На правах рукописи Джаджиев Андрей Борисович СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СТЕНКЕ КИШКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ЕЁ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР ОБЪЕМА И ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ 14.00.27.-хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 г. 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор О.О.Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор МГМСУ Доктор медицинских наук, профессор РГМУ Дибиров Магомед Дибирович Хатьков Игорь Евгеньевич Петухов Виталий Анатольевич Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. М.И.Сеченова Защита диссертации состоится «___» _______________ 2008 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а Автореферат разослан « ___» _______________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б. М. 3 Общая характеристика работы Актуальность исследования На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблемы кишечной непроходимости. Несмотря на современные достижения в медицине результаты лечения столь тяжелого заболевания остаются неудовлетворительными. В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тысяч населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным – до 5%. По летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (В.С. Савельев, 2005). Несмотря на результаты исследований последних лет многие вопросы патогенеза кишечной непроходимости, в том числе морфологических изменений кишечной стенки, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, микроциркуляции в стенке кишки остаются молоизученными и противоречивыми (Г.В. Пахомова, 1996; Б.Н. Шулык, 1998; Е.И. Ерюхин и соавт., 1999; Kh. Stoiyanov et al., 1994). Характер морфологических изменений в стенке тонкой и ободочной кишки зависит от степени тяжести кишечной непроходимости. Повышение внутрикишечного давления до 30 мм.рт.ст. даже в течение 30 минут значительно ухудшает показатели интрамурального кровообращения тонкой и ободочной кишки (Р.Г. Каланов, 1994). В перерастянутом приводящем отделе кишки происходит гипертрофия лимфообращение, мышечного развиваются венозное слоя, нарушается полнокровие, отек, крово- и изменение структуры эпителия, изъязвления и очаги некроза (Н.Б. Шулык, 1998; А.В. Пугаев, 2005). Циркуляторная гипоксия в условиях кишечной непроходимости вызывает дистрофию структурно-функциональных элементов слизистой оболочки кишечника и нарушение секреторно-резорбтивной деятельности (Г.В. Пахомова, 1996; А.И. Ерюхин, 1999). 4 Микроциркуляторные и воспалительные процессы в кишечной стенке в значительной мере способствуют нарушению репаративных процессов, в том числе и в области межкишечных анастомозов, что может привести к их несостоятельности (А.М. Шулутко, 2000; Е.А. Столяров, 2000; А.В. Пугаев, 2005). Увеличение больных с кишечной непроходимостью, в том числе среди лиц трудоспособного возраста определяет необходимость разработки современных подходов к выбору характера и объема операции этой категории пациентов. В этой связи большой интерес представляет изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки при кишечной непроходимости на основании данных ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии). Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей микроциркуляторных нарушений (И.И. Затевахин, 1996; Б.С. Брискин, 2002; И.А. Ерюхин, 2004). Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью путем оптимального выбора объема и характера операции. Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью с учетом срока от начала непроходимости, объема выполненной операции, послеоперационных осложнений и причин летальных исходов. 2. Изучить особенности течения, тактики исходя из диагностики, клиники, интраоперационной микроциркуляторных нарушений у больных обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчными камнями. с 5 3. Изучить особенности микроциркуляции в стенке ободочной и тонкой кишки по данным лазерной доплеровской флоуметрии при обтурационной кишечной непроходимости. 4. Определить характер обтурационной и объем операции при различных формах кишечной непроходимости в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки. Научная новизна На основании применения лазерной доплеровской флоуметрии при оценке состояния микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости установлено, что эта методика является объективной, достоверной и высокоинформативной. На достаточно большом материале отработана методика и изучены особенности микроциркуляции в различных участках ободочной кишки при обтурационной тонко и стенки тонкой и толстокишечной непроходимости. Определена степень нарушения микроциркуляции при обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от тяжести и сроков кишечной непроходимости. На основании оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки предложен оптимальный подход в выборе объема и характера операции при обтурационной кишечной непроходимости. Практическая значимость работы В зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки можно объективно определить объем и характер оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости. Разработанный подход при операциях по поводу кишечной непроходимости обтурационной позволяет предотвратить возникновение ранних послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью линии швов формируемого первичного анастомоза. 