Комплексная оценка и коррекция состояния костной ткани у

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
УДК 616–056.3–036.12:612.751]–053.2–07–08
ПОЧКАЙЛО
Алексей Сергеевич
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ
СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ
С ХРОНИЧЕСКИМИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
по специальности 14.00.09 – педиатрия
Минск 2009
1
Работа выполнена в ГУО «Белорусская медицинская академия
последипломного образования»
Научный руководитель:
Жерносек Владимир Фёдорович, доктор
медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой поликлинической педиатрии ГУО
«Белорусская
медицинская
академия
последипломного образования»
Официальные оппоненты: Сукало Александр Васильевич, доктор
медицинских наук, профессор, заслуженный
деятель науки Республики Беларусь,
член-корреспондент
НАН
Беларуси,
заведующий 1-й кафедрой детских болезней
УО
«Белорусский
государственный
медицинский университет»
Лысенко Ирина Михайловна, доктор
медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой педиатрии УО «Витебский
государственный ордена Дружбы народов
медицинский университет»
Оппонирующая организация: ГУ «Республиканский научнопрактический центр «Мать и дитя»
Защита состоится 16 декабря 2009 г. в 12.00 часов на заседании
совета по защите диссертаций Д 03.18.01 при УО «Белорусский
государственный медицинский университет» (220116, г. Минск, пр-т
Дзержинского, 83, тел. 272-55-98).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский
государственный медицинский университет».
Автореферат разослан « 14 » ноября 2009 г.
Ученый секретарь совета
по защите диссертаций,
кандидат медицинских наук, доцент
А. В. Сикорский
2
ВВЕДЕНИЕ
Нарушение костного формирования у детей − актуальная
и недостаточно исследованная проблема современной педиатрии в силу
значительной распространённости и детерминирующего влияния на риск
развития остеопороза и связанных с ним переломов во взрослой популяции
[Беляева Л.М., 2007; Щеплягина Л.А. и др., 2007; Bianchi L.M., 2007;
Фаламеева О.В., 2008]. Достижение детьми пиковой костной массы,
своевременное выявление и коррекция его нарушений − перспективный
потенциал профилактики остеопороза у взрослых [Щеплягина Л.А. и др.,
2007]. У детей преобладает вторичная форма нарушений костного
формирования, чаще развивающаяся на фоне хронической патологии или
приёма лекарств с негативным остеотропным влиянием [Коровина Н.А.
и др., 2006]. Аллергические заболевания по современным представлениям
являются значимым этиологическим фактором развития этих нарушений
[Баранова И.А., 2003].
Широко изучаемой и противоречивой является проблема влияния на
костную ткань стероидной терапии у пациентов с бронхиальной астмой
[Agertoft L. et al., 1998; Leone F.T. et al., 2003; Томашевская В.А. и др., 2005].
Лишь единичные исследования касаются анализа костного формирования
при атопическом дерматите [Konstantynovicz J. et al., 1998; Hidvegi E. et al.,
2003; Jensen V.B. et al., 2004]. Сравнение состояния и возрастной динамики
костной плотности и метаболизма, частоты их нарушений у пациентов
с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом ранее не проводилось.
К важным и не решённым практическим задачам относится
установление факторов риска нарушений костного формирования у детей
с хроническими аллергическими заболеваниями, анализ частоты переломов
у них и их взаимосвязь с уровнем костной плотности, выявление отклонений
в параметрах костного метаболизма, уровнях минералов и гормонов крови,
их значимости в диагностике нарушений костного формирования.
Недостаточно изучены подходы к коррекции дефицита костной плотности
у детей в целом и при аллергических заболеваниях в частности. Остаются
без ответа вопросы, касающиеся показаний к назначению препаратов
кальция и витамина Д, длительности их приема, дозирования, влияния
на прирост костной плотности и факторов, прогнозирующих такой прирост
у детей с хроническими аллергическими заболеваниями.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
3
Связь работы с крупными научными программами (проектами)
и темами. Исследование выполнено в рамках задания № 3.30 «Изучение
возрастных особенностей макро- и микроэлементного гомеостаза
и гормонального статуса у жителей Беларуси и их роли в патогенезе
метаболической костной и почечной патологий» (№ государственной
регистрации 20063259 от 11.07.2006 г., научный руководитель темы −
заведующий ЦНИЛ БелМАПО, канд. мед. наук, доцент И.В. Тарасюк, сроки
выполнения: 2006–2008 гг.) Государственной комплексной программы
научных исследований на 2006–2010 гг. «Современные клеточные
и молекулярно-генетические технологии в медицине; новые подходы
к регуляции, коррекции (реабилитации) и профилактике патологических
состояний человека (Современные технологии в медицине)». Тема
исследования соответствует приоритетным направлениям научнотехнической деятельности в Республике Беларусь на 2006–2010 гг.,
утверждённым Указом Президента Республики Беларусь № 315 от
06.07.2005 г.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: установить факторы, связанные со снижением
минеральной костной плотности, и факторы, прогнозирующие её прирост
при приёме препарата, содержащего кальций и витамин Д, у детей 7−17 лет
с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом на основе комплексной
оценки минеральной плотности и метаболизма костной ткани, клинических
и анамнестических данных.
Задачи исследования:
1. Определить состояние и возрастную динамику минеральной
плотности и метаболизма костной ткани по данным рентгеновской
остеоденситометрии и оценки биохимических маркёров костного
метаболизма у детей школьного возраста с бронхиальной астмой
и атопическим дерматитом.
2. Выявить факторы, связанные с состоянием костной ткани
и формированием дефицита минеральной плотности кости, у школьников
с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом.
3. Представить сравнительную характеристику маркёров костного
метаболизма (остеокальцин, общая щелочная фосфатаза сыворотки,
кальций-креатининовый коэффициент утренней порции мочи), уровней
минералов (общий Са, Mg, Р, К, Nа) и гормонов (кальцитонин,
паратироидный гормон, свободная фракция тироксина, тиротропный гормон,
кортизол, инсулин) сыворотки у детей школьного возраста с бронхиальной
астмой и атопическим дерматитом, имеющих различный уровень
минеральной плотности костной ткани.
4
4. Установить динамику изменений и факторы, прогнозирующие
прирост минеральной плотности костной ткани, при коррекции её дефицита
у школьников с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом
отечественным витаминно-минеральным комплексом «Кальций-Д3-МИК»
в зависимости от степени приверженности пациентов лечению.
Объект исследования: дети 7–17 лет с аллергической формой
бронхиальной астмы и атопическим дерматитом любой степени тяжести,
практически здоровые дети 12–17 лет без значимых факторов риска
нарушений костного формирования.
Предмет исследования: анамнестические (включая анкетные) данные,
параметры физического и полового развития, костного возраста, показатели
костной массы, минеральной плотности, метаболизма костной ткани, уровни
минералов и гормонов сыворотки крови.
Положения, выносимые на защиту
1. Возрастная динамика минеральной плотности костной ткани у детей
с хроническими аллергическими заболеваниями значимо не отличается
от здоровых. У детей 7–17 лет с хроническими аллергическими
заболеваниями, как и у здоровых сверстников, происходит возрастное
увеличение массы и минеральной плотности кости, а также динамические
изменения в уровне остеокальцина и активности общей щелочной
фосфатазы
крови,
характеризующиеся
половыми
различиями.
Денситометрические и метаболические параметры костной ткани, частота
дефицита минеральной плотности кости по отношению к половой
и возрастной норме у детей школьного возраста с бронхиальной астмой,
атопическим дерматитом и здоровых сверстников не имеют различий.
2. У детей с хроническими аллергическими заболеваниями существует
связь между состоянием костной ткани, паспортным и костным возрастом,
стадией
пубертата,
причём
период
подросткового
возраста,
соответствующий середине пубертата, является критическим по
формированию дефицита минеральной плотности кости. Физическое
развитие этих пациентов коррелирует с денситометрическими, а уровень
физической активности − с денситометрическими и метаболическими
показателями костной ткани.
