Интеллектуально-мнестические расстройства
advertisement
Канис-терапия при интеллектуально-мнестических расстройствах. Интеллектуально-мнестические расстройства Интеллектуально-мнестические расстройства – это расстройства психики деградирующего типа с поражением (или без него) клеток головного мозга с нарушениями в области памяти. Интеллектуально-мнестические расстройства включают в себя такие виды заболеваний как корсаковский синдром, деменции разного генеза, психоорганический синдром, олигофрению. Интеллектуально-мнестические расстройства в виде корсаковского синдрома характеризуются нарушением памяти, фиксирующей текущие события. При этом факты давно минувших лет остаются полностью в памяти, тогда как непосредственная реальность просто не фиксируется больным. Данное явление носит название фиксационной амнезии. Больные корсаковским синдромом люди часто не могут сказать, осматривал ли их врач, был ли обед, не могут запомнить встретившихся людей, не могут дойти до палаты. Они чаще всего не знают собственного местонахождения, времени года, времени суток. Если они услышали какой-либо разговор или что-либо прочитали, то воспроизвести содержание разговоров или прочитанного они не могут. Непроизвольно люди с корсаковским синдромом отсутствующие в памяти события заполняют различными вымыслами или фактами прошлого. В клинической картине подобного расстройства обнаруживаются такие симптомы, как псевдореминисценции и конфабуляция. Интеллектуально-мнестические расстройства подобного рода характеризуются малоподвижностью больных, повышенная раздражительность и утомляемость. Сильных нарушений интеллектуальной сферы у них не наблюдается, сохраняются прежде полученные знания и навыки, весь опят, имевшийся до развития синдрома. Корсаковский синдром встречается чаще всего у пожилых людей со старческими нарушениями психики, при алкогольном психозе, при травмах головного мозга. Интеллекутально-мнестические расстройства в виде дементного синдрома (иначе – приобретенное слабоумие) проявляются как стойкое снижение умственных возможностей человека. Развивается приобретенное слабоумие из-за прогрессирующего паралича, атрофических процессов в оболочке головного мозга, при эпилепсии, при злокачественных формах шизофрении, при травмах головного мозга, при атеросклеротических или церебральных формах гипертонической болезни. Дементный синдром может быть полным или лакунарным (то есть частичным). При тотальной форме синдрома у больного полностью отсутствует критическая оценка собственного состояния, нарушена способность к обучению и усвоению навыков. Суждения и умозаключения у больных тотальным слабоумием отличаются поверхностностью, непоследовательностью, память сильно нарушена, этические нормы понимаются неадекватно. У подобных больных растормаживаются инстинктивные желания, потому их характеризует гиперсексуальность, прожорливость, общая беззаботность и цинизм, благодушие. Профессиональные навыки сохраняются немного дольше, чем при корсаковском синдроме, но затем такое состояние сменяется полной беспомощностью. Тотальное слабоумие является симптомом прогрессирующего паралича, старческого психоза. Частичное или лакунарное слабоумие поражает личность человека частично: сферу памяти и внимания. Больные в процессе течения жизни замечают у себя снижение умственных способностей, могут критически относиться к своему состоянию, потому сами обращаются к врачу. В первую очередь у человека с лакунарным слабоумием теряется навык счета, нарушается запоминание дат, имен, недавних или текущих событий, активное внимание держится короткое время. Затем появляется раздражительность, склонности к аффектации. Частичное слабоумие обычно поражает людей с атеросклерозом сосудов головного мозга, гипертоников, при опухолях и сифилисе мозга. Олигофрения также является интеллектуально-мнестическим расстройством. Врожденное слабоумие представляет собой задержку умственного развития ребенка, которое было результатом поражения головного мозга плода в первый триместр беременности или в период первых месяцев его жизни. В основе появления олигофрении лежат многие причины, такие как наследственная предрасположенность, экзогенные инфекции и др. