Дирекция Форума:

НОМИНАЦИОННАЯ АНКЕТА
РОССИЙСКОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПРЕМИИ В ОБЛАСТИ НАНОИНДУСТРИИ – 2012
Премия присуждается гражданину Российской Федерации в возрасте до 35 лет
на момент вручения Премии за разработку и внедрение нового
нанотехнологического продукта или освоение его производства.
Заполненная заявка должна быть представлена
youthprize@rusnanoforum.com в срок до 15 сентября 2012 г.
в
Дирекцию
Премии
на
адрес
1. Персональная информация о соискателе Премии.
1.1.Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
на русском языке
______________________________________________________
на английском языке
1.2. Число, месяц, год рождения __________/_________________/_____________
1.3. Гражданство __________________________
1.4. Место жительства (регистрации) ____________________________________________
индекс, республика, край, область,
_______________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
1.5. Контактные данные
Тел: ____________________________________ Факс: _______________________________
код города, номер телефона
код города, номер факса
E-mail: _____________________________
1.6. Место работы
Название организации _________________________________________________________
на русском языке
__________________________________________________________
на английском языке
Должность _________________________________
Руководитель организации ______________________________________________________
ФИО, должность
Юридический адрес организации _________________________________________________
индекс, республика, край, область,
_______________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, офис
Фактический адрес организации _________________________________________________
индекс, республика, край, область,
_______________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, офис
Тел: ____________________________________ Факс: _______________________________
код города, номер телефона
код города, номер факса
E-mail: ____________________________________ Сайт: ______________________________
1.7. Основные направления деятельности организации ______________________________
________________________________________________________________________________
1.8. Личный вклад соискателя в разработку и внедрение нового нанотехнологического
продукта или освоение его производства (не более 1 стр., шрифт Times New Roman,
размер шрифта 12, интервал 1,5)___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Описание нанотехнологического продукта, разработанного и внедренного в
производство, либо производство которого было освоено (не более 1 стр., шрифт Times
New Roman, размер шрифта 12, интервал 1,5)
2.1. Название продукта _________________________________________________________
на русском языке
_________________________________________________________
на английском языке
2.2. Основные технико-экономические показатели и конкурентные преимущества по
сравнению с ведущими аналогами
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.3.Основные области применения продукта
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.4. Области потребления и потребительские характеристики продукта
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.5. Описание нанотехнологий, разработанных или используемых в производстве
продукта _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.6. Год производства опытного образца ___________________________________________
2.7. Год начала массового производства ____________________________________________
2.8. Эффективность использования _______________________________________________
3. Материалы, прилагаемые к заявке:
- резюме о продукте (до 1 стр., MS Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта 12,
интервал 1,5)
- краткое описание продукта (до 5 стр., MS Word, шрифт Times New Roman, размер
шрифта 12, интервал 1,5)
- фото продукта (формат jpg, размер не более 2 Мб)
- презентация (не более 20 слайдов, Power Point, размер не более 2 Мб)
Дата ____________________
Подпись соискателя __________________________
Подпись руководителя организации
______________________________________
МП