3. Более высокая активность общей щелочной фосфатазы и уровень
остеокальцина у детей с хроническими аллергическими заболеваниями,
имеющих дефицит костной плотности, свидетельствуют об активизации
костного формирования, в то время как более высокий кальцийкреатининовый коэффициент мочи у таких пациентов может быть связан,
как с повышенной костной резорбцией, так и с меньшим уровнем
креатининурии в сравнении с детьми, имеющими нормальную минеральную
5
плотность кости. Уровни минералов (общий Ca, Mg, P, K, Na) и гормонов
(кальцитонин, паратироидный гормон, свободная фракция тироксина,
тиротропный гормон, кортизол, инсулин), частота переломов у детей
с дефицитом минеральной плотности кости, страдающих хроническими
аллергическими заболеваниями, не различаются в сравнении с пациентами,
имеющими нормальную костную плотность.
4. Применение
комплекса
«Кальций-Д3-МИК»
отечественного
производства у детей с дефицитом минеральной плотности кости на фоне
хронических аллергических заболеваний обеспечивает её бóльший
по сравнению с естественным прирост, причём уровень остеокальцина крови
до начала коррекции служит фактором, прогнозирующим величину этого
прироста, а шестимесячный срок коррекции недостаточен для
восстановления минеральной плотности кости до нормы у большинства
пациентов.
Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведен патентноинформационный поиск, анализ литературы по теме исследования,
разработаны и утверждены анкеты и протокол обследования пациентов,
организован и выполнен отбор, анамнестическое исследование (включая
анкетирование), клинический осмотр с антропометрией, оценкой
физического и полового развития пациентов, заполнение учётной
документации. Автор принимал участие в заборе и пробоподготовке
биологического материала, освоении методик и выполнении лабораторноинструментальных исследований по теме диссертации, включая освоение
и
проведение
денситометрии,
самостоятельную
интерпретацию
денситограмм, иных результатов исследований. Соискателем самостоятельно
создана база данных обследованных пациентов на бумажных носителях
и в электронном виде в программах MS Excel и Statistica 6.0., проведена
статистическая обработка данных. Научным руководителем оказана
консультативная помощь в выборе темы, обсуждении результатов,
формулировке выводов. Личный вклад соискателя в подготовку докладов
и публикаций в соавторстве составляет для докладов – до 90 %, для статей
и тезисов − до 80 %, для рационализаторских предложений – до 70 %, для
изобретения – до 50 %, для инструкции по применению – до 30 % и отражен
в совместных публикациях.
Апробация результатов диссертации. Результаты исследований,
включенные в диссертацию, докладывались и обсуждались: на Научных
сессиях УО «Белорусский государственный медицинский университет»
30.01.2008 г. и 29.01.2009 г. (г. Минск, Беларусь), Республиканской научнопрактической конференции с международным участием «Остеопороз:
современные возможности диагностики и перспективы терапии» 20.03.2008 г.
6
(г. Гомель, Беларусь), Минском областном семинаре «Актуальные вопросы
аллергологии детского возраста» 26.03.2008 г. (п. Лесной, Беларусь), научнопрактической конференции с международным участием «Боль в спине»
15–16.05.2008 г. (г. Полтава, Украина), Республиканской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы детской аллергологии
и пульмонологии» 17.06.2008 г. (г. Минск, Беларусь), 1-м международном
практическом
семинаре-выставке
«Медицинские
достижения
в практическом здравоохранении» 12–13.02.2009 г. (г. Минск, Беларусь).
Опубликованность результатов диссертации. По материалам
диссертации в соавторстве и единолично опубликовано 32 печатные работы
общим объёмом 7,6 авторских листа, в том числе – 8 статей в научных
рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации
результатов диссертационных исследований (включая 1 – в моноавторстве),
общим объёмом 4,8 авторских листа, а также 3 публикации в рецензируемых
сборниках, 21 публикация в сборниках тезисов, научных трудов
и материалах конференций (включая 11 – в моноавторстве) общим объёмом
2,8 авторских листа. В соавторстве подготовлена, утверждена, издана
и внедрена в 2 учреждениях здравоохранения инструкция по применению
«Способ комплексной диагностики низкой костной массы и остеопороза
у детей и молодых взрослых» (утверждена Министерством здравоохранения
Республики Беларусь 13.02.2009 г., регистрационный № 154–1208).
В соавторстве подготовлены, приняты в ГУО «Белорусская медицинская
академия последипломного образования» и внедрены в 4 учреждениях
здравоохранения 3 рационализаторских предложения. В соавторстве
подготовлена и подана заявка № а 20080054 от 17.01.2008 г., получено
решение Национального центра интеллектуальной собственности
Государственного комитета по науке и технологиям Республики Беларусь
о выдаче патента на изобретение «Способ лечения остеопенического
синдрома у ребёнка с хроническим аллергическим заболеванием».
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на русском
языке на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, общей
характеристики работы, обзора литературы, главы описания материалов
и методов исследований, 4 глав результатов собственных исследований,
заключения, библиографического списка и приложений. Объем, занимаемый
14 иллюстрациями, 19 таблицами, 17 приложениями, – 34 страницы.
Библиографический список состоит из списка использованных источников
(190 наименований, включая 82 иностранных источника и 108 –
отечественных и стран СНГ), а также списка публикаций соискателя
из 32 печатных работ, занимает 19 страниц. Приложения включают
1 решение о выдаче патента на изобретение, титульный лист 1 инструкции
7
по применению, 12 актов о внедрении рационализаторских предложений,
1 акт практического использования результатов исследования в учебном
процессе, 2 акта о внедрении инструкции по применению.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ
Материалы и методы исследований
Для решения задач в исследование включено 178 детей. Основную
группу составили 127 мальчиков (Мч) и девочек (Дв), страдающих
аллергической формой бронхиальной астмы (БА) или атопическим
дерматитом (АД) любой степени тяжести, 7–17 лет (Дв) и 7–15 лет (Мч),
госпитализированных в УЗ «Минская областная детская клиническая
больница» (УЗ «МОДКБ»). В контрольную группу вошёл 51 ребёнок
I–II групп здоровья, обследованный в УЗ «11-я городская детская
поликлиника» г. Минска и ГУ «Республиканский центр медицинской
реабилитации и бальнеолечения» (ГУ «РЦМРБ») 12–15 лет (Мч) и 12–17 лет
(Дв) в связи с необходимостью их сопоставления со старшей подгруппой
пациентов с хроническими аллергическими заболеваниями (ХАЗ).
Исключали
детей,
профессионально
занимавшихся
спортом,
с анамнестическими и/или клиническими указаниями на наличие иной
(кроме ХАЗ) хронической патологии и/или приём в значимых дозах/сроках
лекарственных средств, негативно влияющих на костный метаболизм.
Для расчётов детей разделяли на подгруппы в соответствии
с нозологией (АД, БА), возрастом (7–11 и 12–17 лет), полом. Пациентам
с ХАЗ выполняли анамнестическое, физикальное, общеклиническое,
аллергологическое, а также специальное обследование. Анамнестическое
исследование включало сбор анамнеза аллергической и сопутствующей
патологии, выявление наследственной отягощённости по остеопорозу, опрос
о наличии в анамнезе у ребёнка переломов и трещин костей. Физическую
активность и питание оценивали по разработанным анкетам в виде
самоанкетирования. Физикальное обследование начинали с антропометрии и
оценки физического и полового развития. Оценку физического развития
проводили после измерения длины тела (ДТ), массы тела (МТ), окружности
грудной клетки (ОГК) [Л.И. Тегако с соавт., 1998], расчёта индекса массы
тела (ИМТ, частное от деления МТ (кг) на квадрат ДТ (м)). Значение ИМТ
интерпретировали в соответствии с критериями ВОЗ. Половое развитие у Дв
[J. Tanner, 1969; S. Frasier, 1980] и Мч [J. Tanner, 1980; Л.М. Скородок,
О.Н. Савченко, 1984] анализировали при осмотре и опросе. Обследование
и верификацию диагноза ХАЗ проводили в соответствии с действующими
протоколами. Специальное обследование включало двойную рентгеновскую
абсорбциометрию (ДРА), оценку костного возраста, исследование
8
биохимических маркёров костного метаболизма (уровень остеокальцина
(ОК), активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) сыворотки, кальцийкреатининовый коэффициент (ККК) первой утренней порции мочи),
гормонов (паратироидный гормон (ПТГ), кальцитонин (Кцт), инсулин (Инс),
кортизол (Ктз), тиротропный гормон (ТТГ), свободная фракция тироксина
(Т4св)) и минералов (общий Са, Mg, неорганический Р, К, Na) сыворотки.