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Для деменции характерны нарушения ориентировки, восприятия, интеллекта, понимания и критики. Часто наблюдаются также аффективные и поведенческие изменения, например, нарушение контроля над импульсивностью или лабильностью настроения, а также акцентуация преморбидных личностных черт. При легких деменциях или в ранней стадии отмечаются затруднения в выполнении мыслительных заданий с быстрым возникновением утомления и неспособностью больного справиться с новым или сложным заданием или с заданием, требующим изменения стратегии для решения задачи. По мере прогрессирования заболевания затруднение при возникновении мыслительных задач усиливается и распространяется на простые повседневные . дела, так что больной не в состоянии обслуживать самого себя. Формально нарушения памяти определяются путем выявления затруднений в заучивании нового материала, при тестировании (потеря кратковременной памяти) и в воспроизведении дат, связанных с личной жизнью больного, а также общеизвестных дат (потеря долговременной памяти). Нарушения памяти очень характерны и представляют собой самый выраженный симптом. Соответственно DSM-III-R для легкой деменции характерны умеренные нарушения памяти, в большей степени касающиеся событий недавнего прошлого, например, забывание номеров телефонов, бесед или событий, имевших место в течение дня. В более тяжелых случаях в памяти удерживается только хорошо заученный материал, а новая информация быстро забывается. На последних стадиях больной может забывать имена близких родственников, свою профессию или даже собственное имя. Нарушения памяти частично обусловливают неправильную ориентировку больного в пространстве и времени. Больной с далеко зашедшей деменцией, с выраженными нарушениями ориентировки в пространстве легко теряется даже в знакомой обстановке. Нарушение ориентировки во времени, как правило, появляется рано и всегда предшествует нарушениям ориентировки в месте и собственной личности. Уровень сознания, однако, изменяется. DSM-III-R утверждает, что речь становится обедненной, стереотипной, неточной и обстоятельной. Могут быть проявления афазии, такие как трудность названия предметов. Тяжелые дементные больные фактически немы. DSM-III-R описывает нарушения так называемой конструктивной способности, которое обнаруживается при попытке заставить больного скопировать фигуру из трех измерений, смонтировать какой-либо блок или расположить палочки в организованном порядке. Могут также наблюдаться агнозия и апраксия. У больных наблюдается также снижение того, что Curt Goldstein называет способностью к абстрагированию. У них возникают трудности при попытке провести обобщение какого-либо единичного случая, в образовании понятий ив схватывании сходства и различия между понятиями. Способность решать задачи, логически мыслить и также делать выводы, также дефектна. Curt Goldstein описывает также катастрофическую реакцию, характеризующуюся развитием вторичной ажитации на субъективное осознание своей собственной интеллектуальной неполноценности, которое возникает в стрессовой ситуации. Больные обычно стремятся компенсировать свой дефект с помощью стратегии, позволяющей избежать обнаружение нарушения их интеллектуальной несостоятельности в данном вопросе, меняя предмет разговора, высказывая шутки или пытаясь каким-либо другим способом отвлечь внимание врача. Обычно обнаруживаются недостаточность критики и контроля над своей импульсивностью, особенно при деменциях с первичным поражением лобной коры. Примеры этих нарушений, приводимые в DSM-III-R, включают образцы речи, неуместных шуток, невыполнение правил ухода за своей внешностью, личной гигиены, а также нарушения принятых социальных норм поведения. Синдром «заката». Этот синдром характеризуется сонливостью, спутанностью, атаксией и падениями. Он появляется у пожилых людей под влиянием чрезмерного употребления седативных средств, а также у дементных больных, дающих побочную реакцию на прием даже небольших доз психоактивных средств. Синдром проявляется также у дементных лиц, когда реакция на внешние раздражители, такие как свет, яркие цветовые пятна, или межличностное общение, редуцирована. Критериями определения тяжести деменции являются: Легкая —хотя работа и социальная деятельность существенно нарушены, способность к самостоятельной жизни сохраняется, с соблюдением правил личной гигиены и относительной сохранностью критики. Умеренная —предоставлять больного самому себе рискованно, требуется определенный надзор. Такие пациенты не критичны, забывчивы, требовательны, капризны, легко возбуждаются, быстрее устают, быстро теряют интерес, могут быть агрессивны, конкурируют друг с другом за внимание. Тяжелая — повседневная деятельность настолько нарушена, что требуется постоянный надзор (например, больной не в состоянии выполнять правила личной гигиены, не понимает, что ему говорят и сам не говорит). Планирование сеансов канис-терапии При планировании сеансов канис-терапии необходимо разделить пациентов на группы по степени тяжести заболевания. Совмещать пациентов с легкой деменцией с другими пациентами не рекомендуется по следующим причинам: Во-первых, наличие более «тяжелых» пациентов угнетает и раздражает пациентов с легкой формой заболевания, усугубляет депрессию. Во-вторых, занятия с