаж. Вмешательства по поводу аномалий почечных сосудов Аберрирующие сосуды происходят преимущественно из почечной артерии и снабжают часть нижнего полюса почки. В меньшем числе случаев аберрирующие сосуды отходят непосредственно от аорты. Аномальный сосуд вызывает сдавление у перехода от почечной лоханки к мочеточнику, в результате чего возникает препятствие оттоку мочи. Оперативное лечение необходимо, если у больного возникают жалобы (застой мочи вызывает коликообразные боли). Вначале почечная лоханка в большей или меньшей степени расширяется (пиелэктазия), чашечки функционально и по форме еще интактные. Если чашечки расширены, то операция часто не приводит к успеху. В тех случаях, когда аберрирующий сосуд снабжает значительную долю паренхимы почки, 736 беспрепятственный отток мочи может быть достигнут вращением почки, без резекции сосуда. Для этой цели исследуется соотношение положения между обнаженной почечной лоханкой и абер-рантным сосудом. При этом нижний полюс почки вращается в различных направлениях и фиксируется в том положении, при котором аберрант-ный сосуд отделяется от полостной части почки. Почка прикрепляется согласно тому, как это описано на стр. 731. Если дополнительный сосуд снабжает лишь малый участок паренхимы (например, участок на поверхности нижнего полюса), то можно произвести его резекцию или резекцию сосудистой пары (артерии и вены). Какой это сосуд, можно выяснить следующим путем. По одному из контрольных методов аберрантный сосуд пережимается, после чего снабжаемая им область становится или бледной (если речь идет об артерии) или синей (когда пережата вена). По другому методу, при помощи тонкой иглы в добавочную артерию вводится 0,4°/о раствор инди-гокармина, после чего снабжаемая ею область становится синей. При операции аберрантный сосуд препарируется до места своего отхождения, т. е. до почечной артерии или до аорты, и освобождается от окружающих его тканей. Вблизи места отхождения этот сосуд два раза лигируется, на периферический конец сосуда накладывается одна лигатура, после чего он пересекается (рис. 6-11). Все, даже небольише, окружающие аберрантный сосуд сращения у места перехода почечной лоханки в мочеточник также должны быть освобождены. После этого проверяется, продолжается ли исходящее от стенки почечкой лоханки мышечное сокращение мочеточника и проходит ли оно дальше по ходу мочеточника. Почечная лоханка вблизи паренхимы слегка захватывается пинцетом и затем отпускается, после чего в благоприятном случае от стенки почечной лоханки исходит извивающееся волнообразное движение, распространяющееся на мочеточник, в то время как содержимое почечной лоханки опорожняется. В тех случаях, когда от стенки почечной лоханки не исходит волнообразное движение и почечная лоханка под влиянием легкого давления пинцетом не опорожняется, имеет место декомпенсация, и резекция аберрантного сосуда не достаточна. В этом случае требуется проведение пластики почечной лоханки. Редко (например, при аномалии сосуда, снабжающего весь нижний полюс) нужно помимо сосудов резецировать и нижний полюс, иначе возникающий после удаления сосуда распространенный некроз паренхимы может привести к септическому гнойному воспалению. Рис. 6-11. Резекция аберрирующего почечного сосуда. Аберрирующий сосуд перевязывается вблизи места отхождения двойной лигатурой. Резекция проводится между двумя лигатурами ного исследования. Из-за опасности, которой чревата чрезкожная биопсия, и потому, что таким путем не всегда можно получить достаточное количество почечной ткани, часто принимается решение о проведении оперативной биопсии. Для этой цели существуют два доступа. Небольшой поясничный косой разрез и вертикальный поясничный доступ. При последнем не пересекается ни одна мышца (см. стр. 328). Автор рекомендует для проведения биопсии почки именно этот разрез. Когда достигнута жировая капсула, она расщепляется вдоль нижнего полюса, таким путем обнажается часть паренхимы, в это время ассистент путем надавливания со стороны брюшной стенки фиксирует почку. Малым поверхностным разрезом удаляется клиновидный кусок ткани, охватывающий слой паренхимы длиной в 0,5 см и глубиной 0,5 см. Нужно остерегаться производить слишком глубокий разрез, так как можно попасть в полостную часть почки, после чего может возникнуть мочевой свищ. Рана закрывается одним или двумя узловатыми швами. Так как описанным методом не всегда удается получить необходимое количество почечной ткани для биопсии, то при помощи иглы для биопсии забирается ткань и из более глубокого слоя. Это удается лучше всего, если направить иглу с латерального края нижнего полюса почки к верхушке, при таком введении иглы полостная часть почки не прокалывается. После биопсии место прокола закрывается одиночным швом восьмеркой.