ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ (1) Кто должен создавать сосудистый доступ? Катетеры Шунты Артериовенозная фистула Правила пункции фистулы Протезы GORE-TEX Советы хирургам Кто должен создавать сосудистый доступ? Вопрос может быть продолжен так: диализные врачи или сосудистые хирурги? Ответ прост: доступ должен создавать тот, кто делает это лучше. Если диализный врач владеет техникой операции и имеет опыт создания фистулы, нет проблем. Но в ряде случаев целесообразно пригласить профессионального сосудистого хирурга. Это нисколько не должно ущемлять самолюбие диализных врачей, тем более что у нас немного и хирургов, искушенных в создании изощренных доступов. Материал данной главы предназначен не для хирургов, а только для тех, кто эксплуатирует сосудистый доступ, в том числе и для больных. Авторы не являются сосудистыми хирургами, поэтому в основном материал изложен по данным литературы, любезно предоставленным фирмой GORE, с разрешения которой этот материал использован. Катетеры На сегодняшний день известно 4 вида доступов к циркуляции (рис. 6-1): Рис. 6-1. Виды сосудистых доступов. перманентный и временный сосудистый катетер (двухходовой или одноходовой); артериовенозный шунт; артериовенозная фистула; синтетический сосудистый протез. Двухходовые временные и перманентные катетеры почти полностью вытеснили из практики артериовенозные шунты. Не рано ли? Но бесспорно, что катетеры спасли жизнь большому количеству больных в угрожающих ситуациях. По конструкции катетеры подразделяются на временные и перманентные (рис. 6-2, 6-3). Рис. 6-2. Временный одноходовой и двухходовой катетеры. Рис. 6-3. Перманентный двухходовой катетер. Имеющаяся на перманентном катетере дакроновая манжета предотвращает инфицирование. Катетер устанавливают в подключичную или бедренную вену. Расположение на разном уровне отверстий для входа и выхода крови исключает рециркуляцию. К катетеру обычно приложен набор инструментов для его установки. Для профилактики тромбоза катетера после каждого гемодиализа в артериальное и венозное колена вводят по 3000-5000 ЕД гепарина, но только в объеме "мертвого" пространства, иначе гепарин быстро поступит в циркуляцию. Перед каждым гемодиализом из каждого колена аспирируют кровь, чтобы убедиться, что нет тромбов. Затем оба колена промывают слабым раствором гепарина и начинают гемодиализ. Главными проблемами катетеров, помимо всего прочего, являются тромбоз, недостаточный кровоток и инфекция. Если катетер обеспечивает кровоток 200 мл/мин при давлении до насосного сегмента выше -200 мм рт. ст., его можно эксплуатировать. Если нет, адекватный гемодиализ обеспечить трудно. Перманентный катетер устанавливают в правое предсердие, но не в область соединения верхней полой вены и правого предсердия, потому что там много рефлексогенных участков. Положение катетера следует проконтролировать рентгенологически. Присасывание катетера к стенке сосуда может повредить интиму и вызвать тромбоз или стеноз. Есть данные о хороших результатах при установке катетера через внутреннюю яремную вену под контролем ультразвука. Полагают, что изгиб упругих катетеров в области верхней полой вены и правого предсердия может вызывать аритмии. Поэтому среди перманентных катетеров предпочтение отдают изделиям из мягкой пластмассы (рис. 6-4). Рис. 6-4. Положение перманентного мягкого катетера в правом предсердии. Недавно предложили для доступа к циркуляции устанавливать 2 катетера на разном уровне (рис. 6-5). Рис. 6-5. Два катетера на разном уровне. Полагают, что такая конструкция позволяет избежать неадекватного потока крови, рециркуляции и вполне позволяет провести даже высокоэффективный гемодиализ. По данным P. Prabhu и соавт. (1997), двойной катетер дает возможность получить скорость кровотока до 400 мл/мин при средней степени рециркуляции около 5%. Если у вас есть возможность проводить эффективный одноигольный гемодиализ, лучше поставить в центральную вену одноходовой катетер большого калибра. Мы не особенно рекомендуем без особой надобности пользоваться катетеризацией крупных вен для доступа к циркуляции. Уж очень тяжки осложнения от этих катетеров, особенно септические. Банально, но, занимаясь лечением больного с хроническим заболеванием почек, надо постоянно думать о нормальном сосудистом доступе, чтобы не упустить время для его создания. По мере возможности от катетеров следует избавляться. Осложнения и побочные эффекты, связанные с установкой катетеров большого диаметра в подключичную и яремную вену, описали R. Bambauer и соавт. (Artif. Organs. - 1994. - Vol. 18, No. 4. - P. 318-321). На очень большом клиническом материале проанализирована частота осложнений при установке толстого катетера для гемодиализа в подключичную и внутреннюю яремную вены (табл. 6-1). Таблица 6-1. Осложнения, связанные