пациентами с легкой деменцией проводятся групповые, с пациентами с тяжелой деменцией индивидуальные. В смешанных группах эффективность канис-терапии заметно снижается. Подбор собак Собаки, использующиеся в данной области применения могут быть крупных, средних и маленьких размеров, уравновешенного темперамента, не склонные к порывистым движениям. Следует учесть специфику пациентов- тревожность, возможную агрессивность, брезгливость. Также нужно принять в расчет то, что пациенты взрослые люди со своим жизненным опытом и некоторые породы собак могут быть отвергнуты пациентами из-за отрицательных ассоциаций. Методы работы Канис-терапия проводимая в пансионатах и социальных домах для взрослых пациентов с депрессиями и легкими деменциями , проводится на основе метода групповой психотерапии. Групповая психотерапия - направление, родившееся из требований самой жизни: медсестры одной из частных больниц в США заметили, что беседы с больными, проводящиеся в группе пациентов оказывают гораздо большее влияние на их самочувствие, взаимодействие между собой, улучшение настроения, нежели проводимые индивидуально. А в 1905 году американский врач Пратт начал использовать психотерапевтические группы, как способ и удобный, и экономически выгодный для информирования больных, при этом, первоначально не выясняя их психотерапевтических возможностей. Впоследствии он заметил, что в психотерапевтической группе эффективность помощи складывается из влияния одного человека на другого, из складывающихся отношений понимания и групповой солидарности, а также из снижения пессимизма и ощущений изолированности. Самым главным же фактором эффективности при групповой психотерапии является то, что группа становится "моделью мира", в которой каждый участник начинает проявляться свойственным для него способом, а значит, у него появляется возможность заметить, проанализировать и пережить то, как и каким он проявляется в отношениях с другими людьми, как они реагируют на него (через "обратную связь"), какие мысли и чувства возникают в ситуациях взаимодействия с различными людьми. В такой группе человек завязывает социальные связи, необходимые для ощущения своей «нужности» миру, следовательно, у него появляется стимул продолжать свое активное существование. Групповая психотерапия проводится в форме 1,5-2-х часовых занятий в группе людей, которые сидят в кругу и обсуждают темы, либо возникающие из опыта участников, либо предложенные психотерапевтом. Также используются разнообразнейшие дополнительные методы, органично связанные как с личностью и образованием ведущего группы, так и с групповым запросом. Могут использоваться методы, способствующие развитию невербальных способов взаимодействия (например, психогимнастика), усилению и прояснению чувств , ролевые игры. Как правило, само по себе появление собаки в такой группе вызывает поток положительно окрашенных воспоминаний, если же стимулировать пациентов вопросами, какие у них были животные, то общение делается еще более активным. В начале работы нужно познакомить группу с собаками, из расчета 2-3 собаки на 10-15 человек, рассказать пациентам о животных как можно более подробно. Рассказать о том, где собаки живут, как их тренируют, почему вожатый выбрал ту или иную породу. После этого можно начать коллективное обсуждение достоинств разных пород и видов дрессировки собак. В такой группе можно предложить обсудить книги или фильмы о собаках, предложить рассмотреть и обсудить фотографии . В процессе обсуждения можно выявить характерные особенности и склонности пациентов. После установления контакта самый лучший вариант работы в группе пациентов с легкой деменцией – предложить им помочь в подготовке собак для работы с больными детьми, для выступлений, для работы с тяжелыми больными, для другого полезного применения. Этот прием позволяет пациенту почувствовать себя востребованным и полезным для общества, завязать новые рабочие отношения в группе и с вожатыми собак. К тому же, это придает осознаваемый положительный смысл посещений пациентов группой канистерапевтов. Также это разнообразит занятия, стимулирует мотивацию, сенсорную и двигательную активность пациентов, позволяет сменять собак и вожатых. Занятия строятся по следующей схеме – приветствие, рассказ о том, чем занимались собаки и вожатые между визитами, обсуждение, постановка задачи по тренировке собак, «тренировка», обсуждение результата. При работе с пациентами необходимо избегать интонаций разговора « с детьми» или « с больными», необходимо эмоционально окрашивать рассказы о жизни и работе собак, поддерживать желание пациентов поделиться своими переживаниями и воспоминаниями. Полезное подспорье в работе фотографии с выступлений или испытаний собак, показывающие реальный вклад пациентов в подготовку собак к работе. Общий эмоциональный фон должен быть доброжелательно-положительным, однако, иногда можно рассказывать умеренно печальные или трогательные истории для тренировки эмоционального восприятия пациентов. Для увеличения сенсорного разнообразия необходимо периодически вводить новые элементы «тренировки» и заменять собак и вожатых. Заменять собак нужно не ранее чем через 4-6 занятий, предварительно предупредив пациентов о том, что у них скоро появится «новый ученик, а старый уйдет в отпуск и т.