Область раны п обоих случаях дренируется. Лечение повреждений почек Тяжесть и площадь повреждений почек могут быть Биопсия почки различными. Бывает, что повреждается лишь одна Для уточнения^ диагноза заболевания почки почка, но в большинстве случаев повреждетребуется иногда получение почечной ткани в целях гистологического или иммунофлюоресцент- 737 ние распространяется и на другие органы. Главным симптомом повреждения почки является гематурия. Степень гематурии, однако, не находится ни в каком соответствии со степенью или с распространением повреждения. Принято различать закрытые и открытые повреждения почек. Закрытые повреждения подразделяются в зависимости от того, затрагивают ли они только почечную паренхиму (ушиб, разрыв и т. д.) или же речь идет о повреждении, проникшем в полостную часть почки, или же часть почки или вся почка оторвана от сосудов ножки почки. Последнее встречается чрезвычайно редко. Эта травма часто заканчивается смертью. Как известно, в почке постоянно находится большое количество жидкости. Если на живот где-нибудь воздействовать очень большой силой, то в почке наступит внезапное увеличение давления, которое потребует расширения почки. Однако фиброзная капсула почки сдерживает такое расширение и наступает разрыв почечной паренхимы. Повреждения паренхимы Если повреждена только почечная паренхима, а капсула интактна и под ней нет большой гематомы, то можно попытаться проводить консервативное лечение. При большой подкапсульной гематоме или при сопровождающем повреждение капсулы внекапсульном кровотечении проведение операции обязательно. Целью этой' операции является устранение гематомы и закрытие раны паренхимы. Если гематома не удаляется, то она организуется и вызывает рубцевание и нарушение функции паренхимы, возможно, и разрушение почечного вещества. В тех случаях, когда исключено повреждение брюшного органа, оптимальным доступом является косой поясничный разрез. После пересечения мышц живота открывается инфильтрированная кровью брюшина, а после ее смещения в вентральную сторону — сильно пропитанная кровью жировая капсула. При внекапсульном кровотечении следует удалить гематому очень осторожно для предупреждения возникновения сильного кровотечения из покрытой капсулой артерии. В случае подкапсульной гематомы почечная капсула напряжена и выпячивается вперед. Она имеет голубоватый цвет. Удаление гематомы возможно только после вскрытия волокнистой капсулы. При этом нужно иметь в виду возможность наличия поврежденных сосудов, которые могут быть спрятаны под гематомой. Если на поверхности почки видны один или два проходящих по отдельности, но связанных между собой надрыва, без повреждения полостной части, рана обрабатывается, надорванные поверхности соединяются узловатыми швами. Так как почечная паренхима в результате повреждения становится ломкой, следует провести нитки с обеих сторон через небольшие мышечные пучки Рис. 6-12. Вмешательство при почечных повреждениях. Малые разрывы закрываются узловатыми швами, большие закрываются швами, проведенными через лоскуты фасции. При распространенных повреждениях полюса удаляется разрушенная почечная ткань или фасции. Эти небольшие подкладки укрепляют капсулу, над ней нитки завязываются без натяжения, чтобы они не врезались (рис. 6-12). При закрытии множественных разрывов паренхимы, охватывающих ббльшую часть почки (2/3), результат сомнительный, так как шов вызывает дальнейший некроз паренхимы. Здесь не остается ничего иного, как быстро разыскать почечную ножку, отжать ее и удалить почку, особенно, если общее состояние больного плохое и времени для более длительного вмешательства нет. Перед оперативным вмешательством, когда может возникнуть необходимость удаления травмированной почки, нужно быть ориентированным в наличии и состоянии второй почки, что обеспечивается внутривенной пиелографией или ангиографией или при внутрибрюшинном доступе ощупыванием второй почки. Это правило имеет совершенно определенное судебно-медицинское значение. Повреждения полостной части почки Повреждения полостной части почки относятся к довольно сложным повреждениям, при которых требуются особенно тщательные действия. При оказании помощи нужно убедиться в том, что после закрытия повреждения в дальнейшем не образуется мочевой свищ. Для этого необходимо, чтобы вокруг раны не было других повреждений и чтобы можно было использовать фиброзную капсулу для закрытия раны при помощи поперечных швов. Швы здесь накладывают на широ- 738 кую полосу паренхимы, они проводятся через наиболее глубокую точку раны непосредственно возле стенки полостной части, охватывая на противоположной стороне полосу паренхимы также по крайней мере шириной в 1 см. С обеих сторон линии разрыва нитки проводятся через смещенные туда куски мышцы или фасции для предупреждения