ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные
болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3
ТЕМА: «Аортальные пороки сердца, митральные пороки.»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _»
2014 г.
протокол № _ от «_ »
2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :
к.м.н. ,асс. __________________ Плиновская Л.И.
Красноярск
2014
1. Занятие № 3
Тема: «Аортальные пороки, митральные пороки».
2.Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
3.Значение изучения темы. Пороки сердца является причиной инвалидизации и
смертности пациентов, в связи с чем важна их своевременная диагностика и выбор
правильной тактики лечения. Внедрение в практику хирургического лечения пороков
сердца потребовало от терапевтов улучшения их диагностики, так как своевременная
диагностика может обеспечить у части больных радикальное излечение хирургическим
путем.
4. Цели обучения:
-общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1, ОК-8,
ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-17, ПК-20, ПК-22, ПК-23
- учебная цель: обучающийся должен знать клинические проявления, владеть
методами физикального осмотра и клинического обследования больного с пороком
сердца, знать алгоритм современных лабораторных и инструментальных исследований,
позволяющих провести диагностику аортальных и митральных пороков сердца, знать
дифференциально-диагностические критерии, уметь обследовать больного с пороком
сердца, иметь навыки выявления « прямых» признаков пороков методом перкуссии,
аускультациии, оценки рентгенологической и эхокардиологичекой картины порока
сердца. Студент должен владеть тактикой ведения пациентов и возможностями
кардиохирургического лечения. В процессе занятия студенты обязаны научиться
формулировать клинический диагноз как порока, так и его этиологии, владеть знаниями
показаний к оперативному лечению приобретенных пороков сердца.
5. План изучения темы:
5.1 Контроль исходного уровня знаний.
Тестовые задания по теме:
1. ДЛЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО:
1) Снижение систолического давления
2) Снижение диастолического давления
3) Снижение систолического и диастолического давления
4) Снижение систолического давления и повышение диастолического давления
5) Повышение систолического и диастолического давления
2. ДВОЙНОЙ ТОН ТРАУБЕ И ДВОЙНОЙ ШУМ ДЮРОЗЬЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПРИ:
1) Выслушивании периферических сосудов
2) Выслушивании митрального клапана
3) Выслушивании аортального клапана
4) Выслушивании трикуспидального клапана
5) Выслушивании брюшного отдела аорты
3. ОСНОВНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ СДВИГИ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБУСЛОВЛЕНЫ:
1) Обратным током крови из аорты в левый желудочек во время систолы
2) Обратным током крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы
3) Обратным током крови из левого предсердия в левый желудочек во время систолы
4) Обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы
5) Обратным током крови из аорты и левого предсердия во время систолы
4.КАКОЙ ПОРОК СЕРДЦА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ
СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СНИЖЕНИЕМ
ДИАСТОЛИЧЕСКОГО?