п». После перерыва знакомые собаки возвращаются к группе. Следует учесть, что хаотическая смена собак и вожатых без предупреждения или постоянное появление новых собак, вызовет негативные последствия – поверхностность интереса, отсутствие запоминания, сопереживания, установления социальных связей. Также необходимо строить занятия так, чтобы пациенты в конце каждого занятия видели положительные результаты своей работы с собаками, например- четкое выполнение какого-то навыка, который в начале занятия выполнялся хуже или не выполнялся. Также, полезно ставить долгосрочные задачи – на 2-4 занятия и, соответственно, показывать достижение поставленных задач. Например, объяснить пациентам что – «собаку нужно научить кувыркаться, но за одно занятие это не получится». Занятия, построенные таким образом, укрепляют мотивацию пациентов к запоминанию, достижению поставленных целей, приносят удовлетворение от выполнения задачи, дают ощущение завершенности дела. Некоторые задания должны объединять участников группы вокруг собаки, например, два человека держат обручи, два подсказывают траекторию прыжка собаки, один держит лакомство, один поводок и т.п. Заканчивать каждое занятие, нужно добившись эмоционально ровного и доброжелательного состояния пациентов. При планировании курса посещений методист группы должен поставить перед группой четкую задачу на достижение определенного результата. Например, улучшить коммуникативные способности пациентов, улучшить способность к запоминанию и логическое мышление, добиться устойчивого улучшения настроения пациентов. При наличии у пациентов страхов, связанных с определенными действиями или предметами, рекомендуется дополнить занятия в соответствии с методическими рекомендациями по применению канис-терапии при страхах и тревожных состояниях. При работе с пациентами с умеренной или средней деменцией, следует учитывать, что они склонны к тревожности, часто бывают категоричны, требовательны, иногда агрессивны и упрямы. Они некритично относятся к своему состоянию, не могут трезво оценить свои возможности, в т.ч. физические. С учетом этих особенностей, вожатый должен особенно внимательно контролировать общение пациента с собакой, защищая ее от возможных травм. С такими пациентами эффективнее работать в группах по 5-12 человек, используя их повышенную соревновательность и стремление самоутверждаться. Индивидуальная работа с этими пациентами гораздо менее эффективна. Количество собак на группу 2-3 с возможностью замены не ранее, чем через 3 занятия. При такой группе обязательно должен находиться представитель учреждения, хорошо знающий специфику пациентов. Для объединения группы и придания общей цели занятиям могут быть предложены следующие сценарии : Участие в историческом исследовании. Попросить пациентов вспомнить и описать все, что в их жизни было связано с собаками, в форме автобиографии. Участие в медицинском исследовании. Попросить пациентов завести дневники и описывать свои впечатления от общения с собаками и то, что им кажется важным. Перед каждым занятием фотографировать дневник. В конце занятия обсудить планы на будущее занятие. Это укрепляет память, стимулирует логическое мышление, возвращает интерес к жизни. В целом занятия также строятся на «дрессировке и тренировке» собак и организуются по типу занятий с легкими дементными больными, со следующими поправками : - продолжительность занятий не более 60 минут - интенсивность нагрузки повышается медленно, следует избегать излишней насыщенности занятий новыми упражнениями, темами обсуждений, собаками и вожатыми - необходимо тщательно избегать переутомления пациентов, выражающихся общим возбуждением, повышением конфликтности или нарастающей сонливостью - активные упражнения с собаками следует чередовать с обсуждениями, для успокоения пациентов - в случае возникновения разногласий между пациентами, повышения агрессивности- ее нужно снижать переключая пациента и сопровождать комментариями типа « собачка испугалась, давайте не будем ссориться и поговорим( поможем другой собаке и т.