Приложение №3, согласие на медицинское вмешательство

Приложение № 3
к договору № _____
на оказание медицинских услуг
от «_____» __________ 20____ года
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на осуществление медицинских вмешательств
Я, ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. Заказчика),
даю информированное добровольное согласие на проведение Потребителю
______________________________________________________________________ (Ф.И.О. Потребителя),
законным представителем которого я являюсь, следующих видов медицинских вмешательств:
№
п/п
Вид и характер медицинского вмешательства
Дата
Подпись
Заказчика
Подпись
мед. работника
1
2
3
4
5
6
7
Медицинским работником _____________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с
ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность
развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне
разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или
потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с п. 5 ч. 3 ст. 19 Федерального закона от 21
ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть
передана информация о состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь,
____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________________ ________________________________________________________________________
(подпись)
(Ф.И.О. Заказчика)
___________________ ________________________________________________________________________
(подпись)
(Ф.И.О. медицинского работника)