1) Митральный стеноз
2
2) Митральная недостаточность
3) Незаращение межжелудочковой перегородки
4) Аортальная недостаточность
5) Трикуспидальная недостаточность
5.СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ВО ВТОРОМ МУЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ
ГРУДИНЫ ВОЗНИКАЕТ ПРИ:
1) Аортальном стенозе
2) Аортальной недостаточности
3) Митральном стенозе
4) Митральной недостаточности
5) Пролапсе митрального клапана
6. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ:
1) Усиленный первый тон и диастолический шум над верхушкой
2) Усиленный первый тон и систолический шум над верхушкой
3) Акцент второго тона и систолический шум над аортой
4) Ослабление второго тона и диастолический шум над аортой
5) Ослабление первого тона и систолический шум над верхушкой
7. ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ ГРАНИЦЫ СЕРДЦА РАСШИРЕНЫ:
1) Вверх и вправо
2) Вверх и влево
3) Влево
4) Вправо
5) Не расширены
8). УСИЛЕННЫЙ ПЕРВЫЙ ТОН И ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ
СЕРДЦА ХАРАКТЕРНЫ:
1) Митральной недостаточности
2) Аортальной недостаточности
3) Митрального стеноза
4) Сложного аортального порока
5) Стеноза легочной артерии
9. ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГРАНИЦЫ
ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ СМЕЩАЮТСЯ:
1) Вправо и вверх
2) Влево
3) Влево и вверх
4) Вправо
5) Не смещаются
10. ВЕДУЩИЕ АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА:
1) Систолический шум на верхушке сердца с характерным проведением влево
2) Ослабление первого тона в точке Боткина
3) Усиление и расщепление второго тона на аорте
4) Появление третьего тона
5) Диастолический шум на верхушке сердца
3
5. 2 Основные понятия и положения темы
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология 1) Дегенеративно-кальцинированный аортальный стеноз
2) Ревматизм (чаще - сложный аортальный порок)
3) Врожденный аортальный стеноз (чаще всего - двустворчатый клапан), встречается у 12% в общей популяции, может быть стенозированным уже при рождении, но гораздо чаще
он вызывает стеноз только после того, как наступает его утолщение, деформация и
обызвествление, а это происходит под действием постоянного турбулентного кровотока и
обычно во взрослом периоде.
Статистика Распространенность аортального стеноза (АС). По данным разных авторов,
колеблется от 3-4 до 7%. С возрастом частота выявления данного порока возрастает,
составляя 15-20% у лиц старше 80 лет.
Прогноз: В среднем неоперированные больные умирают через 3 года после появления
стенокардии или обмороков, через 2 года после появления одышки. Более чем у 80% за 4
года до смерти нет жалоб. У 50-70% смерть наступает от сердечной недостаточности.
Скорость прогрессирования стеноза составляет от 0,1 до 0,3 см в год; прирост
систолического трансклапанного градиента давления равняется 10-15 мм рт.ст. в год.
Классификация
В норме площадь аортального клапана составляет 3-4 см2. Легкий стеноз: >1,5 см2,
умеренный: от 1 до 1,5 см2, тяжелый S≤0.75-1 см2. Это примерно соответствует среднему
трансклапанному градиенту давления 20-30 мм рт.ст., 30-50 мм рт.ст. и >50 мм рт.ст.
соответственно и скорости аортального потока <3 м/сек, 3-4 м/сек, и >4 м/сек
соответственно.
Клиника: даже тяжелый аортальный стеноз приводит к появлению жалоб не сразу, а
спустя годы ввиду больших компенсаторных возможностей левого желудочка.
Три ведущих синдрома:
- Синдром левожелудочковой не достаточности (проявляется вначале одышкой, а в
последующем явлениями застоя в малом круге, вплоть до отека легких)
- Стенокардия (вызвана несоответствием между возросшими потребностями
гипертрофированного миокарда в кислороде и сниженной его доставкой; причиной может
быть и сопутствующая ИБС)
- Обмороки (возникают обычно при физической нагрузке и вызваны артериальной
гипотонией. Она появляется из-за снижения ОПСС в силу расширения артериол в
работающих мышцах, при том, что сердечный выброс лимитирован. Обмороки, кроме
того, могут быть вызваны резким падением сердечного выброса при аритмиях).
Характерна «аортальная бледность» больных.
АД обычно в норме. На поздних стадиях, когда падает сердечный выброс, систолическое
и пульсовое АД снижаются. Систолическое АД выше 200 мм рт.ст. почти исключают
тяжелый аортальный стеноз.
Синусовый ритм обычно сохраняется очень долго, а фибрилляция предсердий наводит на
мысль о сопутствующем митральном пороке.
Пальпация
Верхушечный толчок усиленный, длительный, разлитой и смещен влево.
Над основанием сердца определяется систолическое дрожание. Pulsus parvus et tardus
Аускультация
Оптимальное положение - стоя или сидя, при наклоне вперед, на выдохе. Выслушивается
грубый низкочастотный мезосистолический шум, начинается вскоре после 1 тона,
нарастает к середине
Фонокардиография. Средне-высокочастотный ромбовидный систолический шум на
аорте. Снижение амплитуды 1 тона на верхушке. Снижение амплитуды 2 тона на аорте.