6 Хирургическая тактика формирования первичного анастомоза больным при достаточном уровне кровоснабжения по данным ЛДФ позволяет избежать повторных, зачастую не менее сложных оперативных вмешательств по восстановлению непрерывности ободочной кишки; улучшается качество жизни больного. Оценка микроциркуляции в колостоме методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз выведенной кишки. Основные положения, выносимые на защиту 1. Лазерная доплеровская флоуметрия является оптимальным, объективным и нетрудоемким методом оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки. 2. Степень нарушения микроциркуляции в стенке кишки и тяжесть состояния пациента определяют характер операции и исход хирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью. 3. Уровень резекции, место наложения первичного анастомоза при левосторонних резекциях ободочной кишки зависят от степени подготовки вышележащих отделов кишечника, степени нарушения микроциркуляции и общего состояния больного. 4. Для определения жизнеспособности выводимой колостомы необходима предварительная оценка состояния микроциркуляции методом ЛДФ. Апробация работы Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ (г. Москва, 4 июля 2008г.); Всероссийской научнопрактической конференции «Неотложная хирургия» (г.Курск, 2007 год); VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 13-14 декабря 2007 года), научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №50 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. 7 Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (г. Москва, 2007г) . Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50 г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и практических занятий для студентов и врачей ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из которых три в рецензируемом ВАК журнале. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 Библиографический указатель содержит 215 таблицами, 35 рисунками. источников, из них 135 отечественных и 80 иностранных. Материалы и методы исследования Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 102 пациента находившихся на лечении в клинических базах кафедры хирургических болезней МГМСУ ГКБ№81, ГКБ№50 в период с 2005 по 2008 года включительно. Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых явлений острой кишечной непроходимости не было. Лапаротомии в контрольной группе были выполнены по поводу других заболеваний органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа и т.д.). У больных контрольной группы изучались показатели микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки в различных отделах, табл.№10, стр.19. 8 В основную группу вошли 50 человек с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения и 12 пациентов с желчнокаменной непроходимостью, которым интраоперационно производились измерения уровня микроциркуляции в стенке кишки аппаратом ЛАКК 02 на различных отделах выше и ниже места обтурации, до и после ликвидации препятствия, и в области сформированного межкишечного анастомоза. Если операция заканчивалась выведением противоестественного заднего прохода, уровень кровотока определялся в стенке выведенной за кожу колостомы. Микроциркуляция в стенке тонкой кишки определена у 12 пациентов с обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчным камнем. Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице №1. Распределение больных контрольной и основной групп по полу и возрасту Таблица №1 Контрольная группа Основная группа Всего Возраст муж. жен. всего муж. жен. всего 45-59 6 7 13 3 8 11 24 60-74 5 10 15 10 22 32 47 75-89 4 8 12 6 13 19 31 Итого 15 25 40 19 43 62 102 Как видно из указанной таблицы обе группы примерно сопоставимы по полу и возрасту. Большее количество больных в обеих группах в возрасте 60-74 (46%) года, из них женщин было 68 (66,7%). У подавляющего большинства больных наблюдалось от 1 до 7 сопутствующих заболеваний. Распределение больных по сопутствующей патологии показано в таблице № 2. В контрольной группе 1 или 2 сопутствующих заболевания было у 18 (45%) пациентов, 3 и более у 22 (55%) больных. В основной группе соответственно у 21 (34%) пациентов наблюдалось 1 или 2 сопутствующих заболевания и у 41 (66%) пациентов 3 и более. Таким 9 образом, по всем показателям обе группы были практически однородными и сопоставимыми. Распределение больных по сопутствующей патологии Таблица № 2 Сопутствующие заболевания Контрольная Основная группа группа поражение 18 32 Атеросклеротическое магистральных артерий Гипертоническая болезнь II-III ст. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Заболевания мочеполовой системы Сахарный диабет Ожирение II-IV степени Сочетание 3 и более заболеваний Всего n=102 50(49%) 28 22 34 24 62(61%) 46(45%) 12 16 28(27%) 10 7 16 22 12 11 14 34 22(21,6%) 18(17,6%) 30(29,4%) 56(54,9%) Для изучения особенностей диагностики, клиники, интраоперационной тактики, а также послеоперационного течения заболевания ретроспективно изучено 589 историй болезни с толсто и тонкокишечной непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в период с 1997 по 2008 г. Ретроспективный анализ обтурационной толстокишечной непроходимости. По поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения оперированы 535 (90,8%) пациентов. В возрасте до 60 лет было 78 (14,6%) больных; 61-74 года – 282 (52,7%) пациента; 75-90 лет – 130 (24,3%); больше 90 лет – 45 (8,4%) пациентов. Женщин 321 (60%), мужчин 214 (40%). Преимущественная локализация опухолей наблюдалась в сигмовидной кишке 269 (50,3%) пациентов, в нисходящем отделе ободочной кишки опухоль локализовалась у 122 (22,9%), у 67 (12,5%) – в поперечноободочной кишке и у 77 (14,3%) в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки. Основное количество больных поступило в III стадии опухолевого заболевания- 445(83%) пациентов больных. и IV стадии 66 (12 %); во II стадии выявлено только 24 (5 %) 10 Радикально гемиколэктомия анастомозом оперированы 320 (60%) больных: правосторонняя 48 (9%) больным; резекция поперечноободочной кишки с 25 (4,8%); резекция поперечноободочной кишки с выведением колостомы 35 (6,6%); левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки с анастомозом 32 (6%); операция типа Гартмана 150 (28%) больных. Данные о характере радикальных операций при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения (ретроспективный анализ) Таблица №3 Вид операции Кол-во больных Нед-ть анастом оза Осложнения Некроз Перитон кол-мы ит Нагноен ие раны Правосторонняя гемиколэктомия 48(9%) 3(2,2%) - 5(1,6%) 8(2,5%) итого Резекция поперечной ободочной кишки с первичным анастомозом Резекция поперечной ободочной кишки с выведением колостомы 48(9%) 25(4,8%) 3(2,2%) 4(3%) - 5(1,6%) 4(1,3%) 8(2,5%) 3(0,9%) 35(6,6%) - 3(1,6%) 5(1,6%) 7(2,2%) итого Левосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом Резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом Операция типа Гартмана 60(11,4%) 30(5,6%) 4(3%) 6(4,4%) 3(1,6%) - 9(2,9%) 6(1,9%) 10(3,1) 4(1,3%) 32(6%) 12(8,9% - 12(3,8% 5(1,6%) - 16(8,6% 10(3,1% 26(8,1%) итого 212(39,6%) 18(13,3) 16(8,6%) 28(8,8% 35(11%) 320(60%) 25(18,5) 19(10,2) 42(13,3) 53(16,6) Всего 150(28%) У 62 (11,6%) пациентов от общего числа оперированных по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости после резекции левой половины ободочной кишки наложен первичный анастомоз. Такой небольшой процент первичных анастомозов заболевания, связан с несвоевременной диагностикой поздним поступлением, запущенностью процесса, возрастом 11 пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, из-за чего формирование первичного анастомоза представляло большой риск. Паллиативные операции были выполнены в 215 (40%) случаях: наложение обходных анастомозов 81 (15,1%); паллиативная резекция ободочной кишки 52 (9,7%) больным; формирование колостомы 82 (15,3%). Данные о характере паллиативных и радикальных операциях представлены в таблицах №3, №4. Данные о характере паллиативных операций при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения (ретроспективный анализ) Таблица №4 Вид операции Количество больных Осложнения Илеосигмостомия Илеотрансверзоан-з 7 (1,3%) 74 (13,8%) Нед-ть анаст-за 4(6,2%) итого Трансверзостома и цекостома итого Резекция с колостомой Сигмостомия итого 81 (15,1%) 20 (3,7%) 4(6,2%) - 1(0,5%) 2(0,9%) 4(1,9%) 2(0,9%) 12(5,6%) 3(1,4%) 20 (3,7%) 52 (9,7%) - 2(0,9%) 3(1,4%) 2(0,9%) 4(1,9%) 3(1,4%) 8(3,7%) 62 (11,6%) 114 (21,3%) - 5(2,3%) 8(3,8%) 4(1,9%) 8(3,8%) 12(5,6%) 20(9,3%) 11(5,2%) 14(6,6%) 35(16,3%) Всего 215 (40%) 4(6,2%) Некроз к-мы - Перитонит Нагноение раны 4(1,9%) 10(4,7%) В послеоперационном периоде после радикальных операций умерло 42 (7,9%) пациента, после паллиативных 65 (12,1%). У пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью наблюдались следующие осложнения: 1) острая сердечно-сосудистая недостаточность - 77 (14,5%) пациентов; 2) инфаркт миокарда - 11 (2,2%); 3) ТЭЛА - 7 (1,4%); 4) пневмония - 110 (20,5%); 5) несостоятельность межкишечного анастомоза - 4 (6,2%) пациента от общего числа обходных анастомозов после паллиативных операций; при радикальных операциях: недостаточность анастомоза после правосторонней гемиколэктомии – у 3 (2,2%) пациентов; на левой половине ободочной кишки – у 18 (13,3%) пациентов от общего числа анастомозов; 6) перитонит – 56 (19,9%) пациентов 12 от общего числа оперированных; 7) некроз выведенной колостомы 30 (15,4%) от общего числа выведенных колостом; Большое количество больных старческого возраста (85,4%), с массой сопутствующих заболеваний, выявление заболевания на поздней стадии развития приводит к значительному количеству паллиативных операций, высокой летальности. У оперированных больных у 83% была III стадия опухолевого процесса, у 12% - IV стадия и у 5% - II стадия. Ретроспективный анализ обтурационной тонкокишечной непроходимости По поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости оперированы 54 (9,1%) пациента: 47 (7,9%) из них по поводу желчнокаменной тонкокишечной непроходимости, 7 (1,2%) пациентов оперированы в связи с непроходимостью, вызванной фитобезоаром. Из 47 больных с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость) 38 (81%) в анамнезе имели желчнокаменную болезнь в течение 5-15 лет, а остальные 9 (19%) более 15-20 лет. Возраст пациентов колебался от 55-88 лет. Больные в клинику поступали в разные сроки от начала заболевания: 31(66%) человек от 2 до 5 суток, 16(34%) больных были доставлены на 5-8 сутки от начала