В контрольной группе выполняли анамнестическое, физикальное,
специальное обследование (ДРА, оценка костного возраста, анализ ОК, ККК,
ПТГ, Кцт, Инс, Ктз, ТТГ, Т4св, Са, Mg, Р).
ДРА L1–L4 позвоночника проводили в ГУ «РЦМРБ» (зав. кабинетом –
Н.А. Васильева) на аппарате Lunar Prodigy GE (Core Version 8.80, США),
оснащённом педиатрической программой и референтной базой, с оценкой:
площади кости (см²), содержания костного минерала (СКМ, г), минеральной
плотности кости (МПК, г/см²). В соответствии с Позицией в педиатрии
Международного общества клинической денситометрии при интерпретации
результатов анализировали Z–критерий с учётом пола, паспортного,
костного возраста, ДТ, МТ, стадии пубертата. Костный возраст определяли
в УЗ «МОДКБ» (зав. кабинетом – О.Р. Воронецкая) рентгенографией кисти
с установлением (при наличии) его разницы с паспортным (РКВ). Уровень
ОК определяли иммуноэлектрохемилюминесценцией (анализатор «ELECSYS
1010», реагенты «Roche Diagnostics GmbH», Германия), активность ОЩФ –
колориметрически по Бессею, Лоури, Броку с измерением в конечной точке
(реагенты «Human Gesellschaft fǘr Biochemica und Diagnostica mbH»,
Германия). Содержание общего Ca, креатинина, неорганического P, Mg
сыворотки и Са, креатинина мочи определяли с применением
биохимических анализаторов (Dialab Autolyzer, Австрия, ФП-901, Финляндия,
наборы «Витал Диагностикс СПб», РФ). Содержание Са анализировали
унифицированным колориметрическим методом с о-крезолфталеинкомплексоном, креатинин – псевдокинетическим двухточечным методом
(основан на реакции Яффе), P–UV-методом без депротеинизации при
восстановлении фосфорномолибденовой кислоты, Mg-колориметрическим
методом с ксилидиловым синим без депротеинизации. ККК рассчитывали
как отношение Ca первой утренней порции мочи к содержанию креатинина
в этой порции. Содержание K и Na исследовали ионометрически
(полуавтоматический калий-натриевый анализатор «ОР 266/1», Венгрия).
Содержание гормонов анализировали радиоиммунологическим методом
(гамма-счётчик «BERTHOLD» LB 2111, Германия). Содержание Т4св, Ктз,
Инс, ТТГ определяли с использованием диагностических наборов УП «ХОП
ИБОХ НАН РБ» (РБ), ПТГ – набора «Immunotech» (Франция), Кцт – набора
«Diagnostic Systems Laboratories» (США).
9
После обследования детей с ХАЗ разделяли на подгруппы
в соответствии с результатом ДРА: к подгруппе с дефицитом МПК относили
пациентов с Z–критерием, равным или ниже –1 стандартного отклонения
(SD), к подгруппе с нормой МПК – со значениями выше –1 SD.
При снижении МПК проводили коррекцию: контроль факторов риска,
назначение витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д3-МИК» (ПРУП
«Минскинтеркапс», РБ), содержащего карбонат Ca (0,1667 г элементарного
Ca в 1 капсуле) и витамин Д (66,7 МЕ холекальциферола в 1 капсуле), на
6 месяцев, из расчёта 6 капсул в сутки на 2 приёма для детей 12 лет
и старше, 4 капсулы в сутки на 2 приёма для детей 7−11 лет, во время или
после еды. После коррекции выполняли контрольную ДРА с оценкой
изменения МПК.
Статистическую обработку результатов проводили в программах MS
Excel for Windows 2000 и STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Соответствие
распределения признаков закону нормального распределения устанавливали
критерием Шапиро–Уилка; при уровне значимости p1<0,05 распределение
считали отличающимся от нормального. В зависимости от вида
распределения и наличия связи между группами в расчётах использовали
параметрические
(t-критерий
Стьюдента,
метод
Пирсона)
и непараметрические (U-критерий Манна–Уитни, ранговый анализ вариаций
по Краскелу–Уоллису, медианный тест, ранговая корреляция по Спирмену,
критерий Вилкоксона) методы. Исследование вида зависимости одного
признака от другого с целью прогнозирования значения одного по значению
другого выполняли при однофакторном линейном регрессионном анализе.
Различия частот в независимых группах анализировали точным критерием
Фишера и критерием χ² Пирсона, в связанных группах – критерием χ²
МакНемара. Количественные параметры в зависимости от вида
распределения представляли в виде среднего значения (М) и среднего
квадратического отклонения (s), либо в виде медианы (Me)
и интерквартильного размаха (LQ/UQ). Критическим уровнем значимости
при проверке статистических гипотез принимали p2<0,05.
Результаты собственных исследований
У детей с ХАЗ МПК (r=0,76, р2<0,001) и СКМ (r=0,87, р2<0,001)
коррелировали с паспортным возрастом, такая же корреляция
прослеживалась при разделении по полу. Выявлены отличия (р2<0,001)
в уровнях СКМ и МПК, между возрастными периодами, соответствующими
годам жизни, с ростом их значений с возрастом и стабилизацией к 16 годам.
Различия (р2<0,001) в СКМ и МПК между возрастными периодами
с увеличением их значений с возрастом прослеживалось как у Мч, так
10
и у Дв: у Дв отмечено нарастание, начиная с 9 лет, со стабилизацией
процесса к 16 годам, у Мч − с 12 лет с возрастанием до порогового возраста
наблюдения 15 лет (рисунок 1). У здоровых сверстников имела место такая
же значимая (р2<0,05) динамика МПК и СКМ с нарастанием их от 12 до
17 лет.
1,5
1,5
1,4
1,4
1,3
1,3
1,2
1,2
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
МПК L1-L4, г/см²
МПК L1-L4, г/см²
МПК L1-L4, г/см²
1,1
1,1
1,0
0,9
0,8
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
0,5
7
17
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
7
8
Возраст, лет
Возраст, лет
1
9
10
11
12
13
14
15
Возраст, лет
2
3
Рисунок 1 – Возрастная динамика МПК у детей (1), Дв (2), Мч (3) с ХАЗ
У пациентов с ХАЗ выявлены возрастные различия в уровне ОК
(р2=0,006) и активности ОЩФ (р2=0,013). Установлено, что пиковый уровень
ОК приходится на возраст 15 лет, ОЩФ – 13 и 15 лет, ККК – 10 и 17 лет.
Выявлены половые различия в содержании ОК: пик концентрации у Дв
(р2=0,001) отмечен в 12 лет, а у Мч (р2=0,007) – в 13 и 15 лет (рисунок 2).
Максимальная активность ОЩФ в целом совпала с пиками ОК, отмечаясь
в 10–12 лет у Дв (р2=0,002) и в 13–15 лет у Мч (р2=0,144). Уровень ОК
коррелировал с активностью ОЩФ (r=0,57, р2<0,001), что может
обусловливать сопряжённость их изменений. Значимых динамических
различий для ККК в половом и возрастном аспектах не установлено.