ЭКГ: Признаки гипертрофии ЛЖ, возможна гипертрофия левого предсердия.
4
Рентгенография грудной клетки: Увеличение 4 дуги по левому контуру, аортальная
конфигурация сердца, постстенотическое расширение аорты.
Эхокардиография при АС Критериями стеноза устья аорты при М-модальном режиме
исследовании является уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во
время систолы ЛЖ, а также уплотнение и неоднородность структуры створок клапана.
Двухмерное исследование в В-режиме из парастернального доступа по длинной оси
сердца позволяет выявить более достоверные признаки АС:
1) Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под
углом друг к другу.
2) Выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ при отсутствии существенной дилатации его
полости (лишь на далеко зашедшей стадии на ЭхоКГ определяется увеличение размеров
ЛЖ.
3) Постстенотическое расширение аорты.
4)Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты.
Однако самым надежным способом диагностики аортального стеноза является
доплерэхокардиографическое исследоваание в сочетании с двухмерной ЭхоКГ.
Критериями стеноза устья аорты при М-модальном режиме исследовании является
уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а
также уплотнение и неоднородность структуры створок клапана.
Протезирование аортального клапана в соответствии с рекомендациями АСС/АНА
показано в следующих ситуациях:
-При наличии симптомного аортального стеноза тяжелой степени
-При наличии тяжелого аортального стеноза и систолической дисфункции левого
желудочка (ФВ ЛЖ менее 50 %)
-При наличии тяжелого аортального стеноза у пациента, у которого планируется
выполнение коронарного шунтирования, вмешательств на других клапанах сердца или
грудном отделе аорты.
Основными методами хирургического лечения являются протезирование аортального
клапана и баллонная вальвулопластика. Появился новый и, по мнению многих авторов,
достаточно перспективный метод хирургического лечения аортального стенозатранскатетерная трансплантация аортального клапана. На сегодняшний день показанием
для данной операции является критический стеноз ( площадь раскрытия менее 1
квадратного см).
АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ( АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ)
Этиология:
1. Ревматизм
2. Инфекционный эндокардит
3Сифилис
4. Двустворчатый аортальный клапан
5. Дегенеративная природа порока
Среди больных недостаточностью клапана аорты почти половина больных страдает
патологией восходящего отдела аорты, в частности синдромом Марфана. Описаны случаи
порока при неспецифическом аортоартериите, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева.
Прогноз:
У пациентов с тяжелой регургитацией через 10 лет примерно в 50% развивается сердечная
недостаточность. Ежегодная летальность среди больных с СН III-IVФК или стенокардией
III-IVФК составляет 25%, при более легкой симптоматике (II ФК) — 6,3%.
Отчетливо повышен риск расслоения или разрыва аорты у пациентов с аортоаннулярной
эктазией при диаметре аорты ≥6 см (почти 7% в год) и даже при диаметре аорты от 5,5 до
б см этот риск увеличен.
5
У асимптомных пациентов без дисфункции ЛЖ суммарный риск смерти сопоставим с
показателями в общей популяции.
Клиника
Хроническая регургитация вызывает медленно прогрессирующую дилатацию и
гипертрофию ЛЖ. Со временем функция ЛЖ неизбежно нарушается, часто до появления
симптомов. После появления симптоматики средняя продолжительность жизни - от 2 до 5
лет
-Левожелудочковая недостаточность. Постепенно нарастающая одышка, обусловленная
легочным застоем.
-Стенокардия. Нередко появляется в отсутствие атеросклероза коронарных артерий
(вследствие выраженной гипертрофии миокарда, сдавления субэндокардиальных слоев
миокарда). Иногда боль в области сердца может носить неишемический характер.
-Субъективное ощущение усиленной пульсации.
