Комитет экологического регулирования, контроля и государственной инспекции в нефтегазовом комплексе Министерства энергетики Республики Казахстан (полное наименование органа лицензирования) от Товарищество с ограниченной ответственностью «Сервис Мунай», БИН 123 456 789 (полное наименование юридического лица, БИН) Заявление юридического лица для получения приложения к лицензии Прошу выдать приложения к лицензию № 77777 от 01.01.2015г. на вид деятельности – проектирование (технологическое) и (или) эксплуатацию горных (разведка, добыча полезных ископаемых), нефтехимических производств, эксплуатацию магистральных газопроводов, нефтепроводов, нефтепродуктопроводов в сфере нефти и газа___________________________________________ Подвиды деятельности: 1. Ведение технологических работ (сейсморазведочные работы) на месторождениях углеводородного сырья;_____________________________________________________________ 2. Ведение технологических работ (промысловые исследования) на месторождениях углеводородного сырья;_____________________________________________________________ 3. Ведение технологических работ (геофизические работы) на месторождениях углеводородного сырья;_____________________________________________________________ (указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности) на бумажном носителе __Х________________________________________________________________ (поставить знак X в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе) Адрес юридического лица: 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Орынбор 10, кв. 14__ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Электронная почта: abc@mail.ru__________________________________________________ Телефоны ___+7 778 0000000___________________________________________________________ Факс________8 (7172) 00 00 00___________________________________________________________ Банковский счет_ KZ2006010201000000000 в АО «Народный Банк Казахстана», БИК HSBKKZKX (номер счета, наименование и местонахождение банка) Адрес (а) осуществления деятельности или действий (операций): 010000, Республика Казахстан, г. Атырау, ул. Торайгырова 60.____________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения) Прилагается ____________ листов Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами, и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными. Руководитель ___________________ ____ Иван Петров _____________________ (подпись) Место печати фамилия, имя, отчество (в случае наличия) Дата заполнения: « ___ » _________ 20 __ года