200
320
300
180
280
260
160
Остеокальцин, нг/мл
Остеокальцин, нг/мл
240
140
120
100
80
220
200
180
160
140
120
100
60
80
60
40
40
20
20
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
7
Возраст, лет
8
9
10
11
12
13
14
15
Возраст, лет
1
2
Рисунок 2 − Возрастная динамика уровня ОК у Дв (1) и Мч (2) с ХАЗ
Не выявлено различий (р2>0,05) в денситометрических и метаболических
параметрах костной ткани между сопоставимыми по возрасту
11
и антропометрическим показателям подгруппами пациентов с БА, АД
и здоровыми сверстниками, а также старшей подгруппой пациентов с ХАЗ
и контрольной группой. Не наблюдалось различий (р2>0,05) в этих
параметрах между пациентами с БА и АД. Частота снижения МПК у детей с
ХАЗ составила 30,7% (39/127), включая 39% (30/76) в подгруппе 12–17 лет,
что не отличалось (р2=0,584) от частоты у здоровых сверстников (45%
(23/51)). Не отмечено различий в частоте дефицита МПК между пациентами
с АД и БА (25,0% (9/36) и 33,0% (30/91) соответственно, р2=0,522).
Денситометрические (МПК (r1=0,76, р2<0,001; r2=0,75, р2<0,001, оба
пола) СКМ (r1=0,87, р2<0,001; r2=0,81, р2<0,001, оба пола)) и метаболические
(ОЩФ (r1=0,33, р2=0,003; r2=0,24, р2=0,007, Мч; r1=-0,72, р2<0,001; r2=-0,61,
р2<0,001, Дв), ОК (r1=0,49, р2<0,001; r2=0,44, р2<0,001, Мч; r1=-0,68, р2<0,001;
r2=-0,52, р2<0,001, Дв), ККК (r1=-0,31, р2=0,029; r2=-0,32, р2=0,007, Мч;
r1=-0,40, р2=0,052; r2=-0,41, р2=0,012, Дв)) параметры костной ткани
школьников с ХАЗ взаимосвязаны с паспортным возрастом (r1) и стадией
пубертата (r2), а период подросткового возраста, соответствующий середине
пубертата, является критическим для формирования дефицита МПК, причём
частота снижения МПК у детей в период пубертата выше, чем
в допубертатном периоде (39,7% (31/78) и 16,3% (8/49), р2=0,006).
Установлены различия (р2=0,010) в частоте дефицита МПК у детей с ХАЗ
на разных стадиях пубертата: в первой стадии МПК снижена у 16,3% (8/49),
во второй – у 36,8% (7/19), в третьей – у 50,0% (13/26), в четвёртой – у 22,7%
(5/22), в пятой – у 54,6% (6/11) пациентов. Частота снижения МПК у Дв
и Мч с ХАЗ не отличалась (22,7% (10/44) 34,9% (29/83) соответственно,
р2=0,225).
Установлена корреляция РКВ с паспортным возрастом (r=0,30, р2<0,001),
стадией пубертата (r=0,34, р2<0,001), ДТ (r=0,34, р2<0,001), МТ (r=0,43,
р2<0,001) ОГК (r=0,44, р2<0,001), ИМТ (r=0,37, р2<0,001), МПК (r=0,40,
р2<0,001), СКМ (r=0,44, р2<0,001), активностью ОЩФ (r=-0,25, р2=0,007).
У 31,5% (40/127) детей с ХАЗ костный возраст отставал на различный срок
(включая 10 детей с отставанием на 2 года и более), у 49,6% (63/127) –
соответствовал паспортному возрасту, а у 18,9% (24/127) – опережал его.
Частота дефицита МПК между этими подгруппами не имела различий
(р2=0,068). Не получено различий (р2=0,306) в РКВ между пациентами
с дефицитом и нормой МПК. Выявлены корреляции (р2<0,001) между ДТ
(r1), МТ (r2), ОГК (r3), ИМТ (r4) и денситометрическими параметрами (МПК
(r1=0,72, r2=0,80, r3=0,78, r4=0,63), СКМ (r1=0,86, r2=0,88, r3=0,85, r4=0,61)).
ИМТ у детей с ХАЗ, имеющих дефицит МПК, ниже (р2=0,008), чем у детей
с нормой МПК. Установлены различия в частоте снижения МПК между
пациентами с низкими, средними и высокими значениями МТ и ОГК:
12
частота дефицита МПК у детей с низкой МТ (54,2% (26/48)) превышает
(р2<0,001) таковую при средних (34,6% (9/26)) и высоких (7,6% (4/53)) её
значениях, а частота снижения МПК у детей с низкой ОГК (57,8% (26/44))
выше (р2<0,001), чем при средних (23,3% (7/30)) и высоких (11,5% (6/52)) её
значениях.
Не наблюдалось значимых связей между анализируемыми параметрами
рациона питания и состоянием костной ткани у детей с ХАЗ. Выявлена
корреляция (р2<0,05) уровня физической активности с состоянием костной
ткани: более активные пациенты демонстрировали бóльшие показатели
денситометрии и активности костного формирования, в то время как при
низкой физической активности наблюдалось снижение денситометрических
показателей, интенсивности формирования и увеличение резорбции.
Различий в частоте дефицита МПК среди пациентов с лёгким (28,2%
(22/78)) и тяжёлым (34,7% (17/49)) течением ХАЗ не выявлено (р2=0,554).
Не установлено различий (р2>0,05) в денситометрических (МПК, СКМ,
Z–критерий) и метаболических (ККК, ОК, ОЩФ) параметрах между лёгкой
и тяжёлой степенями ХАЗ, а также у пациентов с БА и АД по раздельности.
Сравнение частоты дефицита МПК, частоты переломов, как
и сравнение денситометрических показателей, у пациентов с БА,
лечившихся глюкокортикостероидами в течение 6 месяцев, и без стероидной
терапии не выявило различий (р2>0,05) с учётом и без учёта пола детей.
Не установлено значимых различий по уровню ОК и активности ОЩФ.
ККК при стероидной терапии в анамнезе выше (р2=0,039), чем у пациентов
с её отсутствием, что обусловлено более высокой (р2=0,043) кальциурией
при стероидной терапии (3,2 (1,7) ммоль/л) в сравнении с пациентами без
приёма стероидов (1,9 (1,4/2,4) ммоль/л), при отсутствии различий (р2=0,311)
по креатининурии, что свидетельствует о повышении костной резорбции.
У детей с ХАЗ, имеющих дефицит МПК, отмечено преобладание (р2=0,018)
активности ОЩФ в сравнении с детьми без отклонений в МПК. В группе
пациентов с ХАЗ 12–17 лет отмечено превышение ОК (р2=0,004), ККК
(р2=0,007) и ОЩФ (р2=0,084) у детей с дефицитом МПК в сравнении
с пациентами без него. При этом у Дв не выявлено различий в анализируемых
параметрах, у Мч же с дефицитом МПК преобладала активность ОЩФ
(р2=0,051) и величина ККК (р2=0,031) в сравнении с пациентами, имеющими
нормальную МПК, что указывает на напряжение костного метаболизма.
У детей с ХАЗ установлены корреляции между креатининурией
и креатининемией (r=0,47, р2<0,001), а также между МТ (r=0,49, р2<0,001),
ДТ (r=0,46, р2<0,001), ОГК (r=0,48, р2<0,001), ИМТ (r=0,37, р2<0,001)
и кретининемией, МТ (r=0,43, р2<0,001), ДТ (r=0,30, р2=0,009), ОГК (r=0,44,
р2<0,001), ИМТ (r=0,39, р2<0,001) и креатининурией. Это подтверждает
13
известную прямую связь между креатининурией и креатининемией, а также
между последней и физическим развитием пациента, что, с учётом
установленных взаимосвязей антропометрических и денситометрических
параметров, указывает на сложность корректной интерпретации ККК. Как
следует из наших данных, ребёнок с более низким физическим развитием
имеет более низкие денситометрические параметры, а также уровни
креатининемии и креатининурии, в связи с чем бóльшая величина ККК
утренней мочи у него может быть связана не только с повышением костной
резорбции и последующей гиперкальциурией, но и с сопутствующим
снижением уровня креатининурии. Так, у Мч с ХАЗ 12–15 лет отсутствовали
различия в кальциурии (р2=0,582) между подгруппами с дефицитом МПК
и без такового и имелось преобладание величин ИМТ (р2=0,006), ОГК
(р2=0,031) и креатининурии (р2=0,001) у пациентов с нормой МПК.