При объективном обследовании: типичная «аортальная бледность», симптом Мюссе
(ритмичное покачивание головы в такт сердечным сокращениям), pulsus celer et altus,
периферический пульс Квинке, повышенное систолическое АД и сниженное
диастолическое, высокое пульсовое АД. Верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен
влево и вниз. Иногда — диастолическое дрожание у левого верхнего края грудины.
Тяжелая острая аорталъная недостаточность проявляется нарастающим отеком легких,
часто в сочетании с артериальной гипотонией.
Аускультация
Оптимальное положение — стоя или сидя, при наклоне вперед, на выдохе.
Диастолический убывающий шум, следующий сразу за II тоном (в точке Боткина и 2
межреберье справа от грудины). По мере прогрессирования порока I и II тоны ослабевают
(при сифилисе —II тон над аортой усилен). Патологический III тон или IV тон.
Мезодиастолический низкочастотный шум в области митрального клапана (шум Флинта)
— дифференцируют с сопутствующим митральным стенозом. При аускультации над
бедренными артериями — двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.
ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка, гипертрофия левого предсердия.
Рентгенография грудной клетки: Увеличение 4 дуги по левому контуру (за счет ЛЖ),
восходящая аорта расширена.
Одномерная ЭхоКГ при аортальной недостаточности диастолическое дрожание передней
створки митрального клапана (выявляется лишь, когда регургитирующая струя крови
направлена в сторону передней створки МК).
Более точное исследование при допплерэхокардиографии: определение степени
аортальной недостаточности по данным доплеровского исследования регургитирующего
диастолического потока крови через аортальный клапан.
Тактика ведения
Показания для оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой аортальной
регургитацией.
-При наличии симптомной тяжелой аортальной регургитации- независимо от
систолической функции ЛЖ
-При наличии бессимптомной хронической аортальной регургитации тяжелой
степени и систолической дисфункции ЛЖ ( ФВ ЛЖ 50% и менее)
-При наличии тяжелой хронической аортальной регургитации у пациента, которому
планируется выполнить коронарное шунтирование, вмешательство на других клапанах
или грудном отделе аорты.
10-летняя послеоперационная выживаемость составляет 70% при ФВ≥50%, 56% при
ФВ=35-49% и только 41% при ФВ<35% .
Консервативное ведение
6
Пациенты с легкой и умеренной аортальной регургитацией обычно ведутся
консервативно, за исключением лиц с дилатацией восходящей аорты, требующей
хирургического вмешательства Не следует оперировать и пациентов с тяжелой
регургитацией, но сохраненной систолической функцией ЛЖ в покое (ФВ > 50%) .
Декомпенсированная аортальная недостаточность лечится по правилам терапии ХСН.
Больные подлежат тщательному диспансерному наблюдению (осмотр не реже 1 раза в год
при легкой регургитации, не реже 1 раза в 6 мес при умеренной и тяжелой, а также при
любом клиническом ухудшении).
Безусловно, показана профилактика инфекционного эндокардита.
Митральный стеноз.
Этиология:
Почти все случаи митрального стеноза (МС) –результат хронической ревматической
болезни сердца.
Прогноз: У пациентов без симптомов или минимальной симптоматикой 10-летняя
выживаемость превышает 80%, при этом у 60% больных отмечается отсутствие
прогрессирования. Летальный исход у нелеченных больных с МС возникает вследствие
прогрессирующей СН в 60-70%, системных тромбоэмболий в 20-30%, ТЭЛА – в 10%.
Клиника..
Длительный латентный период (от 20 до 40 лет от момента первой атаки ревматической
лихорадки). При легком стенозе жалоб часто нет, хотя физикальное обследование
выявляет многие симптомы порока.
Ведущими проявлениями являются сердцебиение,повышенная утомляемость, одышка,
кардиалгии, характерны ночные приступы удушья, кровохарканье, ортопноэ,
тромбоэмболии (легочной артерии, в системе большого круга кровообращения – в
головной мозг, селезенку, почки, мезентериальные сосуды), особенно в случае
присоединения фибрилляции предсердий, симптомы правожелудочковой недостаточности
– набухшие шейные вены, отеки, асцит, кардиальный фиброз печени, кахексия.