с катетерами для доступа к циркуляции Осложнения Внутренняя Подключичная вена, % яремная вена, % Пункция артерии 4,2 1,4 Невозможность пункции 0,4 4,5 Абсцесс 1,2 4,2 Сепсис 8,8 15,3 Тромботический стеноз 0,3 8,2 Кровотечение 1,1 2,7 Пневмоторакс/гемоторакс Нет 3,2 Дефекты материала катетера 8,8 9,4 ВСЕГО 24,8 48,9 Осложнений многовато. Хорошо, что наши зарубежные коллеги открыто пишут об этом. А для нас анализ неудач - давно забытый вид научной деятельности. Мораль из сказанного такова: заранее создавайте надежный первичный сосудистый доступ. При инфекционных осложнениях катетера рекомендуется следующее. Инфекция снаружи: антибиотики - 1-2 нед; катетер удалить, если инфекция остается. Инфекция канала: удалить катетер; антибиотики - 1-2 нед; при необходимости - хирургический дренаж; Бактериемия, связанная с катетером: удалить катетер; антибиотики - 2-3 нед; при неудовлетворительном результате сделать эхокардиограмму и венограмму. Тромбофлебит центральной вены: удалить катетер; антибиотики - 4-6 нед; антикоагулянты; тромболитики (по необходимости); хирургическая венотомия как последнее средство. Шунты Конечно, если больного с почечной недостаточностью наблюдать до диализа, создать фистулу за 2-4 мес до начала гемодиализа, дать ей разработаться и быть уверенным, что с диализным местом нет проблем, то шунт вроде бы не нужен (рис. 6-6). Рис. 6-6. Артериовенозный шунт в сборе. Но так как нам до этого далеко, одолевают сильные сомнения в возможности вслед за западом отказаться от шунтов. Качественный шунт, не в пример катетеру, обеспечивает отличный управляемый кровоток. В старое время шунты без проблем работали по нескольку месяцев, а разработанную шунтовую вену нередко использовали для создания фистулы. Кровоток по шунту никогда не бывает чрезмерным и не вызывает системного влияния на циркуляцию (рис. 6-7 - 6-9). Рис. 6-7. Фиксация шунтовой канюли в сосуде. Рис. 6-8. Положение шунта на руке. Рис. 6-9. Положение шунта на ноге. Настоящий американский артериовенозный шунт в наше время не достать днем с огнем, да и навык работы с шунтом практически утрачен, поэтому мы не будем на этом останавливаться. Артериовенозная фистула Для хронического гемодиализа наилучшим доступом к циркуляции является артериовенозная фистула, которая представляет собой подкожный анастомоз между a. radialis и v. cephalica (рис. 6-10). Рис. 6-10. Создание артериовенозной фистулы с использованием развилки v. cephalica в области запястья. А - выделяют бифуркацию v. cephalica и ее дистальные ветви лигируют; В - рассечение бифуркации; С - производят подгонку сосудов для создания анастомоза; D - выполняют анастомоз конец в бок; по желанию дистальный конец a. radialis можно лигировать (перепечатка с разрешения W.B. Saunders Co.). Анастомоз выполняют в области запястья, желательно - на недоминантной руке. Способы наложения анастомоза различны: бок в бок, бок в конец, конец в конец. Первичную фистулу накладывают за 2-6 мес до начала лечения гемодиализом, а не впопыхах, как у нас принято. Время "созревания" фистулы до готовности к пункции составляет от 3 до 4 нед. Фистула должна обеспечивать, как минимум, скорость перфузии крови через диализатор не ниже 200 мл/мин при давлении крови до кровяного насоса не ниже -200 мм рт. ст. Конечно, 200 мл/мин для взрослого больного - это не гемодиализ, но при такой скорости перфузии можно хоть как-то обеспечить адекватность гемодиализа, увеличив его длительность. Если фистула не выдает даже этих мизерных параметров, доступ следует признать несостоятельным. На руке с хорошо развитыми сосудами существует 5 мест, где можно наложить фистулу. Этого при правильной эксплуатации фистулы более чем достаточно для длительного выживания, если первый анастомоз создать в нижней трети предплечья, а последующие - проксимальней (рис. 6-11). Рис. 6-11. 5 мест на руке, где возможно наложение фистулы. Наложить артериовенозную фистулу можно не только на руке, но и на бедре (рис. 6-12). Рис. 6-12. 2 варианта сафенофеморальной фистулы. После операции наложения артериовенозной фистулы рекомендуется следующее: при положении больного лежа оперированная рука должна быть несогнутой и приподнятой выше уровня сердца, например лежать на подушке (рис. 6-13); в положении сидя руку следует поддерживать; салфетки, прикрывающие разрез, должны быть сухими и чистыми; влажную или загрязненную повязку надо немедленно заменить; надо избегать какого бы то ни было давления на руку и не двигать ею. Рис. 6-13. Положение руки после наложения фистулы. После исчезновения послеоперационного отека и прекращения болей для лучшей разработки сосуда иногда рекомендуют упражнения с резиновым мячиком (рис. 6-14). Рис. 6-14. Разработка фистулы упражнением. Во время гемодиализа: сестра или врач обязаны тщательно продезинфицировать кожу руки в области