Превышение ККК при дефиците МПК могло быть связано с этими
обстоятельствами, а не с повышением у них костной резорбции.
Сравнение уровней гормонов у детей с различным уровнем МПК, как
у всех пациентов с ХАЗ, так и при разделении их по полу и возрасту,
не выявило различий (р2>0,05) в уровнях ТТГ, Т4св, Ктз, Инс, ПТГ, Кцт.
Сопоставление параметров минерального обмена (общего Ca, Mg,
неорганического P, K, Na) также не установило различий (р2>0,05) между
пациентами с дефицитом МПК и без него. Из анамнеза установлено, что
у 19,7% (25/127) пациентов с ХАЗ происходили переломы костей. Между
подгруппами с нормальной МПК и её дефицитом не отмечено различий
в частоте переломов (19,3% (17/88) и 20,5% (8/39) соответственно, р2=0,876).
Не выявлено различий (р2>0,05) в денситометрических и метаболических
параметрах кости между пациентами с переломами и без переломов.
Для установления динамических изменений МПК при приёме
«Кальций-Д3-МИК» 32 детям с дефицитом МПК, прошедшим коррекцию
в течение 6 месяцев, провели контрольную ДРА. В соответствии со степенью
приверженности лечению их разделили на 2 подгруппы, сопоставимые по
возрасту, полу и антропометрическим параметрам. В подгруппу с высокой
приверженностью включили 18 детей, полностью выполнивших программу
(перерывы в приёме препарата сроком до двух недель за период коррекции),
с низкой приверженностью – 14 пациентов (перерыв в приёме более
1 месяца). За время коррекции во всей группе установлен прирост (р2<0,001)
МПК, что обусловлено как естественным накоплением МПК, так и вкладом
в этот процесс применяемого комплекса. В обеих подгруппах также выявлен
прирост (p2<0,05) МПК за период коррекции (таблица 1).
Таблица 1 – Прирост МПК L1–L4 в подгруппах детей с ХАЗ после коррекции
14
Показатель
Прирост МПК, %
Комплаентная подгруппа
7,5 (4,1), p1=0,258
0,043 (0,028/0,096),
Прирост МПК, г/см²
p1=0,015
Некомплаентная подгруппа
р2
2,1 (3,2), p1=0,420
<0,001
0,018 (0,026), p1=0,435
=0,004
Предполагая бóльший прирост МПК в подгруппе с высокой
приверженностью лечению по сравнению с подгруппой, имеющей низкую
приверженность, за счёт влияния коррекции, проведено его сравнение в этих
подгруппах и установлено (р2<0,001) подобное преобладание (рисунок 3).
12
10
8
%
Прирост МПК L1-L4 за период коррекции,
14
6
4
2
0
-2
1
1
2
2
1 – высокая приверженность лечению; 2 – низкая приверженность лечению
Рисунок 3 – Прирост МПК L1–L4 за период коррекции в подгруппах
Установлены корреляции между ОК и приростом МПК (r=0,53,
р2=0,002), ОЩФ и приростом МПК (r=0,36, р2=0,045). Проведен
регрессионный анализ с уровнем ОК в качестве фактора, прогнозирующего
прирост МПК в ходе коррекции. Включение в анализ обоих маркёров
формирования не выполнялось ввиду выявленной корреляции между ними
(r=0,73, р2<0,001). Получено уравнение: прирост МПК L1–L4, % = 0,043 x
уровень ОК, нг/мл, подтвердившее, что исходный уровень ОК является
прогностическим признаком прироста МПК в ходе коррекции.
Шестимесячный срок коррекции определялся исходя из минимального
периода, в течение которого у детей вероятны определяемые при ДРА
изменения МПК. При оценке Z–критерия после коррекции выявлено, что
у 18,7% (6/32) пациентов МПК восстановилась до нормы (р2=0,041). Все эти
дети исходно имели близкие к нижней границе нормы значения МПК
и относились к подгруппе с высокой приверженностью лечению. У остальных
пациентов, несмотря на значимый прирост МПК, произошедший при
коррекции у большинства из них, МПК до нормы не восстановилась. Это
свидетельствует о том, что шестимесячный срок, являясь минимально
допустимым для ДРА контроля, в большинстве случаев недостаточен для
полного восстановления МПК, особенно – при значительном её снижении.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
15
Основные научные результаты диссертации
1. Возрастная динамика минеральной костной плотности у школьников
с хроническими аллергическими заболеваниями не отличается от здоровых
сверстников. У школьников с хроническими аллергическими заболеваниями
происходит коррелирующее с возрастом увеличение (p2<0,001) содержания
костного минерала (r=0,87, p2<0,001) и минеральной плотности кости
(r=0,76, p2<0,001) со стабилизацией этого процесса к 16 годам: у девочек
нарастание отмечено с 9 лет, у мальчиков – с 12 лет. При сопряжённости
уровня остеокальцина и активности общей щелочной фосфатазы (r=0,57,
p2<0,001) установлены динамические различия их содержания в крови: пик
концентрации остеокальцина у девочек приходится на 12 лет, у мальчиков –
на 13 и 15 лет, общей щелочной фосфатазы у девочек – в 10–12 лет,
у мальчиков – в 13–15 лет. Не установлено различий (р2>0,05)
в денситометрических и метаболических параметрах костной ткани между
детьми с хроническими аллергическими заболеваниями и их здоровыми
сверстниками, пациентами с бронхиальной астмой и атопическим
дерматитом. Частота дефицита минеральной плотности кости составила
у детей с бронхиальной астмой 33,0% (30/91), с атопическим дерматитом –
25,0% (9/36), с хроническими аллергическими заболеваниями – 30,7%
(39/127), включая 39,0% (30/76) в подгруппе 12–17 лет, в контрольной
группе – 45% (23/51), и не имела различий (р2>0,05) как между больными
астмой и дерматитом, так и в сравнении со здоровыми сверстниками [3, 5, 9,
10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 24, 26].
2. Установлены факторы, связанные с состоянием костной ткани
и формированием дефицита минеральной плотности кости, у школьников
с хроническими аллергическими заболеваниями. Денситометрические
(минеральная плотность кости (r1=0,76, р2<0,001; r2=0,75, р2<0,001, оба пола)
содержание костного минерала (r1=0,87, р2<0,001; r2=0,81, р2<0,001, оба пола))
и метаболические (общая щелочная фосфатаза (r1=0,33, р2=0,003; r2=0,24,
р2=0,007, мальчики; r1=-0,72, р2<0,001; r2=-0,61, р2<0,001, девочки),
остеокальцин (r1=0,49, р2<0,001; r2=0,44, р2<0,001, мальчики; r1=-0,68,
р2<0,001; r2=-0,52, р2<0,001, девочки), кальций-креатининовый коэффициент
(r1=-0,31, р2=0,029; r2=-0,32, р2=0,007, мальчики; r1=-0,40, р2=0,052; r2=-0,41,
р2=0,012, девочки)) показатели костной ткани взаимосвязаны с паспортным
возрастом (r1) и стадией пубертата (r2). Возраст, соответствующий середине
пубертата, является критическим для формирования дефицита костной
плотности, причём частота её снижения в период пубертата выше, чем
в допубертатном периоде (39,7% (31/78) и 16,3% (8/49), р2=0,006). Частота
дефицита костной плотности у мальчиков и девочек с хроническими
аллергическими заболеваниями не имеет различий (34,9% (29/83) и 22,7%
16
(10/44), р2=0,225). Выявлены корреляции (р2<0,001) между длиной тела (r1),
массой тела (r2), окружностью грудной клетки (r3), индексом массы тела (r4)
и денситометрическими параметрами (минеральная плотность кости (r1=0,72,
r2=0,80, r3=0,78, r4=0,63), содержание костного минерала (r1=0,86, r2=0,88,
r3=0,85, r4=0,61). Более низкие значения массы тела (р2<0,001) и окружности
грудной клетки (р2<0,001) сопряжены с бóльшей частотой дефицита костной
плотности в сравнении с пациентами, имеющими нормальные и высокие их
значения, а индекс массы тела у детей с дефицитом костной плотности
оказался ниже (р2=0,008) чем у детей без дефицита. Уровень физической
активности связан (р2<0,05) с денситометрическими и метаболическими
показателями костной ткани: более высокая активность сопровождается
бóльшими показателями денситометрии, активности костного формирования
и снижением костной резорбции, а низкая активность коррелирует с более
низкими денситометрическими параметрами, активностью костного
формирования, повышением костной резорбции (р2<0,05). При лечении астмы
ингаляционными глюкокортикостероидами более 6 месяцев имеет место
превышение кальций-креатининового коэффициента утренней мочи
(р2=0,039) за счёт более высокой кальциурии (р2=0,043) по сравнению
с пациентами, не получавшими стероиды [6, 10, 11, 17, 19, 28, 34].