Встречается осиплость голоса – следствие сдавления возвратного нерва увеличенным
левым предсердием.
Пальпация: диастолическое дрожание на верхушке (симптом «кошачьего мурлыканья»),
усиленный сердечный толчок (увеличение правого желудочка).
Аускультация: оптимальное положение – лежа на левом боку в фазу выдоха. I тон на
верхушке усилен, вплоть до хлопающего, тон открытия митрального клапана (в
результате – типичный ритм перепела), протодиастолический шум на верхушке. Акцент и
расщепление II тона над легочной артерией, здесь же шум Грэхэма-Стилла (шум
относительной недостаточности клапана легочной артерии).
ЭКГ: гипертрофия левого предсердия, правого желудочка, часто – фибрилляция
предсердий, реже – трепетание предсердий.
Рентгенография сохраняет и сегодня свое значение для диагностики стеноза, при
контрастировании пищевода: увеличение 2 и 3 дуги по левому контуру, сглаженная талия
(митральная конфигурация сердца), увеличение нижней дуги по правому контуру,
смещение правого атриовазального угла кверху. В 1-й косой проекции – отклонение
пищевода по дуге малого радиуса (<6 см).
Тем не менее ведущее значение имеет ЭхоКГ: створки клапана выглядят утолщенными и
приобретают форму « хоккейной клюшки», движения их однонаправленные. Левое
предсердие почти всегда расширено. Площадь клапанного отверстия можно определить
путем прямой визуализации, а также рассчитать на основании данных допплеровского
исследования трансмитрального потока и градиента или путем измерения задержки
опорожнения левого предсердия. Одновременно оценивается давление в легочной
артерии, функция левого и правого желудочков. В целом критериями МС тяжелой
степени являются:
7
-Величина среднего градиента более 10 мм рт.ст.
-Площадь клапанного отверстия менее 1,0 кубического см.
-Систолическое давление в легочной артерии выше 50 мм рт.ст.
Медикаментозная терапия митрального стеноза - изолированная медикаментозная
терапии оправдана у пациентов с легкой симптоматикой, однако, всегда следует
обсуждать возможность баллонной вальвулотомии или протезирование митрального
клапана.
Митральная недостаточность (митральная регургитация).
Этиология.
Наиболее частыми причинами клапанной митральной недостаточности является
миксоматозная дегенерация и пролапс митрального клапана, инфекционный эндокардит,
ревматизм и коллагеновые.
Естественное течение заболевания: При отсутствии хирургической коррекции —
ежегодная летальность в среднем 5%. Выживаемость в течение 5 лет — более 80%, в
течение 10 лет — более 60%.
Клиника.
Одышка, повышенная утомляемость, ортопноэ; такие симптомы, как кровохарканье,
осиплость голоса, тромбоэмболические осложнения — менее характерны, чем для
митрального стеноза. На поздних стадиях порока — отеки, набухание шейных вен,
гепатомегалия, асцит, анасарка, кахексия.
Перкуссия: Границы сердца увеличены влево, вверх, позднее — и вправо.
Пальпация: Верхушечный толчок усилен и смещен влево. Усилен сердечный толчок.
Аускультация: Оптимальное положение больного — лежа, на левом боку, в фазе выдоха.
1 тон на верхушке ослаблен, с ним сливается дующий систолический шум, занимающий
зачастую всю систолу (пансистолический), хорошо проводящийся, в левую подмышечную
область. Нередко выслушивается патологический III тон.
ЭКГ: При синусовом ритме — признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale),
однако длительному увеличению ЛП часто сопутствует фибрилляция (реже —
трепетание) предсердий. Признаки гипертрофии левого желудочка, а позднее — и правого
(сочетанная гипертрофия желудочков).
