Главному врачу КГБУЗ «Городская поликлиника № 14, г. Барнаул» 656067, Алтайский край, Г.Барнаул, ул. Сиреневая, д.7 корп.1 Д.Е. Додонову от ______________________________________________________________________ (ФИО пациента) Прописанного по адресу: _________________________________________________________________________ Дата регистрации _____________, конт. телефон _______________________________ Проживающего по адресу: _________________________________________________________________________ Заявление Прошу разрешить лечение, обследование и наблюдение в КГБУЗ «Городская поликлиника № 14, г. Барнаул». Амбулаторную карту предоставляю – да, нет (нужное подчеркнуть). Дата рожд._______________пол________Гражданство_____________________________ Место рождения: ____________________________________________________________ Паспорт: Серия_________№________________Кем выдан: _________________________ ____________________________________________Дата выдачи: ____________________ Код подразделения________________№ СНИЛС _________________________________ Серия, № полиса ОМС________________________________________________________ Наименование страховой мед.организации ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование и факт.адрес ЛПУ, обслуживающей меня на момент подачи заявления: ____________________________________________________________________________ Мой законный представитель: (ФИО)_____________________________________ _________________________Отношение ко мне__________________________________ Паспорт: Серия_________№________________Кем выдан: _________________________ ____________________________________________Дата выдачи: ____________________ Код подразделения________________Документ, подтверждающий полномочия________ ____________________________________________________________________________ Конт.телефон________________________________________________________________ Дата: «______»_______________ 20______г. Подпись ________________________ ___________________________________________________ РАЗРЕШЕНИЕ на получение медицинской помощи Лечение, обследование и наблюдение в КГБУЗ «Городская поликлиника № 14 г. Барнаул» пациенту ________________________________________________________________________ (ФИО пациента полностью, дата рождения) разрешаю на основании его заявления. Разрешение действительно до снятия с учета. Главный врач Дата: «______»_____________20______г. Д.Е. Додонов