3. Снижение костной плотности у детей с хроническими
аллергическими заболеваниями сопровождается повышением (р2<0,05)
активности общей щелочной фосфатазы, уровня остеокальцина и кальцийкреатининового коэффициента утренней мочи. Более высокий уровень
кальций-креатининового коэффициента при дефиците костной плотности
в сравнении с детьми без её снижения может быть связан не только
с повышением костной резорбции, но и с более низким уровнем
креатининурии (р2<0,05). Не установлено отличий (р2>0,05) в уровнях
минералов (общий Са, Mg, P, K, Na) и гормонов (кальцитонин,
паратироидный гормон, свободная фракция тироксина, тиротропный гормон,
кортизол, инсулин) у детей с различной минеральной плотностью кости на
фоне хронических аллергических заболеваний. Переломы костей встречаются
с одинаковой частотой у пациентов с дефицитом костной плотности и детей
с нормальными её значениями (20,5% (8/39) и 19,3% (17/88), р2=0,876) при
отсутствии различий (р2>0,05) между ними по денситометрическим и
метаболическим параметрам костной ткани [3, 7, 16, 22, 25, 27, 30, 31, 32, 34].
4. У детей с дефицитом минеральной плотности кости на фоне
хронических аллергических заболеваний в ходе коррекции, включавшей
контроль над факторами риска и приём витаминно-минерального комплекса
«Кальций-Д3-МИК» отечественного производства, происходит бóльший
прирост костной плотности в подгруппе с высокой приверженностью
17
лечению по сравнению с подгруппой, имеющей низкую приверженность
(7,5(4,1)% (0,043 (0,028/0,096) г/см²) и 2,1(3,2)% (0,018(0,026) г/см²),
р2<0,001) за счёт применения препарата. Уровень остеокальцина крови до
коррекции служит фактором, прогнозирующим величину прироста костной
плотности при коррекции её снижения препаратом «Кальций-Д3-МИК»
детей с хроническими аллергическими заболеваниями в соответствии
с уравнением линейной регрессии: прирост минеральной плотности кости
L1–L4, % = 0,043 x уровень остеокальцина, нг/мл. Восстановление костной
плотности до нормы у 18% (6/32) пациентов за период коррекции
подтверждает, что шестимесячная его длительность приводит к приросту
костной плотности, но не обеспечивает полного её восстановления до нормы
у большинства пациентов [4, 13, 20, 21, 23, 29, 33].
Рекомендации по практическому использованию результатов
1. Подростковый возраст, соответствующий середине пубертата,
низкая физическая активность, низкая масса тела и окружность грудной
клетки у детей с хроническими аллергическими заболеваниями, применение
ингаляционных глюкокортикостероидов свыше 6 месяцев при бронхиальной
астме являются показанием к обоснованному, раннему, комплексному,
этапному обследованию для своевременного выявления дефицита
минеральной плотности кости, его профилактики и коррекции.
2. Исследование маркёров костного формирования остеокальцина
и общей щелочной фосфатазы крови следует применять для выявления
нарушений минеральной плотности и метаболизма костной ткани.
При интерпретации результатов их определения необходимо принимать
во внимание существующие половые и возрастные особенности костного
метаболизма у детей. Расчёт кальций-креатининового коэффициента
утренней мочи – информативный и неинвазивный метод оценки костной
резорбции. При его определении нужно учитывать не только величину
самого показателя, но и детерминирующие её факторы как для кальциурии,
так и для креатининурии. Исследования уровней минералов (общий Са, Мg,
P, K, Na) и гормонов (кальцитонин, паратироидный гормон, свободная
фракция тироксина, тиротропный гормон, кортизол, инсулин) сыворотки
играют вспомогательную роль в диагностике нарушений костного
формирования у детей с хроническими аллергическими заболеваниями
и должны назначаться по показаниям.
3. Комплекс
«Кальций-Д3-МИК»
отечественного
производства
является препаратом выбора при коррекции дефицита костной плотности
у детей с хроническими аллергическими заболеваниями. Исходный уровень
остеокальцина крови может применяться для прогнозирования величины
прироста
костной
плотности
в
ходе
коррекции
препаратом
18
«Кальций-Д3-МИК». Продолжительность коррекции при дефиците
минеральной плотности кости у детей с хроническими аллергическими
заболеваниями должна составлять не менее 6 месяцев с контрольным
денситометрическим исследованием не ранее истечения этого срока.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в научных журналах
1. Почкайло, А.С. Остеопенический синдром и аллергические
заболевания у детей и подростков / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек // Мед.
панорама. – 2007. – № 14. – С. 18–22.
2. Проблема остеопении и остеопороза у детей / А.С. Почкайло,
Е.В. Руденко, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко // Медицина. – 2007. – № 4. –
С. 41–45.
3. Почкайло, А.С. Состояние костной ткани у детей с хроническими
аллергическими болезнями / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек // Вопросы
практ. педиатрии. – 2009. – Т. 4, № 1. – С. 41–45.
4. Почкайло, А.С. Коррекция сниженной костной плотности у детей
с хронической аллергической патологией витаминно-минеральным
комплексом «Кальций-Д3-МИК» / А.С. Почкайло // Мед. панорама. – 2009. –
№ 4. – С. 21–26.
5. Почкайло, А.С. Сравнительная характеристика формирования
костной ткани у детей с хронической аллергической патологией и здоровых
сверстников / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек // Мед. панорама. – 2009. –
№ 6. – С. 49–53.
6. Почкайло, А.С. Факторы риска нарушений формирования костной
ткани у детей с хронической аллергической патологией / А.С. Почкайло,
В.Ф. Жерносек // Медицина. – 2009. – № 3. – С. 80–83.
7. Почкайло, А.С. Минеральный обмен, гормональный гомеостаз
и костный метаболизм в зависимости от состояния костной плотности
у детей с хронической аллергической патологией / А.С. Почкайло,
В.Ф. Жерносек // Мед. журнал. – 2009. – № 3. – С. 75–78.
8. Диагностика нарушений формирования костной ткани и остеопороза
у детей / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Е.В. Руденко, Э.В. Руденко // Мед.
новости. – 2009. – № 12. – С. 17–22.
Материалы конференций
9. К характеристике остеопенического синдрома при бронхиальной
астме у детей / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, О.Р. Воронецкая,
О.А. Змитрович // Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов
19
XII Конгр. педиатров России, Москва, 19–22 февр. 2008 г. / Союз педиатров
России ; редкол.: А.А. Баранов [и др.]. – М., 2008. – С. 276–277.
10. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей
с хроническими аллергическими заболеваниями / А.С. Почкайло,
В.Ф. Жерносек, Н.А. Васильева, О.В. Баранова // Остеопороз : современные
возможности диагностики и перспективы терапии : материалы респ. науч.практ. конф., Гомель, 20 марта 2008 г. / РНПЦ РМиЭЧ ; редкол.: А.В. Рожко
[и др.]. – Гомель, 2008. – С. 115–116.