Рентгенография грудной клетки: Увеличение 2, 3 и 4 дуги по левому контуру, сглаженная
талия («митральная конфигурация сердца»), увеличение нижней дуги по правому контуру,
смещение правого атриовазального угла кверху. В 1-й косой проекции — отклонение
пищевода по дуге большого радиуса (>6 см).
ЭхоКГ, включающая и цветное доплеровское исследование - лучший неинвазивный метод
для диагностики митральной недостаточности и определения ее степени. Не существует
прямых ЭхоКГ-признаков митральной недостаточности при применении одно- и
двухмерной ЭхоКГ. Единственный достоверный признак органической митральной
недостаточности несмыкание (сепарация) створок митрального клапана во время систолы
желудочка выявляется крайне редко.
Более достоверным методом выявления митральной регургитации является допплеровское
исследование, в частности так называемое картирование допплеровского сигнала в
импульсно волновом режиме. Но наибольшей информативностью и наглядностью в
выявлении митральной регургитации отличается метод цветного доплеровского
сканирования.
Хирургическое лечение митральной недостаточности необходимо предпринимать до
того, как фракция выброса левого желудочка снизится до 60% и ниже, до того как
конечный систолический объем ЛЖ увеличится до 4 см и более. Показаниями для
операции являются также появление фибрилляции предсердий или развитие легочной
гипертензии. Когда невозможна пластика митрального клапана- проводят его
протезирование.
8
5.3 Самостоятельная работа по теме
Процесс обучения полностью проходит в клинической больнице у постели больного в
палатах отделения кардиологии.Во время курации больного студенты собирают
жалобы больного, анамнез его заболевания, проводят самостоятельно осмотр больного по
принятой схеме, работают с историями болезни, изучают результаты проведенных
исследований. Все данные заносятся в учебные истории болезни. После самостоятельной
курации больного в группах проводится разбор больного по запланированной на данный
день работы теме. Куратор демонстрирует практические навыки по осмотру,
физикальному обследованию с интерпретацией дополнительных методов исследования.
-работа в палатах с пациентами ( курация больных, ведение дневников) – 30 мин
-разбор больного – 45 мин.
-разбор результатов обследования больного - 15 минут
-расшифровка ЭКГ, анализ рентгенограмм по теме – 20 минут
-заслушивание рефератов -15
-решение ситуационных задач – 15 минут
- подведение итогов – 10 минут
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия
- решение ситуационных задач по теме.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1.Этиология митрального стеноза?
2.Этиология митральной недостаточности?
3.Этиология изолированного стеноза устья аорты?
4.Этиология аортальной недостаточности?
5.Границы относительной сердечной тупости при митральном стенозе?
6.Границы относительной сердечной тупости при аортальной недостаточности?
7.Границы относительной сердечной упости приаортальном стенозе?
8.Аускультативная картина при митральном стенозе?
9.Аускультативная картина при аортальном стенозе?
10.Аускультативная картина при аортальной недостаточности?
11.Аускультативная картина при митральной нгедостаточности?
Ситуационные задачи
Задача 1.
У больного, 65 лет, жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли за грудиной
при подъеме на 1-й этаж, проходящие в покое через 4-5 минут. Объективно: в легких
немного влажных не звонких мелкопузырчатых хрипов в задне - нижних отделах. ЧД - 20
в минуту. Сердце: приглушение тонов и грубый систолический шум во втором
межреберье справа. Со слов больного 5 лет назад при выслушивании сердца шум не
прослушивался. АД 130/90 мм рт. ст., пульс малый и мягкий. ЭКГ: гипертрофия левого
желудочка.
1) Объясните причину шума у больного.
2) Какое заболевание привело к развитию порока?
3) Что ожидается при пальпации основания сердца?
4) Какова причина влажных хрипов в легких больного?
5) Какое лечение показано больному?
Задача 2.
9
У мужчины 38 лет, головокружение, возникающее при нагрузке. Верхушечный толчок
усилен. По левому краю грудины систолический шум, усиливается при вставании и
проведении пробы Вальсальвы. На ЭКГ глубокие Q V5-V6.