заболевания. При поступлении у 17 (36%) пациентов были жалобы на разлитые боли в эпигастральной и околопупочной областях живота. Типичные схваткообразные боли, сопровождаемые рвотой, отмечены только у 28 (64%). У этих больных диагноз острой кишечной непроходимости ставился в первые часы после госпитализации и не вызывал особых затруднений. У 17 (36%) симптомы кишечной непроходимости развивались постепенно, боли слабой интенсивности носили умеренно схваткообразный характер с периодами многочасового затишья, что характерно для желчнокаменной непроходимости конкрементами размером до 2-3 см в диаметре, когда камень медленно продвигается по кишечнику, при которых остается часть просвета кишки для прохождения пищи и жидкости. При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений выставлялись следующие диагнозы: острый холецистит у 8(17%); острый 13 панкреатит у 12(25,5%); обострение хронического колита у 6(12,8%); почечная колика у 4(8,5%). Только 16 (34%) пациентам был сразу поставлен диагноз. Типичный симптом внутренних желчных свищей – аэрохолия рентгенологически отмечена у 2 (4%). Информативным при желчнокаменной кишечной непроходимости является ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выполнено 40 (85%) больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 16 (40%), газ в желчном пузыре и протоках у 26 (65%); гастростаз у 8 (20%); пневматоз тонкой кишки 30 (75%); маятникообразную перистальтику 16 (40%); свободную жидкость в брюшной полости у 20 (50%); у 8 (20%) пациентов определялась неоднородная жидкость в желудке и двенадцатиперстной кишке; у 14 (35%) визуализировался спавшийся желчный пузырь с газом в просвете и скоплением неоднородной жидкости вокруг него; во внутрипеченочных желчных протоках и в просвете холедоха газ выявлен у 6 (15%); ультразвуковой симптом Мерфи был положительным у 16 (40%); у 20 (50%) удалось определить уровень тонкокишечной непроходимости; на основании динамического УЗИ у 22 (55%) было высказано предположение о наличии холецистодуоденального свища. В сроки до 1 суток после поступления оперировано 26 (55%); 24-48 часов – 17 (36%); свыше 3-х суток – 4 (8,5%). Энтеролитотомия выполнена у 40 (85%) больных; резекция тонкой кишки при некрозе стенки с наложением энтероэнтероанастомоза «бок в бок» - 3 (6%); у 4 (8,5%) камень удалось перевести из дистального отдела отрезка подвздошной кишки в слепую. У 5 (12,5%) пациентов после энтеролитотомии в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде недостаточности и перитонита, что вероятнее всего было связано с неправильной оценкой кровоснабжения и микроциркуляции в стенке ушитой кишки, больные были оперированы повторно, у 4 была выполнена резекция кишки в пределах здоровых тканей с анастомозом «бок в бок» и одному илеотрансверзостомия. Послеоперационная летальность составила 3,7% от общего числа оперированных по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости. 14 Один больной умер от интоксикации на фоне перитонита, второй от кровотечения из острых эрозий и язв желудка после операции на 4-е сутки после релапаротомии. Собственный материал Основная группа Основная группа состояла из 50 пациентов, оперированных в срочном или экстренном порядке по поводу ОТКН опухолевого происхождения. Распределение больных с осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью течением рака ободочной кишки в зависимости от локализации первичной опухоли представлено в таблице №5. Локализация опухолей ободочной кишки, осложненного ОТКН пациентов основной группы Таблица №5 Локализация опухоли Общее число больных (n= 50) абс. число % Слепая кишка 11 22 Восходящий отдел 4 8 Поперечная ободочная кишка (правая половина) Поперечная ободочная кишка (левая половина) Нисходящий отдел 2 4 4 8 7 14 Сигмовидная кишка 22 44 Всего 50 100 Анализ представленной таблицы показывает, что у большинства больных основной группы опухоль располагалась в левой половине- 33 пациента (66%). В левой половине наиболее часто встречалась опухоль сигмовидной кишки- 22 больных (44%). Характер операций у больных ОТКН представлен в таблице №6 15 Характер оперативных вмешательств больных основной группы с ОТКН (n=50) Таблица №6 Характер операции Кол-во % 8 16 Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 1 2 Субтотальная колонэктомия 10 Левосторонняя гемиколэктомия с выведением колостомы 5 3 6 Резекция сигмовидной кишки с анастомозом 14 28 Резекция сигмовидной кишки типа Гартмана 2 4 Паллиативная (выведение колостомы) Всего 33 66 14 28 Правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 3 6 Илеотрансверзоанастомоз Всего 17 34 Итого 50 100 Как видно из таблицы №6 у 12(36,4%) пациентов основной группы при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки выполнено формированием первичного анастомоза, у 21 (63,6%) операция завершена выведением колостомы. Для практической деятельности использована классификация стадийности рака ободочной кишки, утвержденная Минздравом СССР от 08.10.1980 г., таблица №7. Распределение больных основной группы с ОТКН опухолевого происхождения в зависимости от стадии опухолевого процесса Таблица №7 Стадия Стадия по Всего больных TNM количество % II А T3N0M0 - 0 II Б T4N0M0 6 12 III А T1-2N1M0 14 28 III Б T1-4N2M0 21 42 IV T1-4N1-2M1 9 18 50 100 Всего 16 Анализ представленной таблицы