11. Почкайло, А.С. Влияние антропометрических параметров
на развитие остеопении у детей с аллергическими заболеваниями /
А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек // 60-я науч. студенческая конф. и 36-я конф.
молодых учёных СГМА : сб. материалов, Смоленск, 24–25 апр. 2008 г. /
Смоленская гос. мед. акад. ; редкол.: В.Г. Плешков [и др.]. – Смоленск, 2008. –
С. 183.
12. Почкайло, А.С. Возрастные особенности минеральной плотности и
метаболизма костной ткани у детей с хронической аллергической
патологией / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко // Проблемы
остеологiï. – 2008. – № 1–2. – С. 51–53.
13. Почкайло, А.С. Коррекция снижения минеральной костной
плотности у детей с хронической аллергической патологией препаратом
«Кальций-Д3-МИК» / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек // Фармакотерапия и
диетология в педиатрии : сб. материалов науч.-практ. конф. педиатров
России, Иваново, 16–17 сент. 2008 г. / Союз педиатров России. – Иваново,
2008. – С. 112.
14. Почкайло, А.С. Состояние костной ткани у детей с хронической
аллергической патологией в зависимости от пола и возраста / А.С. Почкайло,
В.Ф. Жерносек // Актуальные вопросы медицины: материалы, посвящ.
50-летию УО «ГрГМУ», Гродно, 22–24 окт. 2008 г. / Гродн. гос. мед. ун-т ;
редкол.: П.В. Горелик [и др.]. – Гродно, 2008. – С. 286–287.
15. Частота снижения минеральной плотности костной ткани у детей
с хронической аллергической патологией / В.Ф. Жерносек, А.С. Почкайло,
С.С. Корытько, Н.А. Васильева, О.В. Баранова // Актуальные вопросы
медицины : материалы, посвящ. 50-летию УО «ГрГМУ», Гродно, 22–24 окт.
2008 г. / Гродн. гос. мед. ун-т ; редкол.: П.В. Горелик [и др.]. – Гродно,
2008. – С. 123–124.
16. Почкайло, А.С. Маркёры костного формирования у детей
с хронической аллергической патологией / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек /
Труды молодых учёных – 2008 : рец. сб. науч. работ / Белорус. гос. мед.
ун-т ; под общ. ред. С.Л. Кабака. – Минск, 2008. – С. 134–137.
20
17. Почкайло, А.С. Нарушения минеральной костной плотности у детей
с хронической аллергической патологией / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек //
Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного
аппарата у детей и подростков : материалы II Всерос. науч.-практ. конф.
с междунар. участием, Москва, 4–5 дек. 2008 г. / НЦЗД РАМН. – М., 2008. –
С. 137–139.
18. Почкайло, А.С. Возрастная динамика маркёров костного
формирования у мальчиков с хронической аллергической патологией /
А.С. Почкайло // Вестн. Смоленской мед. акад. – 2009. – № 2. – С. 66.
19. Почкайло, А.С Взаимосвязь возраста, антропометрических
и денситометрических показателей у детей с хронической аллергической
патологией / А.С. Почкайло // Актуальные проблемы медицины : сб. науч.
ст. респ. науч.-практ. конф. и 18-й итоговой науч. сес. : в 4 т., Гомель,
26–27 февр. 2009 г. / Гомел. гос. мед. ун-т ; редкол.: А.Н. Лызиков [и др.]. –
Гомель, 2009. – Т. 4. С. 5–8.
20. Почкайло, А.С. Остеокальцин и прирост костной плотности при её
коррекции у детей с хронической аллергической патологией / А.С. Почкайло //
Вестн. РГМУ. – 2009. – № 3. – С. 182.
21. Почкайло, А.С. Эффективность коррекции сниженной костной
плотности у детей с хронической аллергической патологией / А.С. Почкайло //
I респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием студентов и молодых
учёных : сб. науч. ст. : в 3 т., Гомель, 26–27 марта 2009 г. / Гомел. гос. мед.
ун-т ; редкол.: А.Н. Лызиков [и др.]. – Гомель, 2009. – Т. 3. С. 5–7.
22. Почкайло, А.С. Значение креатинина для интерпретации
кальциурии при нарушениях костной плотности у детей с хронической
аллергической патологией / А.С. Почкайло // Сьогодення та майбутне
медицини : матерiали VI Мiжнар. наук. конф. студентiв та молодих вчених,
Винница, 9–10 квiтня 2009 г. / Вiнницький нац. мед. ун-т iм. М.I. Пирогова ;
редкол.: В.М. Мороз [и др.]. – Вiнниця, 2009. – С. 100–101.
23. Почкайло, А.С. Обоснование длительности коррекции сниженной
костной плотности у детей с хронической аллергической патологией /
А.С. Почкайло // Актуальные вопросы медицинской науки : сб. науч. работ
студентов и молодых учёных Всерос. конф. с междунар. участием, посвящ.
65-летию ЯГМА, Ярославль, 22 апр. 2009 г. / Ярослав. гос. мед. акад. ;
редкол.: А.В. Павлов [и др.]. – Ярославль, 2009. – С. 190.
24. Почкайло, А.С. Денситометрическая характеристика костной ткани
у детей пубертатного возраста с хронической аллергической патологией /
А.С. Почкайло // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной,
клинической медицины и фармации : материалы 43-й Всерос. конф.
с междунар. участием, Тюмень, 22–23 апр. 2009 г. / ГОУ ВПО ТюмГМА
21
Минздравсоцразвития РФ ; под ред.: И.В. Медведева. – Тюмень, 2009. –
С. 211–212.
25. Фосфорно-кальциевый обмен и состояние костной ткани у детей
с хронической аллергической патологией / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек,
Ю.Д. Коваленко, Т.В. Коваленко // Бюл. Север. гос. мед. ун-та. – 2009. –
Вып. XXII, № 1. – С. 84–85.
Тезисы докладов
26. Почкайло, А.С. Состояние костной ткани у детей с хронической
аллергической патологией в предпубертатный период / А.С. Почкайло,
В.Ф. Жерносек // III Рос. конгр. по остеопорозу с междунар. участием : тез.
докл., Екатеринбург, 6–8 окт. 2008 г. / Издательский дом «Алфавит+» ;
редкол.: Л.Я. Рожинская [и др.]. – Екатеринбург, 2008. – С. 23.
27. Почкайло, А.С. Распространённость переломов при снижении
костной плотности у детей с хронической аллергической патологией /
А.С. Почкайло // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : сб.
тез. IV конф. с междунар. участием, Москва, 11–12 февр. 2009 г. / ФГУ
ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова. – М., 2008. – С. 125–126.
28. Почкайло, А.С. Выявляемость снижения костной массы
и плотности в зависимости от применения ингаляционных кортикостероидов
при бронхиальной астме у детей / А.С. Почкайло // Материалы XVII
итоговой науч. конф. студентов и молодых учёных с междунар. участием :
тез. докл., Ставрополь, 13–17 апр. 2009 г. / Ставроп. гос. мед. акад. ; редкол.:
В.Н. Муравьева [и др.]. – Ставрополь, 2009. – С. 558–559.
29. Почкайло, А.С. Динамика антропометрических показателей при
коррекции сниженной костной плотности у детей с хронической
аллергической патологией / А.С. Почкайло // Материалы XVII итоговой
науч. конф. студентов и молодых учёных с междунар. участием : тез. докл.,
Ставрополь, 13–17 апр. 2009 г. / Ставроп. гос. мед. акад. ; редкол.:
В.Н. Муравьева [и др.]. – Ставрополь, 2009. – С. 559–560.
30. Почкайло,
А.С.
Напряжённость
костного
формирования
в зависимости от состояния костной плотности у детей с хронической
аллергической патологией / А.С. Почкайло // Материалы XVII итоговой
науч. конф. студентов и молодых учёных с междунар. участием : тез. докл.,
Ставрополь, 13–17 апр. 2009 г. / Ставроп. гос. мед. акад. ; редкол.:
В.Н. Муравьева [и др.]. – Ставрополь, 2009. – С. 560–561.