при их затягивании надрыва паренхимы. Отрыв полюса почки В то время как при полном разрыве почки обычно сохранить этот орган нельзя, при отрыве верхнего или нижнего полюса надо по возможности стремиться сохранить почку. При такого рода операции с оставшегося вещества почки волокнистая капсула стягивается в направлении ножки почки. При отрыве верхнего полюса эта капсула оттягивается вниз, при отрыве нижнего полюса — вверх. Неровная раневая поверхность иссекается таким образом, чтобы линия разреза становилась клиновидной. Затем, по возможности плотнее накладывая П-образные швы, соединяют края раневой поверхности. Вслед за этим волокнистая капсула опять натягивается на зашитую паренхиму почки и сшивается узловатыми швами. Эти швы накладывают так, чтобы они охватывали и почечную паренхиму. Ни в коем случае нельзя забывать в конце операции произвести дренирование области почки. Вмешательства на почечной лоханке и на чашечках почки Пиелотомия Большинство камней почечной лоханки удаляется при вскрытии лоханки. В редких случаях (внутрипочечная лоханка) следует произвести нефротомию. Почка при резекции XII ребра обнажается поясничным косым разрезом или поясничным вертикальным разрезом (см. стр. 328). Поясничный вертикальный разрез, правда, менее пригоден, и его следовало бы применять только при деформациях брюшной стенки или по особому желанию больного (по косметическим соображениям). Доступ из косого поясничного разреза более выгоден по нескольким причинам. Одной из наиболее важных причин является то, что при этом доступе можно также ориентироваться и в местных проявлениях образования камней в почечной лоханке (сосудистая аномалия, поперечное прикрепление мочеточника). Кроме того, можно удалить вызванную камнем рубцовую жировую ткань из окрестностей лоханки. Для обеспечения доступа к почечной лоханке и для упрощения операции мобилизуется нижний полюс почки. Жировая капсула стягивается только с нижнего полюса почки. Излиш- нее препарирование в окружении почек приводит позже к возникновению сращений, которые могут привести к ухудшению функции почки. Как только нижний полюс обнажен, стремятся достигнуть задней стенки почечной лоханки, смещая ее полюс вверх и вперед. Вокруг почки обычно обнаруживается толстая рубцовая жировая ткань, которая осторожно удаляется из окружения почечной лоханки. Лучше всего подходить к почечной лоханке со стороны интактного мочеточника. Вдоль стенки мочеточника диссектором можно попасть тупым путем в интактную жировую ткань вне рубцов и искать здесь хороший разделяющий слой. После чего ножницами пересекается рубцовая жировая ткань, при этом ножницы-направляются в сторону почечной лоханки. Вблизи ворот почки препаровка проводится очень осторожно, потому что здесь проходят более или менее крупные сосуды, разрыв которых приводит к кровотечению, мешающему оперировать. При помощи диссектора и ножниц удаляется и рубцовая ткань с почечной лоханки. Расположенная внепочечно лоханка теперь лежит перед оперирующим хирургом. Этот вид доступа удобен, потому что он не повреждает элементов ворот почки и путь к лоханке из этого доступа более легкий. Только в единичных случаях хирург бывает вынужден произвести пиелотомию передней стенки, например, если из-за массивных сращений доступ к задней стенке невозможен. На задней стенке почечной лоханки производят от края паренхимы продольный разрез, проходящий в направлении мочеточника, но не достигающий границы лоханки и мочеточника. Пересечение этого участка может привести к стенозу и к нарушениям функции. При вскрытии почечной лоханки нужно иметь в виду, что ее стенка воспалительно изменена и очень ломкая; поэтому длина разреза должна соответствовать величине камня. Кроме того, при удалении камня стенка может надрываться в неправильном направлении. При помощи пуговичного зонда прощупывается полостная часть почки, и малый камень немедленно удаляется щипцами. Более крупный камень сначала обходят ложечкой, таким образом мобилизуя его, при этом один конец камня должен быть обращен к пиелотоми-ческому отверстию. Если камень подвижный, то его охватывают щипцами и осторожно раскачивающими движениями эвакуируют через отверстие. Удаление очень большого камня (кораллового камня) иногда весьма трудно, потому что его разветвленные, доходящие до чашечки отростки мешают беспрепятственному его удалению. Для удаления большого камня требуется иногда тщательное обнажение синуса и продление пиелото-мического разреза до чашечки. Если почечная лоханка расположена внутрипочечно, то нередко, чтобы дойти до камня, приходится производить разрез почечной паренхимы над почечной лоханкой между двумя швами. После удаления камня 739 рана паренхимы закрывается. Перед закрытием пиелотомического разреза проверяется, не остался ли камень в