показывает, что основная оперированных пациентов основной группы поступила масса с запущенными стадиями опухолевого процесса, III стадия опухолевого процесса встречалась наиболее часто- 35 (70%) пациентов, IV стадия- 9 (18%) пациентов. Все это значительно осложняет и ухудшает результаты хирургического лечения этой категории пациентов, поэтому проблема своевременной диагностики опухолевых заболеваний ободочной кишки является основополагающей. Гистологическое исследование выполнено всем 50 оперированным пациентам. Результаты исследования представлены в таблице № 8. Результаты гистологического исследования пациентов основной группы Таблица №8 Гистологическое строение Всего больных (n=50) Аденокарцинома: % 42 84 - высокодифференцированная 24 48 - среднедифференцированная 6 12 - низкодифференцированная 12 24 Мукоцеллюлярный рак 1 2 Муцинозная аденокарцинома 1 2 Низкодифференцированный рак 6 12 Как видно по полученным данным наиболее часто встречается аденокарцинома высокой степени дифференцировки- 48%. Методика Уровень тканевого кровотока в стенке кишки определялся с помощью аппарата ЛАКК-02 производства НПП «Лазма», г. Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол №1 от 13.01.1993г. Комиссии по клиникодиагностическим приборам). 17 Метод ЛДФ основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) имеет доплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра доплеровского смещения, определяется концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Регестрируемый при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Это означает, что ЛДФ дает интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов, около 3,4Х104, одновременно находящихся в зондируемом объемом ткани. Для всех больных были выбраны стандартные точки измерения. Подвздошная кишка – в области предполагаемого анастомоза; ободочная кишка выше места обтурации на 20-30см; ободочная кишка ниже места препятствия на 10 см; в проксимальном и дистальных концах резецированной кишки и в области сформированного анастомоза. Исследования проводили интраоперационно при одинаковой температуре помещения 21-22 градусов. В среднем на каждого больного на исследование уходило 10 минут с записью в каждой исследуемой точке по 2 минуты. Анализ ЛДФ-грамм состоял из этапа вычисления статистических характеристик величины перфузии и этапа амплитудно-частотного анализа ритмов кровотока. Эти этапы производились автоматически на ноутбуке Acer Aspire 3610 с помощью программного обеспечения LDF-Win. исследований регистрируемая микроциркуляции величина перфузии, имеет переменный и случайный или В ходе показатель характер. Поэтому для расчета применялся математический аппарат анализа случайных процессов. На этом этапе определяются статистические средние значения: М- среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции; 18 σ (сигма) – среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения; Кv – коэффициент вариации = σ/М х 100%. Средние значения показателей перфузии тканей представлены в таблице №9. Средние значения показателей перфузии тканей Таблица №9 Аббревиатура М σ Кv Для Определение Характеристика показателя Среднее арифметическое Характеризует средний показателя поток эритроцитов в микроциркуляции единицу объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации. Измеряется в перфузионных единицах (пФ. ед.) СКО (Среднее Характеризует временную квадратическое изменчивость перфузии, он отклонение) колебаний отражает среднюю кровотока от среднего модуляцию кровотока во значения потока крови М всех частотных диапазонах. Коэффициент вариации - Характеризует соотношение соотношение величин М между изменчивостью и СКО. перфузии и средней Кv=СКО/М*100%. перфузией в зондируемом объеме оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: 2-критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA). Исследование микроциркуляции у пациентов контрольной группы. Изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки, которую мы проводили методом ЛДФ показателей микроциркуляции. позволило нам зарегистрировать изменения 19 Для сравнительного анализа с показателями микроциркуляции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии пациентов контрольной группы. Данные показателей микроциркуляции представлены в таблице №10. Средние статистические показатели микроциркуляции контрольной группы (n 40) Таблица №10 Исследуемая область Показатели Контрольная группа Подвздошная кишка в 15 см от М (пф.ед.) 33,9±1,8 илеоцекального угла σ (пф.ед.) 14,24±0,03 Кv (%) 12,5±0,02 ИЭМ 0,9±0,05 Слепая кишка и восходящий М (пф.ед.) 28,3±1,4 отдел ободочной кишки σ (пф.ед.) 14,7±0,08 Кv (%) 16,9±0,01 ИЭМ 0,893±0,04 Поперечная ободочная кишка М (пф.ед.) 22,5±1,3 σ (пф.ед.) 12,62±0,04 Кv (%) 11,6±0,07 ИЭМ 0,82±0,03 Нисходящий отдел ободочной М (пф.ед.) 25,7±1,6 кишки σ (пф.ед.) 13,98±0,04 Кv (%) 15,5±0,08 ИЭМ 0,874±0,07 Сигмовидная кишка М (пф.ед.) 21,4±1,2 σ (пф.ед.) 11,88±0,07 Кv (%) 88,8±0,05 ИЭМ 0,536±0,08 По данным ЛДФ в нормальных условиях уровень тканевой перфузии у пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для подвздошной кишки составил 33-40 отн. ед. пф., для ободочной кишки 22-26 отн. ед. пф. Таким образом, 40 отн.ед.пф. для тонкой и 26 отн.ед.