31. Кальций-креатининовый коэффициент как индикатор состояния
костной ткани у детей пубертатного возраста с хронической аллергической
патологией / А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, С.И. Станкевич, О.М. Чередник //
Актуальные проблемы медицинской науки и образования : сб. тез.
22
II межрегион. науч. конф., Пенза, 24–25 апр. 2009 г. / Пензенский гос. ун-т. –
Пенза, 2009. – С. 201–202.
32. Минеральный гомеостаз при снижении костной плотности у детей
пубертатного возраста с хронической аллергической патологией /
А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Т.М. Юрага, Т.А. Жуковец // Актуальные
проблемы медицинской науки и образования : сб. тез. II межрегион. науч.
конф., Пенза, 24–25 апр. 2009 г. / Пензенский гос. ун-т. – Пенза, 2009. –
С. 200−201.
Патенты
33. Способ
лечения
остеопенического
синдрома
у
детей
с хроническими аллергическими заболеваниями : решение о выдаче пат.
Респ. Беларусь, МПК (2006) A 61K 33/06, A 61K 31/59, A 61N 5/06 /
А.С. Почкайло, Е.В. Стрелец, В.Ф. Жерносек, Н.В. Степанова; заявитель
Белорус. мед. акад. последиплом. образования. – № а 20080054; заявл.
17.01.2008.
Инструкции по применению
34. Способ комплексной диагностики низкой костной массы
и остеопороза у детей и молодых взрослых : инструкция по применению
№ 154–1208 : утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 13.02.2009 /
В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко, И.В. Тарасюк, Н.А. Гресь, Е.В. Руденко,
А.С. Почкайло, Г.Н. Романов, О.В. Баранова. – Минск : БелМАПО, 2009. –
34 с.
23
РЭЗЮМЭ
Пачкайла Аляксей Сяргеевiч
Комплексная ацэнка і карэкцыя стану касцявой тканкі ў дзяцей
з хранічнымі алергічнымі захворваннямі
Ключавыя словы: бранхіяльная астма, атапiчны дэрматыт,
мінеральная шчыльнасць касці, астэакальцын, кальцый.
Мэта даследавання: устанавіць фактары, звязаныя са зніжэннем
мінеральнай касцявой шчыльнасці, і фактары, якiя прагназуюць яе прырост
пры прыёме прэпарата, які змяшчае кальцый і вітамін Д, у дзяцей 7–17 год
з бранхіяльнай астмай і атапiчным дэрматытам на аснове комплекснай
ацэнкi мінеральнай шчыльнасці і метабалізму касцявой тканкі, клінічных
і анамнестычных даных.
Метады даследавання: анамнестычныя, клiнiчныя, рэнтгенаграфічная
ацэнка касцявога ўзросту, радыеiмуналагiчнае даследаванне гармонаў,
біяхімічнае даследаванне мінералаў і касцявога метабалізму, рэнтгенаўская
дэнсiтаметрыя.
Вынікі даследавання і іх навізна: упершыню прадстаўлена
параўнальная характарыстыка дынамікі касцявога фармавання, устаноўлена
адсутнасць адрозненняў у мінеральнай шчыльнасці і метабалізме касці,
частаце дэфіцыту касцявой шчыльнасці ў дзяцей з бранхіяльнай астмай
і атапiчным дэрматытам. Даказана, што падлеткавы ўзрост, парушэнні
фізічнага развіцця, недастатковая фізічная актыўнасць служаць фактарамі
рызыкі дэфіцыту шчыльнасці касці. У залежнасці ад стану касцявой
шчыльнасці выяўлены асаблівасці касцявога метабалізму пры адсутнасці
адхіленняў ва ўзроўнях мінералаў і гармонаў крыві. Устаноўлены прырост
паніжанай шчыльнасці касці пры ўжыванні прэпарата кальцыя і вітаміна Д
айчыннай вытворчасці. Даказана, што зыходны ўзровень астэакальцыну –
фактар, якi прагназуе велічыню прыросту касцявой шчыльнасці падчас
карэкцыi, а шасцімесячны тэрмін карэкцыі недастатковы для аднаўлення
шчыльнасці касці да нормы ў дзяцей з хранічнымі алергічнымі
захворваннямі.
Рэкамендацыі па выкарыстанні: вынікі могуць ужывацца
ў прафілактыцы і лячэнні дэфіцыту касцявой шчыльнасці пры хранічных
алергічных захворваннях у дзяцей.
Вобласць ужывання: педыятрыя.
24
РЕЗЮМЕ
Почкайло Алексей Сергеевич
Комплексная оценка и коррекция состояния костной ткани у детей
с хроническими аллергическими заболеваниями
Ключевые слова: бронхиальная астма, атопический дерматит,
минеральная плотность кости, остеокальцин, кальций.
Цель исследования: установить факторы, связанные со снижением
минеральной костной плотности, и факторы, прогнозирующие её прирост,
при приёме препарата, содержащего кальций и витамин Д у детей 7–17 лет
с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом на основе комплексной
оценки минеральной плотности и метаболизма костной ткани, клинических
и анамнестических данных.
Методы
исследования:
анамнестические,
клинические,
рентгенографическая оценка костного возраста, радиоиммунологическое
исследование гормонов, биохимическое исследование минералов и костного
метаболизма, рентгеновская денситометрия.
Результаты исследования и их новизна: впервые представлена
сравнительная характеристика динамики костного формирования,
установлено отсутствие различий в минеральной плотности и метаболизме
кости, частоте дефицита костной плотности у детей с бронхиальной астмой
и атопическим дерматитом. Доказано, что подростковый возраст, нарушения
физического развития, недостаточная физическая активность служат
факторами риска дефицита плотности кости. В зависимости от состояния
костной плотности выявлены особенности костного метаболизма при
отсутствии отклонений в уровнях минералов и гормонов крови. Установлен
прирост сниженной плотности кости при применении препарата кальция
и витамина Д отечественного производства. Доказано, что исходный уровень
остеокальцина – фактор, прогнозирующий величину прироста костной
плотности в ходе коррекции, а шестимесячный срок коррекции недостаточен
для восстановления плотности кости до нормы у детей с хроническими
аллергическими заболеваниями.
Рекомендации по использованию: результаты могут применяться
в профилактике и лечении дефицита костной плотности при хронических
аллергических заболеваниях у детей.
Область применения: педиатрия.
25
SUMMARY
Pochkailo Alexey Sergeevich
Complex assessment and correction of bone tissue condition in children
with chronic allergic diseases
Key words: bronchial asthma, atopic dermatitis, bone mineral density,
osteocalcin, calcium.
Aim of the study: to establish factors connected with bone mineral density
decrease and predictors of its increase by taking calcium and vitamin D containing
medication in children aged 7–17 years old with bronchial asthma and atopic
dermatitis on the base of complex assessment of bone mineral density and bone
tissue metabolism, and clinical and anamnestic data.
Methods of the study: anamnestic, clinical, X-ray bone age estimation,
hormone radio immune assay, biochemical examination of mineral and bone
metabolism, X-ray densitometry.
Results of the study and its novelty: for the first time, the comparative
characteristics of bone formation dynamics have been presented. No distinctions
in bone mineral density and metabolism have been established, as well as
the frequency of bone density deficiency in children with bronchial asthma and
atopic dermatitis. Teenage age, physical development disturbances, insufficient
physical activity have proved to be risk factors of bone density deficiency.
Depending on a condition of bone density, features of bone metabolism have been
revealed with no deviations in the level of minerals and blood hormones.
An increase in the lowered bone density by using the domestic calcium and
vitamin D medication has been established. The initial osteocalcin level has
proved to be a predictor for bone density increase level during the correction, and
a six months’ correction to be insufficient for bone density restoration up to norm
in children with chronic allergic diseases.
Recommendations for use: study results can be applied for prophylaxis and
treatment of bone density deficiency in children with chronic allergic diseases.
Field of application: Pediatrics.
26