пункции по всей окружности; до конца гемодиализа нельзя касаться простерилизованного участка кожи; после гемодиализа сестра может попросить больного подержать салфетку до остановки кровотечения; давление на салфетку должно быть достаточным для остановки кровотечения, но не чрезмерным - под пальцами надо чувствовать кровоток и не допускать полного пережатия сосудов. при первых пункциях допускается небольшое подтекание крови в области фистулы, но со временем этого быть не должно; промах при пункции фистулы, к сожалению, возможен, но гематома - явный недосмотр персонала, при отсутствии уверенности в том, что игла находится в сосуде, сестра должна ввести по игле 10-15 мл физиологического раствора. При попадании под кожу через 2 мин он рассосется без следа, а последствия гематомы не столь малозначимы. больной должен помнить место предыдущей пункции и всякий раз перед гемодиализом просить сестру сделать новую пункцию не менее чем на расстоянии 1 см от предыдущей. Считается, что пункционное отверстие полностью заживает через 2 нед; дайте ему время зажить. Надо обратить внимание больного на следующее. В недиализное время: если в области фистулы имеется отек, покраснение или отделяемое, следует немедленно обратиться к врачу; без крайней необходимости не давайте использовать фистулу для взятия крови или внутривенных инфузий; фистула предназначена только для гемодиализа; не носите на фистульной руке стягивающую одежду, часы, ремешки, браслеты; не давайте измерять кровяное давление на фистульной руке - манжета остановит кровоток; не носите на фистульной руке тяжелые хозяйственные сумки, не спите на ней. Необходимо: перед гемодиализом убедиться в том, что рука вымыта; перед наложением повязки в конце гемодиализа надо посмотреть, прекратилось ли кровотечение, не пережимает ли повязка фистулу; для подключения использовать всю длину фистулы, иначе образуются ложные аневризмы; периодически проверять наличие вибрации (трели) над сосудом; прекращение трели может свидетельствовать о тромбозе. Правила пункции фистулы пункцию не следует производить ближе 3 см к анастомозу; артериальная игла может быть расположена в сосуде в любом направлении относительно кровотока, хотя есть мнение, что при ретроградной пункции после удаления иглы образуется небольшая гематома (рис. 6-15); Рис. 6-15. Предполагаемые последствия антеградной и ретроградной пункции фистулы. венозная игла обязательно располагается по ходу кровотока; при одноигольном диализе игла располагается всегда по ходу кровотока; расстояние между окончаниями фистульных игл должно быть не менее (желательно - более) 5 см во избежание регургитации крови; следует по возможности менять места пункции фистулы; при постоянной пункции в определенные места стенка фистулы постепенно истончается и образуется аневризма; внутренний диаметр фистульной иглы должен соответствовать скорости кровотока; если внутренний диаметр менее 1,8 мм, обеспечить кровоток более 300 мл/мин затруднительно; артериальная игла должна иметь боковое отверстие; методика пункции фистулы по принципу "лестницы" позволяет использовать всю длину сосуда; при пункции фистулы по принципу "button-hole" (от англ. button-hole - петлица) иглу вводят лишь в несколько строго определенных мест, которые ротируют; игла проходит в сосуд одним и тем же путем (Kronung G. et al. Die Punktion der Cimino-Fistel // Dial. J. - 1984. - Vol. 9. - P. 2). Иногда при недостаточном дебите фистулы приходится делать её ретроградную пункцию, и кровоток нередко все равно недостаточен. Тогда можно наложить позади артериальной иглы турникет, чтобы больше крови попадало в артериальную иглу (рис. 6-16). Рис. 6-16. Наложение турникета позади артериальной иглы при недостаточном дебите фистулы Такой турникет должен быть широким и не пережимать полностью кровоток. Доктор de Almeida показал на большом статистическом материале, что выживаемость у больных с одной хорошо работающей фистулой существенно выше, чем у тех, кому создавали вторую фистулу или протез (рис. 6-17). Рис. 6-17. Выживаемость больных с одной фистулой и тех, у кого фистул было больше. Ничего нового de Almeida не открыл. Без всякой статистики ясно, что произвол с сосудистым доступом больному не на пользу. Весьма любопытное наблюдение описали американские специалисты в журнале Dialysis and Transplantation. В течение 5 лет, с 1991 по 1995 г., проанализирована частота тромбозов сосудистых протезов у гемодиализных больных (рис. 6-18). Рис. 6-18. Зависимость среднего числа тромбозов сосудистых протезов от температуры воздуха. Оказалось, что в самые теплые месяцы - с мая по август частота тромбозов была достоверно выше, чем в прохладное время года. Коэффициент корреляции r=0,9 позволяет не сомневаться в том, что связь между изучаемыми параметрами есть, хотя суть этого феномена не ясна.