1) Предположительный диагноз?
2) Какой препарат может усилить шум?
3) Возможны ли изменения клапанов при этом заболевании?
4) Ожидается ли проведение шума на сосуды шеи?
5) В чем смысл операции при данной патологии?
Задача 3
У больного с острым трансмуральным инфарктом миокарда (передне – перегородочным)
возникла резкая одышка, АД снизилось до 80/60 мм рт. ст, больной покрылся потом. В
нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. В 3-4-м
межреберье по левому краю грудины возник интенсивный систолический шум и ритм
галопа.
1) Что с больным?
2) Что ожидается при пальпации грудной клетки?
3) Опишите изменения гемодинамики.
4) Какова причина появления влажных хрипов в легких?
5) Ваша тактика ведения больного.
Задача 4
У больного 35 лет через десять лет после перенесенного сифилиса появились
сердцебиение, пульсация в голове, загрудинной локализации боли в грудной клетке,
полуобморочные состояния при физической нагрузке. Выявлена пульсация сосудов шеи,
покачивание головы в такт сердечным сокращениям. Верхушечный толчок в 6-м
межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Во втором
межреберье справа и в точке Боткина выслушивается убывающий диастолический шум.
Рентгенологически тень сердца расширена влево и вниз, талия выражена, аорта расширена
в восходящем отделе. АД 160/30 мм рт. ст.
1) Ваш диагноз.
2) Какова этиология порока?
3) Объясните механизм появления пульсации сосудов шеи, покачивания головы.
4) Какие исследования необходимо назначить?
5) Тактика ведения больного.
Задача 5.
В поликлинику на прием обратился пациент 48 лет с жалобами на одышку при быстрой
ходьбе, отеки ног, появляющиеся к вечеру, учащенное сердцебиение при малейших
физических усилиях. 2 года назад длительно лечился в стационаре по поводу
инфекционного эндокардита. При осмотре выявлено смещение левой границы сердца
вниз и влево. При аускультации выслушивается диастолический шум и усиление 2-го
тона слева от грудины. АД-140/40 мм рт. ст. пульс – высокий с резким падением. Печень
выступает из-под реберного края на 3 см, мягкая при пальпации, болезненная, ноги
отечные. Врач обратил внимание на наличие опухшей левой щеки, что больной объяснил
наличием заболевшего зуба.
1) Ваш диагноз?
2) Какова этиология порока?
3) Какое основное осложнение порока?
4) Какие исследования необходимо назначить больному.
5) Какие необходимо дать больному рекомендации перед походом к стоматологу?
10
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим
указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)
7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем,
предлагаемых кафедрой.
1. Дифференциальная диагностика шумов в сердце.
2. Лабораторные критерии активности ревматического процесса.
3. Современный взгляд на этиологию изолированного аортального стеноза.
4. Виды оперативного лечения аортального стеноза.
5. Показания для антикоагулянтной терапии больных после хирургического лечения
пороков.
6. ЭКГ-критерии гипертрофии левого и правого желудочков сердца.
7. Ренгендиагностика митральных и аортальных пороков сердца.
8. Что такое активная и пассивная легочная гипертония?
9. Профилактика инфекционного эндокардита у больных с митральным и аортальным
пороками сердца.
10. Виды клапанных протезов сердца.
8. Рекомендованная литература
-обязательная
1. 1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. 2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3. 3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические
болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы
студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело /
сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. 4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние
болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и
гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по
специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С.
Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет.
- Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М.
Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста .
Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика)
[Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А.
Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск :
КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и
проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А.
Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42 с. : 5.67
4.Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. Красноярск : КрасГМУ, 2013
11
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63
с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и,
2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю.
Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост.
С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс]
: клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О.
В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.].
- М. : б/и, 2013. - 69 с.
12. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике:
:
учеб. пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О.
Карпухина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ,
2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2.ЭБС Консультант студента;
3.Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
12