п)». - долгосрочные задачи ставятся на 2 занятия - объединяющие группу задания вводятся постепенно, сначала составляются группы из двух человек. При условии удачного выполнения упражнения и отсутствия конфликтов между участниками, численность группы увеличивают. При каждой возможности нужно стимулировать желание пациентов вспоминать и обсуждать то что было на прошлом занятии или в начале занятия и планировать будущее занятие. При планировании курса занятий ставятся определенные достижимые для канистерапевтов задачи. Например, понизить тревожность и улучшить настроение пациентов. Улучшить способность к запоминанию и логическому мышлению. У пациентов с тяжелыми формами деменции, чаще всего нарушены функции речи. При этом пациенты достаточно часто хотят общаться, но испытывают стеснение от невозможности выразить свои ощущения словами. Такие пациенты с большим удовольствием общаются с собакой не вызывающей у них стеснения, чем с персоналом учреждения. Со временем, внимание переносится с собаки на вожатого. Основная задача канис-терапевта при работе с такими пациентами- поддержать интерес к жизни, мягко стимулировать желание общаться. Работа с такими пациентами проводится индивидуально или группами по 3-4 человека по 15-30 минут на одно занятие, так как пациенты быстро утомляются, у них переключается внимание, пропадает интерес. С учетом того, что избыток сенсорных впечатлений или информации, может вызвать у таких пациентов срыв и ухудшение состояния, необходимо тщательно дозировать нагрузку, повышая ее очень медленно. Не нужно громко и эмоционально общаться с пациентом, не нужно перегружать его длинными, сложными для понимания фразами. Собака должна быть спокойна и при первых встречах малоподвижна, активные перемещения собаки, демонстрация дрессировки, смена собаки возможна только по мере тренировки пациента, усвоения им новых раздражителей. Следует учесть, что такие пациенты, как правило, лежат или перемещаются в креслахкаталках при помощи персонала. У тяжелых дементных больных, тревожность, как правило, отсутствует, заметно вялое безразличие, отсутствие реакции на действия персонала или реакция отторжения – пациент «демонстративно отворачивается». Однако, подавляющее число таких пациентов при первом же знакомстве пытается погладить собаку или начинает ее рассматривать с выраженным интересом. При первой встрече с такими пациентами нужно предоставить ему самому реагировать на появление собаки, не подталкивая к каким-либо действиям. Достаточно подвести собаку к пациенту так, чтобы он мог ее рассмотреть и при желании потрогать. При появлении положительной реакции на собаку или интереса к ней, поздороваться, «представить» собаку, объяснить, что вы с собакой будете «приходить в гости» к пациенту, если ему понравится. Часто бывает, что при первой встрече пациент не реагирует на Ваши слова и казалось бы не слышит и не понимает сказанного, однако при следующем визите проявляет к вам с собакой выраженный интерес. В любом случае, задача канис-терапевта при работе с такими пациентами, поддерживать интерес к общению с собакой, общаться с пациентом ровно и дружелюбно. В начале каждого занятия с пациентом необходимо здороваться, по окончании занятия прощаться, даже если реакция пациента отсутствует. Занятие может состоять из поглаживания собаки, в этот момент вожатый обращается с несложными фразами к собаке и к пациенту. Если состояние пациента позволяет, он может кидать собаке игрушку. Можно показывать пациенту выполнение собакой команд и трюков, со временем часть пациентов подключается к управлению собакой или просит показать полюбившийся трюк. Необходимо внимательно следить за состоянием пациента и завершать занятие при первых же признаках усталости – вялости или перевозбуждении. Заканчивать занятие нужно поглаживанием собаки для успокоения пациента. Если при регулярных занятиях с пациентом становится заметно, что его интеллетуальномнестические функции восстанавливаются, работа с пациентом усложняется. Такого пациента нужно мягко стимулировать к управлению собакой голосовыми и жестовыми командами, создавать связки упражнений, стимулировать самостоятельность предоставляя возможность выбирать команды самостоятельно, стимулировать память просьбой напомнить, что было на прошлом занятии и т.п.Если же состояние пациента не улучшается, необходимо предоставить ему возможность общаться с собакой, гладить ее, периодически разнообразя занятие выполнением 2-4 трюков или команд. Цель занятий с такими пациентами- улучшить настроение, вызвать интерес к окружающему миру, восстановить способность к общению. Контроль эффективности канис-терапии для пациентов с интеллектуально-мнестическими расстройствами проводят через каждые 10 занятий с использованием следующих шкал : -Госпитальная шкала депрессии - Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) - Клиническая рейтинговая шкала деменции - Батарея лобной дисфункции Мальцева М.Н. 2011