полостной части почки. Вся полостная часть почки зондируется и прополаскивается стерильным физиологическим раствором. Кроме этого в отсутствии камня убеждаются, производя рентгеновский снимок во время операции. Одновременно следует удалить препятствие на пути оттока мочи (сосудистую аномалию, поперечное прикрепление мочеточника). Затем рана закрывается атравматическими швами, чтобы нитки затрагивали только адвентицию, но не попадали в полость почечной лоханки. Приподнятый нижний полюс помещают на свое место точно так же, как и жировую капсулу. Окружающие почечную лоханку ткани дренируются. Пиелокаликотомия Эта операция производится тогда, когда камень заполняет почечную лоханку и целую чашечку. Доступ к почечной лоханке осуществляется так же, как и при пиелотомии. Разница заключается в том, что после поднятия нижнего полюса почки его нижний край обнажается. Находящуюся здесь рубцовую жировую ткань следует, по мере возможности, полностью удалить из окружения полостной части. Когда достигнут нижний край паренхимы, то при помощи небольшого специального крючка приподнимают его кверху (рис. 6-13). Диссектором продолжают препарирование между полостью лоханки и паренхимой до достижения стенки нижней чашечки. При препарировании автор рекомендует попадать как можно глубже, не повреждая при этом почечную паренхиму и полостную часть. После обнажения нижней чашечки следует также продолжать держать почку в описанном выше положении. Стенка чашечки разрезается в продольном направлении по отношению к нижнему краю почечной лоханки. При разрезе скальпелем хорошо ощущается камень. Ложка для удаления камня проводится до конца вдоль шейки нижней чашечки. Затем нужно найти отросток камня и удалить его через отверстие при помощи ложки. Если это удалось, то камень захватывают щипцами и осторожно удаляют, медленно протягивая его через отверстие почечной лоханки. Если камень простирается и на среднюю или верхнюю чашечку, то вся почка освобождается от жировой капсулы. Доступ к почечной лоханке обычно осуществляется сзади. После поднятия нижнего полюса почечная лоханка освобождается от рубцовой жировой ткани, чтобы край паренхимы мог быть хорошо оттянут малым крючком. После обнажения синуса диссектором легко подойти к шейке средней или верхней чашечки. Разрез проводится от шеек чашечек к задней стенке почечной лоханки. Удаление камня осуществляется, как и в случае камня нижней чашечки. Разница заключается, однако, в том, что Рис. 6-13. Пислотомия. Почечная лоханка краниально вскрывается у ее дорзальной поверхности сначала удаляется через отверстие конец камня, входящий в почечную лоханку, и затем извлекается весь камень. Перед закрытием пиелокаликотомической раны нужно с достаточной достоверностью (при помощи зонда или рентгенологически) убедиться п том, что в полости не осталось обломка камня. Наконец, разрез закрывается узловатыми швами, накладываемыми на адвентицию. Эти швы не должны соприкасаться со слизистой оболочкой. Следует тщательно проверить, нет ли препятствия оттоку мочи, а при наличии препятствия удалить его. Область раны дренируется перед зашиванием брюшной стенки. Рис. 6-14. Каликотомня. После отпрепаровывания синуса шейка чашечки вскрывается продольным разрезом (Babies) 740 Каликотомия по Babies Если камень находится в широкой чашечке и почечная лоханка легко доступна, то камень удаляется с проведением пиелотомии. Иногда, хотя и редко, шейка чашечки почки настолько узкая, что рассчитывать на успешное удаление камня нельзя. Поэтому паренхима отделяется от почечной лоханки в направлении к данной чашечке и приподнимается крючком так, что диссектором можно попасть в пространство между паренхимой и шейкой чешечки. Для успешного удаления камня необходимо проследить за шейкой чашечки на всем ее протяжении. Если камень прощупывается, то соответственно его положению производится продольный разрез шейки чашечки (рис. 6-14). Обходя ложкой камень, его выдавливают через отверстие разреза. Затем следует обяза- тельно зондировать чашечку и убедиться в том, что камень полностью удален. Каликотомическая рана закрывается атравматическими узловатыми швами, не соприкасающимися со слизистыми оболочками. Перед закрытием брюшной стенки в пространство позади почек вводится дренаж. Следует всегда тщательно следить за тем, чтобы разрез в полостной части почки был достаточно хорошо закрыт для предупреждения инфильтрации мочой. Из плохо закрытой полостной части почки моча просачивается в окружающую почку ткань, что приводит к длительному существованию свища. Как реакция на инфильтрацию мочой в тканях околопочечного пространства возникают распространенные рубцовые сращения, в значительной мере поражающие нормальную функцию полостной части почки, что в конечном счете может привести и к потере почки. 741