пф. для ободочной кишки можно рассматривать, как идеальный (100%) уровень микроциркуляции. Исследование микроциркуляции у пациентов с желчнокаменной кишечной непроходимостью. 20 Уровень микроциркуляции в стенке кишки исследовался у 12 (25,5%) пациентов с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость). Показатели кровотока определяли выше и ниже места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см, до и после энтеролитотомии. Показатели микроциркуляции у пациентов с ЖКН выше места обтурации (n 12) Таблица №11 Исследуемая область Показатели Тонкая кишка выше места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см Тонкая кишка ниже места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см М (пф.ед.) σ (пф.ед.) Кv (%) ИЭМ М (пф.ед.) σ (пф.ед.) Кv (%) ИЭМ Пациенты с ЖКН 5см 10 см 15,5±1,8 29,8±1,8 7,6±0,04 12,24±0,03 6,4±0,03 10,5±0,02 0,8±0,02 0,7±0,05 30,5±1,8 33,9±1,8 12,0±0,03 14,24±0,03 9,5±0,02 12,5±0,02 0,4±0,05 0,9±0,05 Установлено, что на уровне 5 см выше места обтурации микроциркуляция снижена на 50-60%, на уровне 10 см проксимальнее на 20-25%. Дистальнее обтурации на 5 см снижение микроциркуляции отмечено на 10-15%, на 10 см показатель микроциркуляции был одинаковым по сравнению с контрольной группой, т.е. с нормой. После энтеролитотомии и удаления микроциркуляции улучшились. Из таблицы №12 конкремента показатели ясно видно улучшение показателей тканевой перфузии после энтеролитотомии и удаления конкремента из просвета кишки. Микроциркуляция после энтеролитотомии Таблица №12 Показатели М (пф. ед.) σ (пф. ед.) Основная группа 5см 10см 29,5±1,4 32,5±1,5 11,4±0,06 12,65±0,08 Контрольная группа n40 33,9±1,8 14,24±0,03 21 Кv (%) ИЭМ Достоверность 10,5±0,01 11,37±0,01 0,46±0,04 0,96±0,04 P <0,01 12,5±0,02 0,9±0,05 P <0,05 При сопоставлении результатов ЛДФ у пациентов с ЖКН после энтеролитотомии и удаления конкремента с показателями микроциркуляции контрольной группы отмечается достаточный уровень кровоснабжения тонкой кишки. Клинические наблюдения послеоперационного периода. Из 12 нарушений микроциркуляции у подтверждают гладкое течение пациентов этой группы по данным 8 были выставлены показания к энетролитотомии, а у 4 к резекции. После операции ни в одном случае недостаточности анастомоза не было. Резекция тонкой кишки у пациентов с ЖКН показана при тяжелых нарушениях микроциркуляции по данным ЛДФ снижении уровня кровотока > 30%, приводящие к возможному некрозу кишки. Исследование микроциркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого происхождения в правой половине ободочной кишки. С опухолями правой половины ободочной кишки (слепой, восходящей, печеночного угла) оперированы 17 (34%) пациентов основной группы. Для правой половины ободочной кишки характерно наиболее благоприятное течение опухолевого процесса. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом выполнена 14 пациентам. У 3 пациентов в связи с осложненным течением опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, нестабильной гемодинамикой, неподдающейся коррекции были выполнены паллиативные илеотрансверзоанастомоза. результаты ЛДФ операции – Интраоперационные больных с локализацией наложение обходного среднестатистические опухолевого процесса в правой половине ободочной кишки представлены в таблицах №13,14 Средние статистические показатели ЛДФ в подвздошной и поперчноободочной кишке перед наложением илеотрансверзоанастомоза (n=14) Таблица №13 Исследуемая область Показатели Контрольная Основная группа группа 22 Подвздошная кишка Поперечноободочная кишка Достоверность М (пф.ед.) σ (пф.ед.) Кv (%) ИЭМ М (пф.ед.) σ (пф.ед.) Кv (%) ИЭМ P 33,9±1,2 14,24±0,03 12,5±0,05 0,9±0,05 22,5±1,3 12,62±0,04 11,6±0,07 0,82±0,03 <0,01 30,2±1,2 14,1±0,03 12,5±0,04 1,9±0,05 24,5±1,3 13,62±0,04 10,6±0,07 1,35±0,02 <0,05 Как видно из вышеуказанной таблицы уровень микроциркуляции перед наложением илеотрансверзоанастомоза у пациентов основной группы в проксимальном и дистальном концах резецированной кишки остается достаточно высоким, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении данной категории пациентов. Из 14 пациентов у 2 уровень резекции в проксимальном крае увеличен на расстоянии 15-20 см от обычного в связи с низкими показателями микроциркуляции. Средние статистические показатели ЛДФ в области сформированного илеотрансверзоанастомоза (n=14) Таблица №14 Исследуемая область Показатели Основная группа Область сформированного М (пф.ед.) 24,2±0,01 илеотрансверзоанастомоза σ (пф.ед.) 13,8±0,02 Кv (%) 15,5±0,03 ИЭМ 1,2±0,05 Уровень кровоснабжения в области сформированного илеотрансверзоанастомоза соответствует средним статистическим показателям микроциркуляции пациентов контрольной группы в ободочной кишке. Все 14 пациентов этой группы были оперированы в срочном или плановом порядке, после предварительной коррекции сопутствующих заболеваний. Послеоперационный период протекал относительно гладко, несостоятельности швов линии анастомоза не наблюдалось. Операцией выбора, бесспорно, при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки 23 следует считать правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза. Исследование микроциркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого происхождения в левой половине ободочной кишки. С опухолями левой половины ободочной кишки, осложненной ОТКН оперировано 33 (66%) пациента основной группы, у 12(36,4%) выполнено формированием первичного анастомоза, достаточном 9 (75%) пациентов оперированы при уровне микроциркуляции по данным ЛДФ, несостоятельности швов анастомоза у этой группы больных не наблюдалось; 3 (25%) пациента оперированы в условиях сниженного уровня микроциркуляции в стенке кишки по данным ЛДФ, из них у 2 (16,7%) в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде несостоятельности анастомоза, одна из которых привела к летальному исходу. Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы выше и ниже места обтурации опухолью в левой половине ободочной кишки представлены в таблице №15. Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки выше и ниже места обтурации опухолью (n=33) Таблица №15 Исследуемая область Показатели Результат М (пф. ед.) 19,5±1,2 Ободочная кишка σ (пф. ед.) 9,6±0,03 (проксимальнее опухоли Кv (%) 33,27±0,02 на расстоянии до 30см) ИЭМ 1,87±0,05 М (пф. ед.) 23,4±1,5 Ободочная кишка σ (пф. ед.) 7,4±0,08 (дистальнее опухоли на Кv (%) 24,5±0,02 10-15 см) ИЭМ 1,4±0,04 Из данной таблицы прослеживается снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ: проксимальнее опухоли на расстоянии до 30 см на 20-30%, дистальнее опухоли на 10-15 см микроциркуляция в стенке кишки снижена на 510%. 24 Однако не у всех пациентов основной группы на левой половине ободочной кишки при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости отмечалось снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ. Средние статистические показатели ЛДФ у пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки при достаточном уровне микроциркуляции после резекции представлены в таблице №16 Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки после резекции при достаточном уровне микроциркуляции (n=9) Таблица №16 Исследуемая область Показатели Результат М (пф. ед.) 23,03±1,2 Ободочная кишка σ (пф. ед.) 10,66±0,03 (проксимальный край Кv (%) 46,27±0,02 резекции) ИЭМ 0,87±0,05 М (пф. ед.) 24,33±1,5 Ободочная кишка σ (пф. ед.) 8,41±0,08 (дистальный край Кv (%) 34,57±0,02 резекции) ИЭМ 1,44±0,04 М (пф. ед.) 21,98±1,5 Область σ (пф. ед.) 19,65±0,08 сформированного Кv (%) 89,37±0,01 анастомоза ИЭМ 0,96±0,04 Из таблицы №16 виден высокий уровень кровоснабжения проксимального и дистального краев резекции ободочной кишки, снижение уровня микроциркуляции на 10-12% в проксимальном крае резекции и на 5-8% в дистальном крае резекции, что можно отметить при сопоставлении со средними статистическими показателями ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке, таблица №17. Сопоставление результатов ЛДФ в области сформированного анастомоза (n=9) с ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке Таблица №17 Показатели Основная группа Контрольная группа М (пф. ед.) 21,98±1,5 21,4±1,2 25 σ (пф. ед.) Кv (%) ИЭМ Достоверность Клинические 19,65±0,08 89,37±0,01 0,96±0,04 P <0,01 наблюдения 11,88±0,07 88,8±0,05 0,54±0,08 P <0,05 подтверждают гладкое течение послеоперационного периода и состоятельность транверзосигмоанастомоза, сформированного при достаточном уровне микроциркуляции в области анастомоза по данным ЛДФ. Из 9 пациентов у 3 уровень резекции был увеличен на 10-15 см от исходного в проксимальном направлении в связи с низким уровнем микроциркуляции. Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы с локализацией опухолевого процесса в левой половине ободочной кишки при снижении уровня микроциркуляции(n=3) Таблица №18 Исследуемая область Показатели Результат М (пф. ед.) 19,9±1,2 Ободочная кишка σ (пф. ед.) 12,3±0,03 (проксимальный край Кv (%) 22,5±0,02 резекции) ИЭМ 1,0±0,05 М (пф. ед.) 20,0±1,5 Ободочная кишка σ (пф. ед.) 13,8±0,08 (дистальный край Кv (%) 36,9±0,01 резекции) ИЭМ 2,8±0,04 Область М (пф. ед.) 18,5±1,5 сформированного σ (пф. ед.) 11,08±0,08 анастомоза Кv (%) 55,96±0,01 ИЭМ 1,33±0,04 Из таблицы №18 прослеживается недостаточный уровень кровоснабжения, снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ в проксимальном крае резекции на 25-30%, дистальном крае резекции 20-25% и снижение уровня кровоснабжения в области сформированного анастомоза на 30% по данным ЛДФ. Сопоставление результатов ЛДФ в области сформированного анастомоза (n=3) с ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке 26 Показатели М (пф. ед.) σ (пф. ед.) Кv (%) ИЭМ Достоверность Таблица №19 Контрольная группа 21,4±1,2 11,88±0,07 88,8±0,05 0,54±0,08 P <0,05 Основная группа 18,5±1,5 11,08±0,08 55,96±0,01 1,33±0,04 P <0,01 При сопоставлении результатов ЛДФ в области анастомоза после операции на левой половине ободочной кишки с показателями микроциркуляции пациентов контрольной группы виден более низкий уровень кровоснабжения области сформированного анастомоза. Клинические наблюдения подтверждают особенности течения послеоперационного периода и характер послеоперационных осложнений (несостоятельность межкишечного анастомоза) при снижении уровня микроциркуляции в области анастомоза. Данные о частоте несостоятельности анастомоза в зависимости от уровня микроциркуляции в стенке кишки представлены в таблице №20 Частота несостоятельности межкишечного анастомоза в зависимости от уровня микроциркуляции пациентов основной группы на левой половине ободочной кишки (n=12) Таблица №20 Уровень Количество Частота микроциркуляции по пациентов несостоятельности данным ЛДФ в области межкишечного анастомоза анастомоза Абс. % Абс. % М 21,98 отн.ед.пф. (снижение ПМ на 15%) 9 75 0 - М 18,5 отн.ед.пф. (снижение ПМ на 30%) 3 25 2 16,7 Из таблицы №20 видно, что при снижении микроциркуляции у пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки в области анастомоза на 15% недостаточности анастомоза не наблюдается, при снижении уровня 27 микроциркуляции в области анастомоза на 30% отмечается большое количество осложнений (16,7%) связанных с несостоятельностью межкишечного анастомоза. Выводы 1. По данным ретроспективного анализа при обтурационной кишечной непроходимости частым осложнением является недостаточность анастомоза - 18,5%: после правосторонней гемиколэкомии - 2,2%; после резекции поперечноободочной кишки – 3%; при операциях на левой половине ободочной кишки – 13,3%. Некроз выведенной колостомы отмечается в 15,4% случаев. 2. По данным ретроспективного анализа в энтеролитотомии возникли осложнения в виде 12,5% случаев после недостаточности и перитонита. При тяжелых нарушениях микроциркуляции и сомнениях в жизнеспособности кишки показана резекция тонкой кишки вместе с камнем. 3. На расстоянии до 30 см проксимальнее опухоли уровень микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости снижен по данным ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии) на 20%-30%, дистальнее опухоли на 10-15 см отмечается снижение кровоснабжения на 5%-10%. 4. При желчнокаменной кишечной непроходимости на расстоянии до 30 см проксимальнее обтурации уровень микроциркуляции снижен по данным ЛДФ на 20%-25%, ниже обтурации на 10-15см отмечается ухудшение кровоснабжения на 10%-15%. 5. Снижение микроциркуляции в проксимальном и дистальном краях резецированной кишки по данным ЛДФ >30% является опасным для наложения анастомоза в связи с высокой вероятностью несостоятельности. Практические рекомендации 28 1. ЛДФ позволяет объективно судить о микроциркуляции в стенке кишки, что в последующем способствует определению объема и характера операции у больных обтурационной кишечной непроходимостью. 2. При снижении микроциркуляции в проксимальном крае резекции по данным ЛДФ до 15% и в дистальном крае резекции до 10% возможно наложение первичного межкишечного анастомоза на левой половине ободочной кишки. 3. Операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана при снижении кровоснабжения в стенке кишки после резекции по данным ЛДФ>30%. 4. Определение уровня микроциркуляции в стенке выводимой колостомы методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз её стенки. Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Возможные пути улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. – Курск, 2007. – С.24-26. 2. Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. ЛДФ(лазерная доплеровская флоуметрия) в оценке состояния микроциркуляции у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого происхождения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. – С.123-126. 3. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б. Хирургическая тактика при желчнокаменной кишечной непроходимости // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию 29 Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. – С.92-95. 4. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б., Мартиросян Н.К. Особенности течения и диагностики желчнокаменной кишечной непроходимости // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. – С.95-99. 5. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Современные возможности хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза // Тезисы докладов VI Московской ассамблеи «Здоровье столицы». – Москва, 2007.- С.151-152. 6. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Родионов И.Е., Джаджиев А.Б. Особенности лечения синдрома кишечной недостаточности при спаечной непроходимости // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. – Москва, 2007.-С.320-322. 7. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б., Кукубава М.Р. Патогенез недостаточности возникновения, у особенности хирургических больных лечения // серотониновой Материалы научно- практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. – Москва, 2007.-С.322-324. 8. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б., Аббуллаев Э.М. Лечение непроходимости синдрома // кишечной Материалы недостаточности научно-практической при спаечной конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. – С.71-74. 9. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Акопян В.С., Джаджиев А.Б., Кукубава М.Р. недостаточности у Патогенез и особенности лечения серотониновой хирургических больных // Материалы научно- практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической 30 больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. – С.74-77. 10. Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б. Лечение энтеральной недостаточности при спаечной кишечной непроходимости // Хирург, выпуск №10, 2007.-С. 43-45. 11. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Хирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимости, обусловленное раком левой половины ободочной кишки // Хирург, выпуск №10, 2008.- С.23-26. 12. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения // Клиническая геронтология, том 14, выпуск №4, 2008.С.11-16.